苯酚中毒查房本次查房聚焦急性和慢性苯酚中毒的臨床診治與護(hù)理方案。我們將系統(tǒng)探討苯酚中毒的機(jī)制、癥狀、診斷與治療。苯酚簡(jiǎn)介化學(xué)特性分子式C6H5OH，常溫下為無色結(jié)晶。具有獨(dú)特的甜味和特殊氣味。工業(yè)應(yīng)用重要的工業(yè)原料，用于生產(chǎn)塑料、藥品和染料。也用作消毒劑。接觸風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)暴露常見于化工、消毒等行業(yè)。對(duì)皮膚黏膜有強(qiáng)烈腐蝕性。流行病學(xué)現(xiàn)狀300+年報(bào)告病例我國(guó)每年報(bào)告職業(yè)性酚中毒數(shù)百例，實(shí)際可能更多75%勞工占比患者多為化工廠工人、實(shí)驗(yàn)室操作員60%皮膚接觸皮膚接觸是最常見的暴露途徑中毒原因意外事故泄漏或防護(hù)不嚴(yán)職業(yè)暴露生產(chǎn)、使用、運(yùn)輸過程醫(yī)療誤用消毒使用過量或誤服主要致毒機(jī)制腐蝕作用強(qiáng)烈腐蝕性，破壞組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞損傷損傷細(xì)胞膜，抑制蛋白質(zhì)合成神經(jīng)毒性影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能腎毒性代謝產(chǎn)物損傷腎小管進(jìn)入機(jī)體途徑皮膚黏膜呼吸道消化道其他臨床分型急性中毒短期內(nèi)大量暴露所致。癥狀突發(fā)、進(jìn)展快。常見于事故泄漏。暴露后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀尿色變深是典型特征可迅速危及生命慢性中毒長(zhǎng)期反復(fù)低劑量接觸引起。癥狀隱匿、進(jìn)展緩慢。多見于職業(yè)暴露。癥狀不典型，易被忽視累及多個(gè)系統(tǒng)常有神經(jīng)和肝腎損害急性中毒突出癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、頭暈、乏力為早期表現(xiàn)。嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁、昏迷、抽搐。心血管癥狀早期血壓升高，后期可能低血壓、休克。心律失常并不少見。泌尿系統(tǒng)癥狀尿液變暗黑色，有特殊酚味。蛋白尿、血尿是常見表現(xiàn)。中毒分級(jí)——輕度1早期癥狀頭暈、乏力、惡心?；颊呷阅苷；顒?dòng)，精神狀態(tài)良好。2體征變化一過性血壓升高。接觸部位皮膚可能輕微發(fā)白或發(fā)紅。3檢查異常輕度腎損害，表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿。肝功能多正常。中毒分級(jí)——中度加重的神經(jīng)癥狀明顯頭暈、頭痛、乏力2顯著腎損害腎損害加重，尿異常明顯缺氧表現(xiàn)可有發(fā)紺、心動(dòng)過速中毒分級(jí)——重度嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害昏迷、抽搐是重度中毒的特征性表現(xiàn)。意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。循環(huán)系統(tǒng)衰竭低血壓、休克可迅速出現(xiàn)。心律失常、心肌損害并不少見。多器官功能障礙急性腎衰竭、溶血性貧血。肝功能損害，呼吸功能不全。典型體征苯酚中毒有三大典型體征：接觸部位皮膚蒼白腐蝕性改變，全身皮膚發(fā)紺或青灰色，以及呼氣和尿液帶有特殊酚味。腎臟損害病理機(jī)制苯酚及其代謝產(chǎn)物對(duì)腎小管有直接毒性作用?？梢鸺毙阅I小管壞死。約三分之一的中度以上患者會(huì)出現(xiàn)不同程度腎損害。腎功能恢復(fù)緩慢。臨床表現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿少尿或無尿肌酐、尿素氮升高電解質(zhì)紊亂神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)輕度癥狀頭暈、嗜睡、注意力不集中中度癥狀意識(shí)模糊、定向力障礙重度癥狀昏迷、反復(fù)抽搐特殊表現(xiàn)個(gè)別病例出現(xiàn)幻覺、精神癥狀血液改變?nèi)苎载氀椒涌芍苯訐p傷紅細(xì)胞膜，導(dǎo)致溶血。臨床表現(xiàn)為貧血、黃疸。凝血功能異常嚴(yán)重中毒可引起彌散性血管內(nèi)凝血。出現(xiàn)出血傾向，進(jìn)一步加重腎損害。繼發(fā)性損害溶血產(chǎn)物會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)。