一、疾病概述：從病理機(jī)制到流行病學(xué)的再認(rèn)識演講人01疾病概述：從病理機(jī)制到流行病學(xué)的再認(rèn)識02臨床表現(xiàn)：從“非特異性”到“特征性”的識別要點(diǎn)03典型病例復(fù)盤：從“誤診”到“精準(zhǔn)干預(yù)”的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)04總結(jié)：SMVT診療的“三個(gè)核心”與“一個(gè)初心”目錄2025普外科急性腸系膜上靜脈血栓外科查房課件各位同仁，今天我們圍繞“急性腸系膜上靜脈血栓（SMVT）”展開查房討論。作為普外科急危重癥之一，SMVT因其臨床表現(xiàn)隱匿、早期易誤診、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，始終是我們臨床工作中的難點(diǎn)。過去一年，我科收治了12例SMVT患者，其中3例因就診延遲發(fā)展為腸壞死，這讓我深刻意識到：只有系統(tǒng)掌握其診療邏輯，才能在臨床實(shí)踐中做到“早識別、早干預(yù)、早獲益”。接下來，我將從疾病概述、臨床表現(xiàn)、診斷流程、治療策略及典型病例復(fù)盤五個(gè)方面展開，結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與大家深入交流。01疾病概述：從病理機(jī)制到流行病學(xué)的再認(rèn)識1定義與病理生理急性腸系膜上靜脈血栓（SMVT）是指腸系膜上靜脈主干或其分支因血栓形成導(dǎo)致血流中斷，進(jìn)而引起腸壁缺血、壞死的一類疾病。其核心病理過程符合Virchow三要素——血流淤滯、高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷的動(dòng)態(tài)失衡。血流淤滯：常見于肝硬化門脈高壓（我科近3年收治的SMVT患者中，25%合并肝硬化）、腹腔感染（如急性胰腺炎、腹膜炎）、長期臥床等情況；高凝狀態(tài)：包括遺傳性易栓癥（如FactorVLeiden突變）、獲得性因素（惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、抗磷脂綜合征），我們曾接診1例32歲女性，因反復(fù)流產(chǎn)史篩查出抗心磷脂抗體陽性，最終確診SMVT；血管損傷：腹部手術(shù)（尤其是腸切除、脾切除術(shù)后）、腹部外傷或炎癥（如炎癥性腸?。┲苯訐p傷靜脈內(nèi)皮，誘發(fā)血栓。2流行病學(xué)特征根據(jù)2024年《中國腸系膜血管性疾病診療指南》數(shù)據(jù)，SMVT占急性腸系膜缺血的5%-15%，發(fā)病率約為0.2/10萬-1.2/10萬，近年因影像技術(shù)普及和臨床認(rèn)知提升，檢出率呈上升趨勢。好發(fā)年齡40-60歲，男女比例無顯著差異，但合并惡性腫瘤者（占比約18%）預(yù)后更差。3臨床警示點(diǎn)SMVT的特殊性在于“癥狀-體征分離”——早期腸壁僅缺血水腫，患者主訴劇烈腹痛，但腹部體征輕微（僅有輕壓痛，無反跳痛、肌緊張）；隨著血栓蔓延、腸壁壞死，才會出現(xiàn)腹膜炎體征。這種“隱匿性進(jìn)展”是導(dǎo)致誤診的主要原因，我曾遇到1例患者因“胃腸炎”在外院輸液3天，最終因腸壞死行廣泛腸切除，術(shù)后短腸綜合征，令人惋惜。02臨床表現(xiàn)：從“非特異性”到“特征性”的識別要點(diǎn)1癥狀演變的三階段SMVT的癥狀發(fā)展可分為三個(gè)階段，理解這一過程有助于把握干預(yù)窗口期：Ⅰ期（缺血代償期）：病程0-48小時(shí)，以持續(xù)性腹痛為核心癥狀（95%患者主訴），多位于臍周或右下腹，呈鈍痛或絞痛，可伴惡心、嘔吐（嘔吐物多為胃內(nèi)容物，無血性）、排便習(xí)慣改變（部分患者表現(xiàn)為腹瀉，可能與腸黏膜滲出增多有關(guān)）；Ⅱ期（缺血失代償期）：病程48-72小時(shí)，腹痛加劇，出現(xiàn)腹脹（腸麻痹所致）、停止排氣排便（提示腸梗阻），部分患者可出現(xiàn)血便（腸黏膜壞死出血），此時(shí)D-二聚體、乳酸水平顯著升高；Ⅲ期（腸壞死期）：病程＞72小時(shí)，腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛，伴發(fā)熱（感染性腹膜炎）、心率增快（＞120次/分）、血壓下降（感染性休克），腹部體征明顯：壓痛、反跳痛、肌緊張（“板狀腹”），腸鳴音減弱或消失。2體征的“矛盾性”早期最具迷惑性的是“癥狀重、體征輕”——患者可能因疼痛蜷縮體位，但腹部觸診僅輕壓痛，無肌衛(wèi)；而當(dāng)體征（如反跳痛）出現(xiàn)時(shí)，往往已進(jìn)展至腸壞死階段。我科曾對5例早期SMVT患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)腸鳴音從活躍（早期腸缺血刺激）到減弱（腸麻痹）的轉(zhuǎn)變，是病情進(jìn)展的重要信號。3合并癥的提示價(jià)值三、診斷流程：從“初步篩查”到“精準(zhǔn)確認(rèn)”的階梯式策略自身免疫性疾病史（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征）。