甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治進(jìn)展詳解演示文稿第一頁(yè)，共40頁(yè)。優(yōu)選甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治進(jìn)展第二頁(yè)，共40頁(yè)。一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率觸診：3%~7%

超聲：20%~70%

尸檢：約50%女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線(xiàn)檢查治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率更高一生中發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)性為15%絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性，惡性占5%~10%。流行病學(xué)第三頁(yè)，共40頁(yè)。病因及分類(lèi)增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié)良性腫瘤惡性腫瘤囊腫炎癥性結(jié)節(jié)

第四頁(yè)，共40頁(yè)。甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估美國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2006）》Ⅰ、直徑＞1cm的結(jié)節(jié)需進(jìn)行評(píng)估Ⅱ、≤1cm結(jié)節(jié)，有可疑癌征象或有頭、頸部放射史或甲狀腺癌家族史時(shí)，也需進(jìn)行評(píng)估Ⅲ、評(píng)估包括病史和體檢及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查第五頁(yè)，共40頁(yè)。如何評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)？基本原則：甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的孤立病變，可觸及結(jié)節(jié)但沒(méi)有影像學(xué)異常不符合定義?？煞裼|及的結(jié)節(jié)惡變率相同。一般只對(duì)＞1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估（因其有較強(qiáng)的惡變潛能），但超聲結(jié)果可疑或伴有淋巴結(jié)病變、頭頸部放射線(xiàn)照射史、甲狀腺癌家族史等也應(yīng)該對(duì)＜1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估18PDG-PET掃描陽(yáng)性結(jié)節(jié)33%會(huì)惡變且進(jìn)展很快，需積極評(píng)估。第六頁(yè)，共40頁(yè)。病史年齡、性別頭頸部放射線(xiàn)檢查治療史兒童或青春期有放射性塵埃接觸史結(jié)節(jié)大小、增長(zhǎng)速度、局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden病和Gardner’s綜合征體格檢查：甲狀腺結(jié)節(jié)與淋巴結(jié)檢查1、結(jié)節(jié)快速增長(zhǎng);2聲嘶或聲帶麻痹；3、結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大；4、結(jié)節(jié)與周?chē)M織相對(duì)固定。第七頁(yè)，共40頁(yè)。提示惡性病變的臨床依據(jù)有頸部放射史：結(jié)節(jié)中惡性為20%~50%有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史年齡小于20歲或大于70歲：小于20歲20%~50%孤立性結(jié)節(jié)為惡性，70歲以后出現(xiàn)甲狀腺癌者預(yù)后較差男性：男性惡性為8%，女性為4%第八頁(yè)，共40頁(yè)。提示惡性病變的臨床依據(jù)結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大：數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯增大提示結(jié)節(jié)內(nèi)出血，其中10%為惡性：數(shù)周內(nèi)結(jié)節(jié)明顯增大，尤其是在L-T4治療期間，提示惡性出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結(jié)腫大第九頁(yè)，共40頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查

甲狀腺球蛋白（Tg）水平測(cè)定多種甲狀腺疾病可Tg水平升高，測(cè)定Tg，L-T4抑制治療下Tg＞5ng/ml,或rTSH(0.9mg×2天)注射后4-5天＞2ng/ml時(shí)，提示癌瘤存在，需做其他影像學(xué)檢查。甲狀腺癌TgAb陽(yáng)性率15%-30%，TgAb影響Tg測(cè)定，測(cè)定Tg須同時(shí)測(cè)TgAb。經(jīng)過(guò)甲狀腺切除或同位素治后TgAb隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸下降。TgAb不降或升高常伴隨甲狀腺分化癌的存在或復(fù)發(fā)。對(duì)TgAb陽(yáng)性患者建議測(cè)定TgmRNA.1/3分化癌不分泌Tg。第十頁(yè)，共40頁(yè)。血清降鈣素（CT）測(cè)定對(duì)髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平血清TPOAb和TgAb檢查：是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標(biāo)但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤第十一頁(yè)，共40頁(yè)。

頸部X線(xiàn)檢查細(xì)沙樣鈣化可能是乳頭樣癌的沙樣體。如果鈣化呈現(xiàn)片狀或塊狀，常常是良性病變的表現(xiàn)甲狀腺超聲檢查觸診與甲狀腺超聲檢查比較：通?？捎|及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)在體檢時(shí)未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)，50%超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)生惡性的可能性小第十二頁(yè)，共40頁(yè)。高清晰甲狀腺超聲檢查是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法結(jié)節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂評(píng)價(jià)：三個(gè)特征特異性高，均達(dá)到＞80%，但敏感性較低，29%-77.5%：?jiǎn)为?dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變；如果同時(shí)存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個(gè)特征時(shí)，診斷惡性變的敏感性可提高到87%-93%第十三頁(yè)，共40頁(yè)。高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周?chē)募∪庵械突芈暯Y(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時(shí)超聲顯示淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號(hào)紊亂超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)癌變征象：1、缺乏暈環(huán)征2、實(shí)體或低回聲3、回聲異質(zhì)性4、邊緣不規(guī)則5、微鈣化6、腺體外延伸第十四頁(yè)，共40頁(yè)。甲狀腺M(fèi)RI和CT檢查1.

