深圳特殊病管理辦法一、總則（一）目的為加強深圳特殊病的管理，規(guī)范特殊病的診療、醫(yī)保報銷等相關(guān)工作，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家及深圳市相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于深圳市行政區(qū)域內(nèi)特殊病的認定、治療、醫(yī)保管理以及相關(guān)服務(wù)機構(gòu)的管理等活動。（三）基本原則1.保障基本：確保特殊病患者能夠獲得基本的醫(yī)療服務(wù)和保障，滿足其疾病治療需求。2.規(guī)范管理：嚴格按照規(guī)定的程序和標準進行特殊病的認定、診療、費用結(jié)算等管理工作。3.動態(tài)調(diào)整：根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?，適時對特殊病管理辦法進行動態(tài)調(diào)整。二、特殊病認定（一）認定標準1.依據(jù)國家和深圳市確定的特殊病病種范圍，結(jié)合本市實際情況，制定具體的認定標準。例如，對于某些重大慢性病，需滿足特定的癥狀表現(xiàn)、檢查指標等條件。2.明確不同特殊病病種的認定所需材料，如病歷、診斷證明、檢查報告等。（二）認定程序1.患者向本市具備特殊病認定資格的醫(yī)療機構(gòu)提出認定申請，并提交相關(guān)材料。2.醫(yī)療機構(gòu)組織專家對申請材料進行審核，并根據(jù)需要進行必要的復查。3.審核通過的，由醫(yī)療機構(gòu)出具特殊病認定結(jié)論，并報醫(yī)保部門備案。（三）認定期限自受理申請之日起，一般在[X]個工作日內(nèi)完成認定工作。對于情況復雜的，可適當延長，但最長不超過[X]個工作日，并告知申請人延長理由。三、特殊病診療（一）診療機構(gòu)管理1.確定本市具備特殊病診療資格的醫(yī)療機構(gòu)名單，并向社會公布。2.要求診療機構(gòu)建立健全特殊病診療管理制度，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.定期對診療機構(gòu)的特殊病診療工作進行監(jiān)督檢查，確保其嚴格按照診療規(guī)范和醫(yī)保政策開展服務(wù)。（二）診療規(guī)范1.制定特殊病診療指南，明確各病種的診斷標準、治療原則、用藥規(guī)范等。2.要求診療機構(gòu)嚴格執(zhí)行診療指南，合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過度醫(yī)療。3.鼓勵診療機構(gòu)開展特殊病的新技術(shù)、新療法研究和應用，但需按規(guī)定進行備案和評估。（三）雙向轉(zhuǎn)診1.建立特殊病雙向轉(zhuǎn)診機制，明確上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)的條件、程序等。2.對于超出基層醫(yī)療機構(gòu)診療能力的特殊病患者，及時轉(zhuǎn)診至上級診療機構(gòu)；病情穩(wěn)定后，符合下轉(zhuǎn)條件的轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)進行康復治療和管理。3.加強轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)之間的信息溝通和協(xié)作，確?；颊咧委煹倪B續(xù)性。四、醫(yī)保管理（一）醫(yī)保待遇1.明確特殊病患者的醫(yī)保報銷范圍、報銷比例、起付線、封頂線等待遇標準。2.對于部分特殊病的門診治療費用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高患者門診保障水平。3.建立特殊病醫(yī)保待遇動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)醫(yī)保基金收支情況和醫(yī)療費用變化等因素，適時調(diào)整待遇標準。（二）費用結(jié)算1.特殊病患者在定點診療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的費用，由診療機構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算。2.診療機構(gòu)應及時上傳患者就醫(yī)信息和費用明細，醫(yī)保部門進行審核結(jié)算。3.對于異地就醫(yī)的特殊病患者，按照本市異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）醫(yī)保監(jiān)管1.加強對特殊病診療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。2.建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對特殊病患者就醫(yī)數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。3.對違規(guī)診療機構(gòu)和個人，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和相關(guān)法律法規(guī)進行嚴肅處理。