急性腎皮質(zhì)壞死個(gè)案護(hù)理本專題將詳細(xì)介紹急性腎皮質(zhì)壞死(ACN)的個(gè)案護(hù)理方案，基于2025年最新護(hù)理指南，為臨床護(hù)理人員提供系統(tǒng)化、規(guī)范化的護(hù)理流程和技術(shù)支持。急性腎皮質(zhì)壞死作為一種嚴(yán)重且預(yù)后較差的腎臟疾病，需要專業(yè)、精準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)，對(duì)提高患者生存率和生活質(zhì)量具有重要意義。作者：什么是急性腎皮質(zhì)壞死（ACN）急性腎皮質(zhì)壞死是一種嚴(yán)重的腎臟病理狀態(tài)，特征為腎皮質(zhì)區(qū)域大面積不可逆的缺血性壞死，而腎髓質(zhì)和皮髓交界區(qū)通常保留完整。與其他腎損傷形式不同，ACN導(dǎo)致的腎功能喪失通常是永久性的，給患者帶來(lái)終身的健康負(fù)擔(dān)。主要特點(diǎn)：腎皮質(zhì)區(qū)域的廣泛壞死急性發(fā)病，病情兇險(xiǎn)腎單位損傷不可逆常伴有嚴(yán)重的全身癥狀A(yù)CN的流行病學(xué)急性腎皮質(zhì)壞死在臨床上相對(duì)罕見，但其嚴(yán)重性不容忽視：占急性腎損傷(AKI)病例的1-2%發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率約為10萬(wàn)分之1-2發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率可能更高，尤其是醫(yī)療資源有限地區(qū)高危人群：產(chǎn)科患者（尤其是并發(fā)產(chǎn)后出血、子癇前期的孕產(chǎn)婦）重癥監(jiān)護(hù)病房患者嚴(yán)重?zé)齻D壓傷患者敗血癥和感染性休克患者ACN的主要病因產(chǎn)科意外胎盤早剝、羊水栓塞、產(chǎn)后大出血、妊娠高血壓疾病（子癇前期、HELLP綜合征）是導(dǎo)致ACN的主要產(chǎn)科因素感染性休克嚴(yán)重感染導(dǎo)致的休克狀態(tài)可引起腎臟灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致皮質(zhì)壞死，常見于革蘭氏陰性菌感染嚴(yán)重外傷與擠壓傷大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、擠壓綜合征可導(dǎo)致肌紅蛋白血癥和嚴(yán)重缺血，是ACN的重要病因毒性藥物與化學(xué)物質(zhì)某些藥物如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素過(guò)量使用，以及某些毒蛇咬傷可誘發(fā)ACNACN的發(fā)病機(jī)制急性腎皮質(zhì)壞死的核心發(fā)病機(jī)制涉及復(fù)雜的病理生理過(guò)程：嚴(yán)重且持續(xù)的腎臟低灌注導(dǎo)致皮質(zhì)區(qū)缺血腎小球入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈發(fā)生微血栓形成內(nèi)皮細(xì)胞損傷和微血管內(nèi)皮功能障礙激活的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)加重組織損傷凝血異常和微循環(huán)障礙形成惡性循環(huán)最終導(dǎo)致腎皮質(zhì)不可逆性壞死急性腎小管壞死vs.腎皮質(zhì)壞死急性腎小管壞死(ATN)主要累及腎小管上皮細(xì)胞腎小球通常保持完整損傷潛在可逆恢復(fù)期通常2-3周預(yù)后相對(duì)較好急性腎皮質(zhì)壞死(ACN)腎皮質(zhì)廣泛性壞死腎小球和腎小管均受累損傷通常不可逆常導(dǎo)致終末期腎病預(yù)后較差，可能需終身透析主要臨床表現(xiàn)典型"三少"表現(xiàn)少尿期：每日尿量<400ml無(wú)尿期：每日尿量<100ml尿毒癥癥狀：惡心、嘔吐、意識(shí)障礙其他常見表現(xiàn)水腫：眼瞼、下肢、腰骶部水腫高血壓：由于水鈉潴留和腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活心功能異常：心包炎、心律失常貧血：由于紅細(xì)胞生成素減少診斷流程臨床評(píng)估詳細(xì)病史采集，尤其關(guān)注高危因素如產(chǎn)科并發(fā)癥、休克史、藥物使用史體格檢查評(píng)估體液狀態(tài)、血壓和系統(tǒng)性表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