病人退費協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（病人）：姓名：性別：年齡：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在甲方處接受了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方醫(yī)療費用退費事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述乙方在甲方處接受了以下醫(yī)療服務(wù)：1.診斷項目：[詳細(xì)列出診斷項目，如X光檢查、CT掃描、血液檢驗等]2.治療項目：[說明具體的治療手段，如手術(shù)、藥物治療、物理治療等]3.住院服務(wù)：若涉及住院，注明住院時間、病房等級等信息。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供退費所需的相關(guān)證明材料，如病歷、檢查報告、繳費憑證等。在乙方提供虛假材料或存在欺詐行為時，有權(quán)拒絕退費，并保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時、足額地向乙方退還相應(yīng)費用。對乙方的退費申請進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時與乙方溝通并說明情況。向乙方提供詳細(xì)的退費清單，注明退費項目、金額及計算依據(jù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)費用。有權(quán)對甲方的退費審核過程及結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出異議。2.義務(wù)向甲方如實提供與退費相關(guān)的所有信息和證明材料，保證材料的真實性、完整性和合法性。配合甲方的退費審核工作，按照甲方要求提供必要的協(xié)助。在收到甲方退還的費用后，簽署收款確認(rèn)文件。三、退費金額及支付方式（一）退費金額經(jīng)雙方核對確認(rèn)，甲方應(yīng)向乙方退還的費用總計為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該金額為扣除已實際發(fā)生且合理的費用后的余額，具體明細(xì)如下：1.已收取費用明細(xì)[列出各項已收取費用的名稱、金額及收費依據(jù)]2.已發(fā)生且合理費用明細(xì)[說明哪些費用已實際發(fā)生且屬于合理范疇，如已進(jìn)行的檢查費、治療費等，并列出相應(yīng)金額及依據(jù)]3.退費金額計算退費金額=已收取費用總額已發(fā)生且合理費用總額（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[具體工作日]個工作日內(nèi)，將退費金額支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付退費，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部退費金額及違約金。2.若甲方因自身過錯導(dǎo)致退費錯誤或拒絕退費，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、利息損失及為實現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費用（如律師費、訴訟費等）。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假證明材料或隱瞞重要事實，騙取甲方退費的，乙方應(yīng)向甲方返還已取得的退費金額，并按照退費金額的[X%]向甲方支付違約金。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方的退費審核工作，導(dǎo)致退費延遲或無法完成的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此造成的損失。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上是一份完整的病人退費協(xié)議書，在實際應(yīng)用中，雙方應(yīng)嚴(yán)格按