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5慢性阻塞性肺疾病患者常規(guī)隨訪服務(wù)記錄表(1-3月)(4-6月)(7-9月)(10-12月)隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式癥狀1.氣短2.喘息3.胸悶4.咳嗽5.咳痰6.發(fā)熱7.咯血□/□/□/□/□□□/□/□/□/□□□/□/□/□/□□□/□/□/□/□□體征心率體質(zhì)指數(shù)(kg/m)%□不適用%□不適用%□不適用%□不適用其他□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□吸煙(支/天)□吸煙(支/天)□吸煙(支/天)□吸煙(支/天)通功肺氣能FEV1(L)(L)(L)(L)(L)(L)(L)(L)FEV%%%%6(未做不FEV1比%%%%用藥依從性□□□□呼吸疾病用藥不良反應(yīng)1.無(wú)2.心悸、心慌3.頭暈、頭痛4.口干5.便秘6.口腔黏膜白斑7.聲音嘶啞8.尿潴留9.其他、心慌痛秘尿潴留9.其他、心慌痛秘尿潴留9.其他、心慌痛秘尿潴留9.其他年月日年月日年月日年月日氧流量L氧流量L氧流量L氧流量L每日小時(shí)每日小時(shí)每日小時(shí)每日小時(shí)此次隨訪分類(lèi)發(fā)癥□發(fā)癥□發(fā)癥□發(fā)癥□原因因急性加重住院下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名7依托信息技術(shù)與現(xiàn)有基本公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)或隨訪信息表整合共享，無(wú)3.體征：外周水腫主要指球結(jié)膜水腫及雙下肢水腫?？诖阶辖C及外周水腫條目填寫(xiě)86.輔助檢查：記錄患者上次隨訪到此次隨訪間在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的肺通氣功能結(jié)果。②提醒患者用手機(jī)將肺功能報(bào)告拍照留存。9慢性阻塞性肺疾病患者主動(dòng)隨訪服務(wù)記錄表主動(dòng)隨訪日期年月日主動(dòng)隨訪方式上級(jí)醫(yī)院就診情況1是2否□住院情況(含急診留觀)癥狀1.氣短2.喘息3.胸悶4.咳嗽5.咳痰6.發(fā)熱7.咯血8.打噴嚏、流涕□/□/□/□/□/□/□/□體征心率%□不適用當(dāng)前慢阻肺病用藥方案此次隨訪分類(lèi)下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)在發(fā)出轉(zhuǎn)診建議后第2-4周內(nèi)主動(dòng)隨訪患者情況，由醫(yī)生填寫(xiě)。部分可依托信息技術(shù)與其原有基本公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)或：根據(jù)

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