在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價(jià)格昂貴。故不推薦常規(guī)使用2、在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)與周?chē)M織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價(jià)值18PDG-PET掃描陽(yáng)性結(jié)節(jié)33%會(huì)惡變且進(jìn)展很快。第十五頁(yè)，共40頁(yè)。甲狀腺核素顯像唯一一種能評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法依結(jié)節(jié)對(duì)放射線(xiàn)核素?cái)z取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”“熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%“熱結(jié)節(jié)”中99%為良性，惡性極為罕見(jiàn);“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5%-8%。當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者，甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”第十六頁(yè)，共40頁(yè)。甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）是鑒別良、惡性最可靠、最有價(jià)值、首選方法敏感性83%，特異性92%，準(zhǔn)確性95%，診斷甲狀腺癌的正確性70%-97%，假陽(yáng)性0.3%-9%，假陰性0%-4%FNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類(lèi)型，有助于確定手術(shù)方案FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤第十七頁(yè)，共40頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查

甲狀腺結(jié)節(jié)＞1cm或18PDG-PET掃描顯示彌漫或局限性攝取時(shí)，應(yīng)檢查T(mén)SH。

如果TSH低下，需要做核素掃描檢查，高功能結(jié)節(jié)惡變率很低，無(wú)需細(xì)胞學(xué)評(píng)估如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，此時(shí)結(jié)節(jié)惡變率較高。2、已知或可疑結(jié)節(jié)均應(yīng)行超聲檢查（低回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富、不規(guī)則邊緣、結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化、暈圈缺如或結(jié)節(jié)高度超過(guò)寬度等、以及頸部淋巴結(jié)浸潤(rùn)病變等）。3、Tg不是常規(guī)檢查項(xiàng)目，不特異也不敏感4、常規(guī)血清降鈣素檢測(cè)皆不支持也不反對(duì)。5、FNA（或超聲引導(dǎo)下FNA）是性?xún)r(jià)比最高和最準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估方法，一般用于＞1cm的結(jié)節(jié)，可疑＞5mm結(jié)節(jié)也可使用。

第十八頁(yè)，共40頁(yè)。判斷結(jié)節(jié)良惡性時(shí)注意幾點(diǎn)*結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無(wú)關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見(jiàn)*結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無(wú)關(guān)*結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無(wú)關(guān)*結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無(wú)關(guān)第十九頁(yè)，共40頁(yè)。1、BRAF基因突變與甲狀腺微小乳頭狀癌的高侵襲性因素（腫塊呈多灶性、侵犯腺體外、發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）顯著相關(guān)

2、對(duì)于BRAF基因突變的甲狀腺微小癌患者，腫塊位于上極且伴有中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)予以更積極的治療方式以及術(shù)后的密切隨訪。

3、可用來(lái)作為一種新的補(bǔ)充手段，輔助制定最合適的初治方案、手術(shù)方式及后續(xù)的隨訪治療，在甲狀腺微小癌監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展中可能具有潛在臨床應(yīng)用價(jià)值。第二十頁(yè)，共40頁(yè)。良性結(jié)節(jié)的幾種治療方法1、L-T4抑制治療2、手術(shù)治療3、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）4、放射性131碘治療第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。優(yōu)甲樂(lè)治療有何作用？多個(gè)隨機(jī)對(duì)照和三個(gè)薈萃分析研究共同提示，用優(yōu)甲樂(lè)抑制TSH可能有助于減小結(jié)節(jié)，且可預(yù)防低碘地區(qū)人群長(zhǎng)出新結(jié)節(jié)。但碘攝入正常人群效果不明顯。大約只有17~25%的結(jié)節(jié)縮小達(dá)50%以上。碘攝入正常地區(qū)不推薦常規(guī)使用.結(jié)節(jié)已經(jīng)增大的患者沒(méi)有數(shù)據(jù)支持繼續(xù)應(yīng)用，可以考慮繼續(xù)觀察或手術(shù)。

第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。手術(shù)治療適應(yīng)癥

1、出現(xiàn)局部壓迫癥狀2、伴有甲狀腺功能亢進(jìn)3、結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大4、FNAC提示可疑性癌變第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射微創(chuàng)性治療方法主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變本法復(fù)發(fā)率較高，大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果實(shí)性良性結(jié)節(jié)不推薦使用注意：治療前一定要先做FNAC檢查，一定要在除外了惡性變之后，才能實(shí)施第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。

放射性131碘治療1、目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)甲狀腺功能有效性高達(dá)80%-90%2、適用于自主性高功能腺瘤毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml3、不適于結(jié)節(jié)巨大者4、禁用于妊娠和哺乳期婦女第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時(shí)幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法甲狀腺淋巴瘤對(duì)化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療或放療第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪最好方法？結(jié)節(jié)增大，超聲+FNA結(jié)節(jié)增大合理定義：結(jié)節(jié)直徑增大20%（相當(dāng)于體積增大50%），或同時(shí)在2個(gè)方向增加至少2mm初次FNA為良性，應(yīng)連續(xù)超聲隨訪6~18個(gè)月，大小不變則可以每3~5年檢查一次。反復(fù)檢查不能確定，或囊性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，可以考慮手術(shù)。第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。甲狀腺癌