五、患者管理與服務(wù)（一）健康管理1.為特殊病患者建立健康檔案，記錄患者基本信息、病情變化、診療情況等。2.定期對患者進行隨訪，了解患者健康狀況，提供健康指導和康復建議。3.組織開展特殊病患者健康講座和培訓，提高患者自我管理能力。（二）醫(yī)療救助1.對符合條件的特殊病患者，給予醫(yī)療救助，減輕患者醫(yī)療費用負擔。2.明確醫(yī)療救助的申請條件、救助標準和申請程序。3.加強醫(yī)療救助與醫(yī)保、慈善救助等的銜接，形成救助合力。（三）便民服務(wù)1.優(yōu)化特殊病認定、就醫(yī)結(jié)算等流程，推行網(wǎng)上辦理、一站式服務(wù)等便民措施。2.設(shè)立特殊病咨詢服務(wù)熱線，及時解答患者疑問。3.在定點診療機構(gòu)設(shè)置特殊病服務(wù)窗口，為患者提供便捷服務(wù)。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立全市統(tǒng)一的特殊病信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)特殊病患者信息、診療信息、醫(yī)保信息等的互聯(lián)互通。2.完善信息系統(tǒng)功能，包括認定申請受理、審核、備案，診療機構(gòu)信息管理，醫(yī)保費用結(jié)算，患者健康管理等模塊。3.加強信息系統(tǒng)安全管理，保障患者信息安全。（二）信息共享與應用1.實現(xiàn)醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康部門、診療機構(gòu)等之間的信息共享，提高管理效率。2.利用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，開展特殊病統(tǒng)計分析、監(jiān)測預警等工作，為政策制定提供數(shù)據(jù)支持。3.推進特殊病信息與其他醫(yī)療保障信息的融合，拓展信息應用范圍。七、監(jiān)督檢查（一）監(jiān)督主體1.醫(yī)保部門負責對特殊病醫(yī)保管理工作進行監(jiān)督檢查。2.衛(wèi)生健康部門負責對特殊病診療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查。3.財政、審計等部門按照各自職責，對特殊病管理相關(guān)資金使用情況進行監(jiān)督檢查。（二）檢查內(nèi)容1.醫(yī)保部門重點檢查特殊病醫(yī)保待遇落實情況、費用結(jié)算情況、醫(yī)保監(jiān)管情況等。2.衛(wèi)生健康部門檢查診療機構(gòu)特殊病診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、人員資質(zhì)等。3.財政、審計部門檢查特殊病管理相關(guān)資金的籌集、使用、管理等情況。（三）檢查方式1.定期檢查與不定期抽查相結(jié)合。2.現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查相結(jié)合，通過信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對、查閱資料、實地查看等方式進行檢查。3.建立投訴舉報機制，接受社會監(jiān)督。對投訴舉報事項及時進行調(diào)查處理。八、法律責任（一）對診療機構(gòu)的責任1.診療機構(gòu)違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由醫(yī)保部門責令限期改正，追回違規(guī)費用，并處違規(guī)費用[X]倍以上[X]倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，暫停其特殊病診療服務(wù)資格：未按規(guī)定進行特殊病認定的；違反診療規(guī)范，過度醫(yī)療的；虛報、瞞報特殊病患者就醫(yī)信息和費用的；其他違反醫(yī)保政策和本辦法規(guī)定的行為。2.診療機構(gòu)工作人員在特殊病診療過程中存在違規(guī)行為的，由所在單位或相關(guān)部門依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。（二）對患者的責任1.患者以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取特殊病醫(yī)保待遇的，由醫(yī)保部門責令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額[X]倍以上[X]倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。2.患者違反本辦法規(guī)定，影響特殊病管理秩序的，由相關(guān)部門依法予以處理。（三）對其他單位和個人的責任1.醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門等工作人員在特殊病管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。2.其他單位和個人違反本辦法規(guī)定，干