能：血肌酐、尿素氮顯著升高尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥、低鈣血癥影像學(xué)檢查腎臟彩超：腎臟體積、回聲增強(qiáng)增強(qiáng)CT/MRI：典型"皮質(zhì)環(huán)"征象腎動(dòng)脈造影：皮質(zhì)不顯影病理診斷腎穿刺活檢：明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)病理特征：皮質(zhì)廣泛壞死，髓質(zhì)相對(duì)保留實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)1腎功能指標(biāo)血肌酐(Cr)：急劇升高，>24-48小時(shí)內(nèi)上升>50%尿素氮(BUN)：顯著升高，反映廢物清除功能障礙肌酐清除率：嚴(yán)重下降，通常<15ml/min尿酸：升高，可作為腎功能損傷的早期標(biāo)志物2尿液檢查尿量監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量變化尿比重：固定在1.010左右，失去濃縮功能尿蛋白定量：通常為中度蛋白尿(1-3g/24h)尿沉渣：可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和各種管型尿鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)：>2%提示腎實(shí)質(zhì)性損傷3新型生物標(biāo)志物中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)胱抑素C：較肌酐更敏感的腎功能標(biāo)志物尿KIM-1(腎損傷分子-1)：反映腎小管損傷尿IL-18：早期腎損傷標(biāo)志物影像學(xué)檢查腎臟超聲檢查急性期：腎臟體積增大，回聲增強(qiáng)慢性期：腎臟體積縮小，皮髓質(zhì)分界不清多普勒：腎血流灌注減少增強(qiáng)CT檢查特征性"皮質(zhì)環(huán)"征象非增強(qiáng)區(qū)域代表壞死的腎皮質(zhì)相對(duì)保留的腎髓質(zhì)呈現(xiàn)增強(qiáng)磁共振成像(MRI)T1加權(quán)像：皮質(zhì)信號(hào)低T2加權(quán)像：皮質(zhì)信號(hào)高增強(qiáng)掃描：顯示典型的"空殼征"預(yù)后評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)輕度ACN(局灶型)腎皮質(zhì)壞死面積<25%腎功能可部分恢復(fù)通常不需長(zhǎng)期透析中度ACN(斑片型)腎皮質(zhì)壞死面積25-50%腎功能恢復(fù)有限可能需要間斷性透析重度ACN(彌漫型)腎皮質(zhì)壞死面積>50%腎功能恢復(fù)微乎其微通常需要長(zhǎng)期透析或腎移植根據(jù)KDIGO指南，患者的預(yù)后還與年齡、基礎(chǔ)疾病、治療及時(shí)性、合并癥等因素密切相關(guān)。早期識(shí)別高危患者并給予積極治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。護(hù)理評(píng)估內(nèi)容1全面生命體征監(jiān)測(cè)包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，特別注意休克早期表現(xiàn)2神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估定期評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，使用Glasgow評(píng)分量表，警惕尿毒癥腦病表現(xiàn)3液體平衡評(píng)估精確記錄每小時(shí)尿量，每班次計(jì)算累積液體平衡，評(píng)估水腫程度和體重變化4皮膚粘膜評(píng)估觀察皮膚顏色、完整性、水腫程度，注意尿毒癥霜、瘙癢和出血點(diǎn)5消化系統(tǒng)評(píng)估監(jiān)測(cè)胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹和便血等表現(xiàn)6心肺功能評(píng)估心電監(jiān)護(hù)觀察心律失常，評(píng)估呼吸模式、肺部聽診，警惕心包炎和肺水腫生命體征與體液調(diào)控循環(huán)功能維持每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整容量狀態(tài)嚴(yán)格控制輸液速度，防止容量超