流行病學(xué)發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌，發(fā)病率每年增加6.2%！5~10%甲狀腺結(jié)節(jié)是癌在全身惡性腫瘤中的比例小于1%在內(nèi)分泌惡性腫瘤中，其最常見(jiàn)發(fā)病率瑞典、法國(guó)、日本和美國(guó)發(fā)病率較高甲狀腺癌發(fā)病率有增高發(fā)病率增高主要是微小乳頭狀甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)

第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。甲狀腺癌的分型分化型甲狀腺癌乳頭狀甲狀腺癌（PTC)75%

濾泡狀甲狀腺癌（FTC）16%低分化甲狀腺癌（PDTC）未分化甲狀腺癌(ATC)3%甲狀腺髓樣癌(MTC)5%

嗜酸性細(xì)胞癌，惡性淋巴瘤罕見(jiàn)肉瘤第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。甲狀腺腫瘤的發(fā)病機(jī)制基因突變：

最近10年研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺分化癌有H-ras,K-ras和N-ras、BRAF和Ret/PTC、PAX8-PPARr融合基因、Trk癌基因突變電離放射：頭頸部射線(xiàn)照射史的甲狀腺癌（乳頭狀癌）發(fā)生率7%，主要是甲狀腺濾泡癌。發(fā)生時(shí)間約10~30年。放射線(xiàn)照射劑量50~1500rad，＞1500rad危險(xiǎn)性下降。

1986年4月切爾諾貝利核事故后，女性甲狀腺癌增加12倍，14歲以下女性甲狀腺癌增加近30倍其他原因碘缺乏使TSH升高，增加癌變的機(jī)會(huì)遺傳甲狀腺癌家族史發(fā)生在MEN-2和家族性甲狀腺髓樣癌第三十頁(yè)，共40頁(yè)。乳頭狀甲狀腺癌（PTC）1、常見(jiàn)于30~50歲，平均452、女性更常見(jiàn)，占60~80%3、腫瘤大小多1~4cm4、單獨(dú)一葉，通常是多灶性，雙葉出現(xiàn)的頻率為20%~80%5、在初次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)約15%（5%~34%）甲狀腺鄰近軟組織受侵犯，淋巴結(jié)受侵犯（組織學(xué)檢查）：35%~50%，在≤17歲患者，可高達(dá)90%6、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：1%~7%7、~15%的患者可能復(fù)發(fā)8、~5%患者死亡9、腫瘤包膜完整者，患者壽命正常10、腫瘤入侵血管，1/3患者有10年生存率第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。甲狀腺微小癌微小癌：直徑在10mm以下的癌腫發(fā)病率明顯高于臨床癌，男女無(wú)差異2%左右可進(jìn)展為臨床癌微小癌的三種情況：1、檢查其它甲狀腺疾病是偶然發(fā)現(xiàn)2、隱匿性癌（先發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶）3、潛伏癌（尸檢才發(fā)現(xiàn)）絕大多數(shù)為乳頭癌，其次為濾泡癌微小濾泡癌易伴隨甲和橋本甲炎與臨床癌的不同之處：1、微小癌中不存在低分化癌2、微小乳頭狀癌多不形成乳頭結(jié)構(gòu)3、微小濾泡癌不表現(xiàn)血管浸潤(rùn)預(yù)后大多良好第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。濾泡狀甲狀腺癌平均年齡大于50歲，女性多于男性大多數(shù)表現(xiàn)為無(wú)痛性甲狀腺結(jié)節(jié)腫瘤大小較PTC大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（臨床檢查）：4%~6%可引起甲亢惡性程度超過(guò)PTC高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)：有二個(gè)或以上危險(xiǎn)因素為高風(fēng)險(xiǎn)1、年齡大于50歲2、明顯血管浸潤(rùn)3、有轉(zhuǎn)移低風(fēng)險(xiǎn)：5年生存率99%，20年86%高風(fēng)險(xiǎn)：5年生存率47%，20年8%第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。分化型甲狀腺癌的治療

手術(shù)甲狀腺單葉切除術(shù)甲狀腺近全切除術(shù)甲狀腺全切除術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)后進(jìn)行腫瘤分期，以便評(píng)價(jià)病人的預(yù)后，決定后續(xù)治療方法第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。分化型甲狀腺癌的治療131碘治療——減少腫瘤復(fù)發(fā)、降低病死率80%的分化癌保留攝碘功能，但是比正常濾泡低。手術(shù)后同位素治療破壞剩余的甲狀腺組織和轉(zhuǎn)移灶，有利于將來(lái)Tg隨診和同位素檢查和治療。手術(shù)后至少6周后進(jìn)行大劑量放射性碘治療131碘治療劑量：對(duì)剩余甲狀腺組織131碘30口100mCi;對(duì)原發(fā)腫瘤1口1.5cm或多中心，單劑量為100mCi；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移150