皮埋手術(shù)協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方有進行皮埋手術(shù)的需求，甲方具備提供皮埋手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方提供的皮埋手術(shù)服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)服務(wù)內(nèi)容1.皮埋手術(shù)概述皮埋手術(shù)，全稱為皮下埋植避孕手術(shù)，是一種將含有孕激素的硅膠囊管埋入皮下，緩慢釋放少量孕激素，從而達到避孕效果的長效避孕方法。2.手術(shù)具體操作甲方將按照國家衛(wèi)生健康委員會制定的《皮下埋植避孕技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)標準和規(guī)范，由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)療人員為乙方進行皮埋手術(shù)。手術(shù)過程包括術(shù)前檢查、手術(shù)操作、術(shù)后觀察等環(huán)節(jié)。術(shù)前檢查：甲方將對乙方進行全面的身體檢查，包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、傳染病篩查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、婦科檢查等，以確定乙方是否適合進行皮埋手術(shù)。手術(shù)操作：在乙方簽署本協(xié)議并完成術(shù)前檢查且結(jié)果符合手術(shù)條件后，甲方將在無菌操作環(huán)境下，于乙方左上臂內(nèi)側(cè)作一縱行小切口，將裝有孕激素的硅膠囊管埋入皮下組織內(nèi)，然后縫合切口。術(shù)后觀察：手術(shù)后，乙方需在甲方醫(yī)療機構(gòu)觀察[X]小時，以確保無術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實提供個人健康信息及相關(guān)病史，以便進行準確的術(shù)前評估。按照國家規(guī)定的收費標準收取皮埋手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費用。2.義務(wù)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，保證手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。向乙方詳細說明皮埋手術(shù)的目的、方法、步驟、風險、注意事項等，并取得乙方的書面同意。為乙方提供的術(shù)前檢查、手術(shù)操作及術(shù)后護理等服務(wù)應(yīng)符合行業(yè)標準和規(guī)范，確保乙方得到優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。配備合格的醫(yī)療人員、必要的設(shè)備和設(shè)施，以滿足皮埋手術(shù)的需要。對乙方的個人隱私和信息予以保密，不得泄露乙方的任何醫(yī)療信息。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解皮埋手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)流程、風險、效果等。在充分了解手術(shù)情況后，自主決定是否接受皮埋手術(shù)。對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出意見和建議。2.義務(wù)如實向甲方告知個人健康狀況、過敏史、疾病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求進行術(shù)前檢查，如檢查結(jié)果不符合手術(shù)條件，應(yīng)積極配合甲方進行相應(yīng)的治療或調(diào)整。簽署本協(xié)議并按照約定支付皮埋手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費用。嚴格遵守甲方的術(shù)后注意事項，如出現(xiàn)異常情況及時與甲方聯(lián)系并前往醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診。尊重甲方的醫(yī)療人員，配合醫(yī)療人員的工作。三、費用及支付方式1.費用明細皮埋手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費用總計為人民幣[X]元，具體包括以下項目：術(shù)前檢查費用：人民幣[X]元，涵蓋血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、傳染病篩查、婦科檢查等項目。手術(shù)費用：人民幣[X]元，包括手術(shù)操作、麻醉、手術(shù)耗材等費用。術(shù)后觀察費用：人民幣[X]元，用于術(shù)后[X]小時的觀察及護理。術(shù)后隨訪費用：人民幣[X]元，包括術(shù)后[X]次隨訪的檢查及咨詢費用。2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議時支付定金人民幣[X]元，剩余費用人民幣[X]元在手術(shù)前一次性付清。甲方應(yīng)在收到乙方支付的費用后，向乙方出具合法有效的收費憑證。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定提供皮埋手術(shù)服務(wù)，或因甲方醫(yī)療人員的過錯導(dǎo)致手術(shù)失敗、出現(xiàn)醫(yī)療事故等，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，包括但不限于退還乙方已支付的全部費用、賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失（如醫(yī)療費、誤工費、護理費等）以及按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定可能產(chǎn)生的其他賠償費用。若甲方泄露乙方的個人隱私和信息，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并承擔因此給乙方造成的全部損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費用及違約金，同時乙方應(yīng)承擔甲方因此遭受的損失。若乙方隱瞞或虛報個人健康信息、疾病史等與手術(shù)相關(guān)的重要情況，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加手術(shù)風險，乙方應(yīng)自行承擔全部責任，甲方不承擔任何賠償責任。乙方還應(yīng)按照本協(xié)議約定支付全部費用，并賠償甲方因此遭受的損失。五、風險及告知1.手術(shù)風險皮埋手術(shù)雖然是一種相對安全有效的避孕方法，但仍存在一定的風險，包括但不限于以下方面：出血：手術(shù)部位可能出現(xiàn)少量出血，一般可自行停止，但也有少數(shù)情況可能出現(xiàn)較大量出血，需要進行處理。感染：手術(shù)切口或皮下組織可能發(fā)生感染，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴重時可能需要使用抗生素治療。月經(jīng)紊亂：部分女性在皮埋后可能出現(xiàn)月經(jīng)周期改變、月經(jīng)量增多或減少、閉經(jīng)等月經(jīng)紊亂現(xiàn)象，一般在術(shù)后[X]個月內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，但也有少數(shù)情況可能持續(xù)較長時間或無法恢復(fù)。過敏反應(yīng)：對皮埋劑中的孕激素或其他成分過敏的女性，可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等。埋植劑移位或脫出：皮下埋植的硅膠囊管可能發(fā)生移位或脫出，導(dǎo)致避孕效果降低或失效。其他：還可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、體重增加等不良反應(yīng)，以及罕見的嚴重并發(fā)癥，如血栓形成等。2.風險告知甲方已向乙方詳細說明上述手術(shù)風險，并提供了相關(guān)的書面資料。乙方在充分了解手術(shù)風險后，自愿簽署本協(xié)議并接受皮埋手術(shù)。乙方確認，甲方已盡到風險告知義務(wù)，乙方對手術(shù)風險有充分的認識和心理準備。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至