負(fù)荷必要時(shí)使用血管活性藥物維持組織灌注體液管理要點(diǎn)精確計(jì)算每日液體入量目標(biāo)，基于尿量+不感知覺失水使用容量狀態(tài)評(píng)估工具：CVP、超聲、BIA等每日體重測(cè)量，監(jiān)控水腫變化調(diào)整輸液配方，避免高鉀、高磷液體電解質(zhì)及酸堿平衡管理1高鉀血癥處理每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平限制飲食鉀攝入(<2g/日)緊急處理方案：鈣劑、胰島素+葡萄糖、碳酸氫鈉陽(yáng)離子交換樹脂使用血鉀>6.5mmol/L或伴心電圖改變時(shí)考慮緊急透析2酸堿平衡糾正定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龃x性酸中毒：pH<7.2時(shí)考慮碳酸氫鈉糾正計(jì)算碳酸氫鈉用量：體重×堿缺乏×0.3緩慢糾正，避免過(guò)快導(dǎo)致低鈣血癥和鈉負(fù)荷過(guò)重3其他電解質(zhì)管理低鈣血癥：監(jiān)測(cè)癥狀，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑高磷血癥：限制飲食磷攝入，使用磷結(jié)合劑低鈉或高鈉血癥：精確計(jì)算糾正速度，避免中樞性脫髓鞘鎂水平監(jiān)測(cè)：影響神經(jīng)肌肉功能感染控制常見感染并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)：肺炎、肺膿腫泌尿系統(tǒng)：尿路感染、腎盂腎炎血管通路：導(dǎo)管相關(guān)血流感染傷口感染：手術(shù)切口、穿刺點(diǎn)胃腸道：腹瀉、腹膜炎感染預(yù)防措施嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程定期更換各類管路和敷料加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防吸入性肺炎導(dǎo)尿管護(hù)理，預(yù)防逆行性感染透析患者血管通路的特殊防護(hù)營(yíng)養(yǎng)支持及腸胃道護(hù)理腎臟專科飲食蛋白質(zhì)：0.8-1.0g/kg/d，高生物價(jià)值能量：30-35kcal/kg/d限制鉀、磷、鈉攝入合理安排水分?jǐn)z入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維護(hù)腸道屏障功能使用腎臟專用配方小劑量、緩慢開始，逐漸遞增定期監(jiān)測(cè)胃殘留量腸外營(yíng)養(yǎng)管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受時(shí)考慮調(diào)整氨基酸、電解質(zhì)配比避免過(guò)度補(bǔ)充蛋白質(zhì)監(jiān)測(cè)血糖和電解質(zhì)變化血液凈化支持透析指征（任一即可考慮啟動(dòng)）頑固性高鉀血癥(>6.5mmol/L)嚴(yán)重酸中毒(pH<7.1)容量超負(fù)荷導(dǎo)致的肺水腫尿毒癥腦病或心包炎尿素氮>30mmol/L或肌酐>500μmol/L尿毒癥癥狀明顯血液凈化模式選擇CRRT：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者首選間斷性血液透析：適用于穩(wěn)定患者腹膜透析：條件有限時(shí)的替代選擇皮膚及壓瘡預(yù)防1皮膚評(píng)估使用Braden量表評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)每班次檢查全身皮膚狀況特別關(guān)注骨突處、透析管路處皮膚注意尿毒癥瘙癢及皮膚干燥2壓瘡預(yù)防措施每1-2小時(shí)規(guī)律翻身，使用翻身記錄表適當(dāng)使用氣墊床、褥瘡墊等輔助設(shè)備骨突部位使用預(yù)防性敷料避免剪切力和摩擦力保持床單位平整干燥3皮膚護(hù)理使用溫和清潔劑，保持皮膚清潔避免熱水洗浴，防止進(jìn)一步刺激使用保濕霜緩解皮膚干燥透析患者的特殊皮膚護(hù)理教育患者避免抓撓心理護(hù)理與家屬溝通患者心理支持評(píng)估患者心理狀態(tài)：焦慮、抑郁、恐懼等提供疾病相關(guān)信息，解答疑慮使用傾聽、共情等溝通技巧適當(dāng)分散注意力，減輕痛苦感建立信任關(guān)系，增強(qiáng)治療信心必要時(shí)請(qǐng)精神心理科會(huì)診家屬溝通與支持定期與家屬溝通病情進(jìn)展解釋治療方案和預(yù)期結(jié)果培訓(xùn)家屬參與基礎(chǔ)護(hù)理關(guān)注家屬的心理負