跟骨骨折查房歡迎參加今天的跟骨骨折查房討論。我們將探討最新診療進(jìn)展和臨床經(jīng)驗。團(tuán)隊成員包括骨科專家、放射科醫(yī)師和康復(fù)治療師，共同制定最佳治療方案。作者：跟骨簡介解剖學(xué)位置跟骨是足部最大的骨骼。它承擔(dān)著人體行走時的重要支撐功能。它通過距下關(guān)節(jié)與距骨相連。同時向前與跖骨形成穩(wěn)定連接。跟骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含多個關(guān)節(jié)面。其特殊結(jié)構(gòu)決定了骨折后的治療難度。跟骨骨折定義概念解釋跟骨骨折是指跟骨完整性受到破壞。這種損傷可能導(dǎo)致足部功能嚴(yán)重受損。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折骨折線穿過距下關(guān)節(jié)面。預(yù)后較差，常需手術(shù)治療。關(guān)節(jié)外骨折骨折線不涉及關(guān)節(jié)面。預(yù)后相對較好，有時可保守治療。流行病學(xué)數(shù)據(jù)1-2%全身骨折占比跟骨骨折占全身骨折比例相對較低60%男性比例多見于中青年男性工作人群75%跗骨骨折占比在所有跗骨骨折中最為常見常見誘因高處墜落占30-60%的病例，常見于建筑工人交通事故車禍中足部直接撞擊或被擠壓所致直接暴力重物砸傷、足部遭受直接打擊應(yīng)力性骨折長跑運動員過度訓(xùn)練可能導(dǎo)致病理生理基礎(chǔ)外力作用縱向暴力通過脛骨傳導(dǎo)至距骨1骨質(zhì)壓縮距骨擠壓跟骨上關(guān)節(jié)面骨折形成跟骨塌陷或產(chǎn)生粉碎性骨折關(guān)節(jié)損傷距下關(guān)節(jié)面常受累，影響預(yù)后主要臨床表現(xiàn)足后跟疼痛傷后即刻出現(xiàn)，負(fù)重時加重，可伴放射痛足跟部腫脹常伴瘀斑，嚴(yán)重者可見水皰形成行走障礙患者無法負(fù)重，需拄拐或臥床休息足部畸形足跟變寬，跟腱附著處可見突起體格檢查要點體格檢查應(yīng)全面評估患肢。關(guān)注局部壓痛點、軟組織狀態(tài)及遠(yuǎn)端血運神經(jīng)功能。檢查時動作應(yīng)輕柔，避免加重?fù)p傷。同時評估鄰近關(guān)節(jié)活動度。常見并發(fā)傷腰椎骨折高處墜落常合并腰椎壓縮性骨折腓骨骨折外力作用可同時導(dǎo)致腓骨遠(yuǎn)端骨折其他足部骨折跖骨、距骨等可同時受傷X線檢查側(cè)位片評估B?hler角、Gissane角變化，判斷塌陷程度軸位片觀察跟骨寬度增加、外側(cè)壁移位情況踝關(guān)節(jié)正位片排除合并距骨及踝關(guān)節(jié)損傷B?hler角與Gissane角B?hler角正常值為25°–40°。由跟骨后上結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)最低點和前結(jié)節(jié)連線形成。角度減小或為負(fù)值提示跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重。是評估預(yù)后的重要指標(biāo)。Gissane角正常值為120°–145°。由跟骨前關(guān)節(jié)面和后關(guān)節(jié)面交界處形成。角度變化反映關(guān)節(jié)面移位程度。對手術(shù)復(fù)位提供重要參考。軸位片作用跟骨寬度增加外側(cè)壁移位距下關(guān)節(jié)面評估跟骨外翻畸形骨折線走向CT掃描價值三維重建直觀顯示骨折立體結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)面評估精確測量關(guān)節(jié)面塌陷程度分型依據(jù)Sanders分型基于CT橫斷面手術(shù)規(guī)劃為術(shù)前計劃提供精確數(shù)據(jù)CT檢查具體評價軸位評估外側(cè)壁移位、骨折線走向、骨塊數(shù)量矢狀位評估載距突完整性、后關(guān)節(jié)面塌陷程度冠狀位評估距下關(guān)節(jié)塌陷深度、內(nèi)側(cè)壁受累情況三維重建整體觀察骨折形態(tài)，輔助手術(shù)規(guī)劃DSA三維圖像1成像原理數(shù)字減影血管造影技術(shù)與CT結(jié)合2優(yōu)勢特點輻射劑量低，成像時間短，三維分辨率高3臨床應(yīng)用清晰顯示骨折線、關(guān)節(jié)面塌陷和骨塊移位4未來發(fā)展結(jié)合人工智能技術(shù)提高診斷精度MRI與骨掃描MRI應(yīng)用場景評估軟組織損傷、骨挫傷和早期應(yīng)力性骨折。骨掃描價值用于鑒別陳舊性骨折與新發(fā)骨折。對疼痛原因不明患者有幫助。