形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致多器官功能衰竭。胃腸道與肝損害早期胃腸道癥狀惡心、嘔吐是常見癥狀?？诜卸菊哌€可出現(xiàn)腹痛、腹瀉。中期肝功能改變轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。肝臟代謝能力下降，加重毒性作用。晚期肝損害表現(xiàn)嚴(yán)重病例可出現(xiàn)肝細(xì)胞損害、黃疸。少數(shù)發(fā)展為肝功能衰竭。輔助檢查——尿酚測(cè)定檢測(cè)方法正常值范圍中毒時(shí)水平氣相色譜法＜25mg/L輕度：25-50mg/L比色法＜0.05mmol/L中度：50-100mg/L質(zhì)譜法＜20μg/L重度：＞100mg/L血液及腎功能檢查腎功能肌酐、尿素氮升高是腎損害的重要指標(biāo)。電解質(zhì)紊亂，常見高鉀、低鈉。尿常規(guī)可見蛋白尿、血尿、管型尿。血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白降低提示貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、游離血紅蛋白升高提示溶血。血漿游離血紅蛋白＞40mg/L提示溶血?，F(xiàn)場(chǎng)與職業(yè)史調(diào)查暴露情況調(diào)查明確接觸史、暴露時(shí)間、環(huán)境監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。評(píng)估暴露劑量和持續(xù)時(shí)間。同批工友檢查復(fù)核同批工友情況，排查潛在病例。預(yù)防群體性中毒事件擴(kuò)大。工作條件評(píng)估檢查防護(hù)設(shè)備、通風(fēng)系統(tǒng)、安全操作規(guī)程。分析事故原因，防止再發(fā)。鑒別診斷急性中毒診斷要點(diǎn)暴露史有明確的苯酚接觸史是診斷的關(guān)鍵。職業(yè)暴露或意外接觸均需詳細(xì)記錄。臨床三聯(lián)征酚味、尿色深、急性腎損傷。這三項(xiàng)典型表現(xiàn)高度提示苯酚中毒。實(shí)驗(yàn)室證據(jù)尿酚測(cè)定增高，腎功能異常，血液學(xué)改變。實(shí)驗(yàn)室檢查提供客觀依據(jù)。慢性中毒表現(xiàn)皮膚改變皮膚色素沉著，多見于暴露部位?？沙霈F(xiàn)慢性皮炎，皮膚干燥脫屑。神經(jīng)癥狀頭痛、失眠、健忘是常見表現(xiàn)。慢性中毒可導(dǎo)致持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)損害。器官損害肝腎慢性損害逐漸顯現(xiàn)。肝酶輕度升高，腎小管功能異?？沙掷m(xù)存在。急救與現(xiàn)場(chǎng)處理脫離現(xiàn)場(chǎng)立即脫離暴露源，轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處。防止持續(xù)吸入有毒氣體。去除污染脫去污染衣物，用肥皂水徹底清洗皮膚。避免污染物繼續(xù)吸收。眼部處理如眼污染，用流動(dòng)水沖洗至少15分鐘。翻開上下眼瞼確保徹底沖洗。醫(yī)院治療原則基礎(chǔ)處理臥床休息、密切監(jiān)測(cè)生命體征。持續(xù)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)和器官功能。對(duì)癥支持治療補(bǔ)液、護(hù)腎、止抽、糾正電解質(zhì)紊亂。保持水電解質(zhì)平衡尤為重要。3血液凈化治療重癥患者行血液透析、血液灌流。可有效清除血液中的毒物。特殊治療措施溶血處理溶血顯著時(shí)需輸血支持。維持血紅蛋白＞70g/L。輸注洗滌紅細(xì)胞堿化尿液防止管型形成促進(jìn)血紅蛋白排泄肝臟保護(hù)肝損害時(shí)予保肝藥物治療。維持肝臟解毒功能。還原型谷胱甘肽甘草酸制劑能量和維生素支持用藥注意避免使用腎上腺素類藥物。警惕心律失常發(fā)生。腎上腺素可加重心律失常酚類可影響心肌敏感性慎用腎毒性藥物恢復(fù)與預(yù)后1輕度中毒2-3天可基本恢復(fù)。癥狀完全消失，腎功能恢復(fù)正常。預(yù)后良好。2中度中毒1-2周可恢復(fù)?？赡芰粲休p微腎功能異常。需定期隨訪。3重度中毒恢復(fù)期長(zhǎng)，預(yù)后差。急性腎衰竭死亡率高，可達(dá)30%以上。4長(zhǎng)期影響長(zhǎng)期暴露可遺留慢性腎、肝損害。需終身隨訪管理。治療典型病例分享病例簡(jiǎn)介45歲男性化工廠工人，苯酚溶液意外潑濺，約30%體表面積接觸。接觸后6小時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿色加深。24小時(shí)后出現(xiàn)少尿、肌酐升高。診斷為急性苯酚中毒并發(fā)急性腎衰竭。治療過程立即行血液灌流聯(lián)合血液透析治療。共行3次血液灌流。同時(shí)給予保肝、利尿、抗感