(fù)擔(dān)提供社會(huì)支持資源信息并發(fā)癥識(shí)別與處理肺水腫癥狀：呼吸困難、咳嗽、濕啰音處理：半臥位、氧療、利尿或透析預(yù)防：嚴(yán)格液體管理、每日稱重高鉀心臟毒性表現(xiàn)：心律失常、ECG改變處理：鈣劑、胰島素+葡萄糖、透析監(jiān)測(cè)：連續(xù)心電監(jiān)護(hù)尿毒癥腦病癥狀：意識(shí)障礙、抽搐、譫妄處理：緊急血液凈化、腦保護(hù)護(hù)理：防止墜床、頭部保護(hù)出血傾向原因：血小板功能障礙處理：壓迫止血、凝血酶、輸血預(yù)防：避免外傷、減少侵入性操作護(hù)理記錄與數(shù)據(jù)管理精確出入量記錄使用專用表格記錄每小時(shí)液體入量所有輸液、口服液體精確計(jì)量尿量、引流液、嘔吐物等出量記錄計(jì)算每班次、每24小時(shí)液體平衡記錄不同類型液體（晶體、膠體、血制品）生命體征與癥狀監(jiān)測(cè)設(shè)定監(jiān)測(cè)頻率：危重期每小時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓趨勢(shì)圖定量評(píng)分工具：GCS、疼痛評(píng)分電子化記錄系統(tǒng)的使用要點(diǎn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作腎內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)確定診斷、制定治療方案，決定血液凈化時(shí)機(jī)和方式，評(píng)估疾病進(jìn)展和預(yù)后?？谱o(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，實(shí)施?？谱o(hù)理措施，監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告異常，做好健康教育營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，制定個(gè)體化腎臟飲食方案，調(diào)整蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和液體攝入康復(fù)治療師指導(dǎo)床上活動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮，制定合理的康復(fù)計(jì)劃，提高患者生活自理能力心理咨詢師評(píng)估心理狀態(tài)，提供專業(yè)心理支持，幫助患者應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的心理壓力社會(huì)工作者協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，解決經(jīng)濟(jì)困難，提供社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，幫助患者重返社會(huì)用藥安全與腎毒性藥物管理常見腎毒性藥物抗生素類：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B非甾體抗炎藥：布洛芬、雙氯芬酸等造影劑：碘海醇、碘帕醇等免疫抑制劑：環(huán)孢素、他克莫司化療藥物：順鉑、卡鉑等用藥安全策略建立腎毒性藥物清單，標(biāo)記高風(fēng)險(xiǎn)藥物根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物劑量監(jiān)測(cè)藥物血濃度（如萬(wàn)古霉素）避免腎毒性藥物聯(lián)合使用造影劑檢查前后水化預(yù)防方案定期評(píng)估用藥必要性，及時(shí)停用不必要藥物個(gè)案護(hù)理流程舉例1入院評(píng)估階段（0-24小時(shí)）完成全面護(hù)理評(píng)估建立靜脈通路，留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)生命體征，開始出入量記錄協(xié)助完成血液、尿液等標(biāo)本采集患者及家屬心理支持2急性期護(hù)理（1-7天）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，預(yù)防并發(fā)癥準(zhǔn)備并協(xié)助血液凈化治療液體精確管理，嚴(yán)控入量實(shí)施高鉀血癥、酸中毒等對(duì)癥護(hù)理預(yù)防感染，保持呼吸道通暢3穩(wěn)定期護(hù)理（1-4周）調(diào)整透析方案，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