非常規(guī)檢查一般不作為跟骨骨折的常規(guī)診斷方法。僅在特殊情況下考慮。臨床選擇CT仍是首選檢查。其他影像學(xué)作為補充手段。跟骨骨折分型Sanders分型基于CT橫斷面距下關(guān)節(jié)骨折線數(shù)量和位置Essex-Lopresti分型基于X線側(cè)位片，分為舌狀型和關(guān)節(jié)陷落型Zwipp分型考慮骨折線數(shù)量和受累關(guān)節(jié)面數(shù)量Crosby-Fitzgibbons分型根據(jù)關(guān)節(jié)面移位程度分為三型Sanders分型簡介I型：無移位骨折關(guān)節(jié)面無明顯移位，預(yù)后良好，多采用保守治療。II型：單線骨折關(guān)節(jié)面有一條骨折線，根據(jù)位置分為A、B、C三亞型。III型：雙線骨折關(guān)節(jié)面有兩條骨折線，形成三個主要骨塊，預(yù)后一般。IV型：粉碎性骨折三條以上骨折線，嚴(yán)重粉碎，預(yù)后較差，手術(shù)挑戰(zhàn)大。Essex-Lopresti分型簡介舌狀骨折主骨折線沿跟骨長軸向前上方延伸。形成一個大的三角形骨塊，包含部分跟骨上關(guān)節(jié)面。骨折復(fù)位相對容易，手術(shù)預(yù)后較好。關(guān)節(jié)陷落型主骨折線垂直于跟骨長軸。關(guān)節(jié)面向下塌陷，形成多個骨塊。復(fù)位難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。保守治療適應(yīng)證無移位骨折骨折線清晰可見，但骨塊無明顯移位，關(guān)節(jié)面完整。高齡患者伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險高的老年患者。軟組織損傷嚴(yán)重出現(xiàn)嚴(yán)重水皰、挫傷，不適合立即手術(shù)的患者。保守治療措施急性期處理冰敷、抬高患肢、消腫藥物、適當(dāng)鎮(zhèn)痛石膏固定短腿石膏或石膏托，非負(fù)重狀態(tài)6-8周功能鍛煉腫脹消退后早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練漸進(jìn)負(fù)重骨折愈合征象后，逐漸增加負(fù)重量手術(shù)治療適應(yīng)證關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面移位>2mmB?hler角明顯減小跟骨寬度增加明顯特定患者群體年輕活躍患者對功能恢復(fù)要求高雙側(cè)跟骨骨折合并其他損傷跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折距跟關(guān)節(jié)脫位開放性骨折常用手術(shù)方式手術(shù)方式選擇應(yīng)個體化。綜合考慮骨折類型、軟組織狀況、患者年齡及功能需求。微創(chuàng)與關(guān)節(jié)鏡技術(shù)小切口技術(shù)減少切口并發(fā)癥，加速創(chuàng)面愈合關(guān)節(jié)鏡輔助直視下精確復(fù)位關(guān)節(jié)面經(jīng)皮螺釘固定通過小切口完成堅強(qiáng)固定骨移植填充骨缺損，支撐關(guān)節(jié)面手術(shù)并發(fā)癥跟骨骨折康復(fù)要點傷口管理定期換藥，預(yù)防感染，促進(jìn)傷口愈合關(guān)節(jié)活動早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和足趾主動活動漸進(jìn)負(fù)重遵醫(yī)囑逐步增加負(fù)重量，避免過早全負(fù)重肌力訓(xùn)練強(qiáng)化小腿和足內(nèi)在肌肉力量預(yù)后與遠(yuǎn)期并發(fā)癥距下關(guān)節(jié)炎最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可導(dǎo)致慢性疼痛和功能受限。足部畸形跟骨變寬、外翻或內(nèi)翻畸形，影響鞋履及行走。跛行由于疼痛或關(guān)節(jié)活動受限導(dǎo)致步態(tài)異常。最新學(xué)術(shù)進(jìn)展3D打印技術(shù)術(shù)前制作精確骨折模型，指導(dǎo)手術(shù)計劃計算機(jī)導(dǎo)航提高螺釘置入精確度，減少神經(jīng)血管損傷機(jī)器人輔助手術(shù)提高復(fù)位精度，減少手術(shù)創(chuàng)傷新型內(nèi)固定材料解剖型鋼板設(shè)計，適應(yīng)跟骨復(fù)雜形態(tài)典型病例回顧1入院評估SandersIII型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，B?h