持，開始腎臟飲食教育逐步增加活動(dòng)量，預(yù)防廢用綜合征血管通路護(hù)理（如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺）心理支持，應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期治療4康復(fù)期與出院準(zhǔn)備（4周以后）評(píng)估腎功能恢復(fù)情況透析方案調(diào)整與長(zhǎng)期規(guī)劃出院健康教育與自我管理培訓(xùn)隨訪計(jì)劃制定社會(huì)支持與資源鏈接案例分析（一）：產(chǎn)科ACN病例概述劉女士，32歲，G1P0，妊娠35周因胎盤早剝急診入院?；颊叱霈F(xiàn)大量陰道出血，胎兒宮內(nèi)窘迫，緊急剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)少尿、血肌酐升高，CT示雙腎皮質(zhì)彌漫性壞死。護(hù)理重點(diǎn)出血與休克處理：快速補(bǔ)液、血制品輸注，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：子宮收縮、產(chǎn)后出血、感染腎功能監(jiān)測(cè)：每小時(shí)尿量記錄，電解質(zhì)、酸堿平衡及時(shí)啟動(dòng)CRRT治療：減輕高容量負(fù)荷，糾正代謝紊亂母嬰分離的心理支持：關(guān)注產(chǎn)婦因新生兒重癥和自身疾病的雙重心理壓力案例分析（二）：擠壓傷致ACN病例概述張先生，45歲，地震中被倒塌建筑物壓埋8小時(shí)后獲救。入院時(shí)雙下肢腫脹，肌酸激酶顯著升高，第2天出現(xiàn)少尿，后發(fā)展為無(wú)尿，影像學(xué)檢查確診為急性腎皮質(zhì)壞死。護(hù)理重點(diǎn)早期液體復(fù)蘇：按體重給予大量液體(10-15ml/kg/h)，堿化尿液肌紅蛋白血癥管理：監(jiān)測(cè)尿色變化，堿化尿液維持pH>6.5肢體評(píng)估與護(hù)理：監(jiān)測(cè)循環(huán)、感覺、活動(dòng)度，記錄腔室壓力疼痛管理：選擇腎臟安全的鎮(zhèn)痛方案?jìng)谂c感染護(hù)理：清創(chuàng)、引流管護(hù)理，預(yù)防創(chuàng)面感染早期康復(fù)：防止關(guān)節(jié)攣縮，被動(dòng)活動(dòng)最新國(guó)內(nèi)外護(hù)理指南解讀1KDIGO急性腎損傷護(hù)理指南（2023更新）強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別高危人群，使用電子預(yù)警系統(tǒng)推薦使用KDIGO分期評(píng)估腎損傷嚴(yán)重程度提出以容量狀態(tài)為導(dǎo)向的液體管理策略明確血液凈化的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與劑量建議應(yīng)用生物標(biāo)志物提高診斷早期性2中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)指南提出國(guó)內(nèi)急性腎損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)中國(guó)人群特點(diǎn)的液體管理建議中西醫(yī)結(jié)合治療的護(hù)理特點(diǎn)考慮國(guó)內(nèi)醫(yī)療條件差異的分級(jí)診療流程強(qiáng)調(diào)護(hù)士在腎損傷早期預(yù)警中的關(guān)鍵作用3國(guó)際重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)護(hù)理共識(shí)推薦以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的多學(xué)科協(xié)作模式標(biāo)準(zhǔn)化危重癥護(hù)理路徑與流程基于循證的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染措施強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)與康復(fù)的重要性提出家庭參與ICU護(hù)理的新理念護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)95%腎功能監(jiān)測(cè)依從率確保按照規(guī)定頻率完成肌酐、尿素氮等檢測(cè)的比例，目標(biāo)