血栓栓塞史（如深靜脈血栓、肺栓塞，提示高凝狀態(tài)）；惡性腫瘤史（尤其是胰腺癌、胃癌，腫瘤細(xì)胞可釋放促凝物質(zhì)）；近期手術(shù)/創(chuàng)傷史（尤其是脾切除術(shù)后，脾切除后血小板升高是SMVT的明確危險(xiǎn)因素）；接診時(shí)需重點(diǎn)追問以下病史：EDCBAF1實(shí)驗(yàn)室檢查：預(yù)警與動(dòng)態(tài)監(jiān)測D-二聚體：敏感性高（＞90%），但特異性低（感染、手術(shù)等也可升高）。若D-二聚體正常（＜0.5μg/mL），可基本排除急性血栓；若顯著升高（＞5μg/mL），需高度警惕；血常規(guī)：早期白細(xì)胞輕度升高（10-15×10?/L），進(jìn)展期可＞20×10?/L；血小板計(jì)數(shù)需動(dòng)態(tài)觀察（脾切除術(shù)后患者血小板可＞1000×10?/L）；乳酸：反映組織灌注不足，乳酸＞2mmol/L提示缺血加重，＞4mmol/L常伴腸壞死；凝血功能：INR、APTT用于評估抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體、FDP動(dòng)態(tài)監(jiān)測血栓活動(dòng)度；腫瘤標(biāo)志物（CA19-9、CEA等）、自身抗體（抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物）：用于排查潛在病因。2影像學(xué)檢查：從“首選”到“金標(biāo)準(zhǔn)”的選擇超聲（首選初篩）：床邊可及，能觀察腸系膜上靜脈血流信號（正常為連續(xù)性血流，血栓時(shí)血流中斷或充盈缺損），但受腸氣干擾大（敏感性約60%），適合基層醫(yī)院或急診快速評估；CT（核心確診）：平掃+增強(qiáng)+CTV（CT靜脈成像）是目前金標(biāo)準(zhǔn)。典型表現(xiàn)：直接征象：腸系膜上靜脈內(nèi)充盈缺損（“靶征”或“軌道征”）；間接征象：腸壁增厚（＞3mm）、“靶征”（腸壁水腫分層）、腸系膜水腫（脂肪間隙模糊）、門靜脈積氣（提示腸壞死）；我科2024年1例患者CT顯示腸系膜上靜脈主干及分支多發(fā)充盈缺損，腸壁增厚達(dá)5mm，結(jié)合病史確診為SMVT；2影像學(xué)檢查：從“首選”到“金標(biāo)準(zhǔn)”的選擇MRI/MRV：對碘過敏或腎功能不全患者可選，診斷效能與CT相當(dāng)，但檢查時(shí)間長，不適合急診；診斷性laparoscopy（腹腔鏡）：適用于高度懷疑但影像不明確、病情進(jìn)展需緊急探查者，可直接觀察腸管顏色（暗紅/紫黑）、蠕動(dòng)情況（消失），并取活檢。3診斷標(biāo)準(zhǔn)（2025年更新版）結(jié)合最新指南，SMVT的診斷需滿足：1.臨床表現(xiàn)（持續(xù)性腹痛+高凝/血流淤滯誘因）；2.實(shí)驗(yàn)室檢查（D-二聚體升高+乳酸進(jìn)行性升高）；3.影像學(xué)證據(jù)（CTV顯示腸系膜上靜脈血栓）；4.排除其他急腹癥（如急性胰腺炎、腸梗阻、消化道穿孔）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容四、治療策略：從“抗凝為主”到“手術(shù)決策”的個(gè)體化選擇1非手術(shù)治療：抗凝與支持的核心地位抗凝治療是SMVT的基石，無論是否手術(shù)，均需盡早啟動(dòng)（確診后6小時(shí)內(nèi)最佳）。急性期（0-14天）：首選低分子肝素（LMWH），劑量1mg/kgq12h，監(jiān)測抗Xa因子活性（目標(biāo)0.5-1.0IU/mL）；過渡期（14-30天）：橋接口服抗凝藥，如利伐沙班（15mgbid×21天，后20mgqd）或華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）；長期抗凝（＞30天）：根據(jù)血栓誘因決定療程：可逆性誘因（如手術(shù)、外傷）：抗凝3-6個(gè)月；不可逆誘因（如惡性腫瘤、遺傳性易栓癥）：長期抗凝（≥12個(gè)月或終身）；1非手術(shù)治療：抗凝與支持的核心地位我們曾對1例脾切除術(shù)后SMVT患者抗凝6個(gè)月，復(fù)查CTV血栓完全溶解，未再復(fù)發(fā)。溶栓治療爭議較大，僅推薦用于：血栓范圍廣（累及腸系膜上靜脈主干及2級以上分支）；抗凝治療48小時(shí)后癥狀無緩解（腹痛加重、乳酸持續(xù)升高）；可選擇系統(tǒng)溶栓（尿激酶25萬U/h×72h）或?qū)Ч芙佑|溶栓（經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈置管局部給藥），但需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險(xiǎn)（顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)約2%）。支持治療包括：禁食、胃腸減壓（減少腸腔壓力，改善血供）；補(bǔ)液擴(kuò)容（維持尿量＞0.5mL/kg/h，避免低血容量加重缺血）；1非手術(shù)治療：抗凝與支持的核心地位營養(yǎng)支持（早期全腸外營養(yǎng)，腸功能恢復(fù)后過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)）；糾正電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀血癥，避免誘發(fā)心律失常）。2手術(shù)治療：把握“壞死”與“存活”的臨界值手術(shù)適應(yīng)癥：腸壞死（腹膜炎體征、CT提示門靜脈/腸壁積氣、腹腔穿刺抽出血性液體）；抗凝治療無效（腹痛持續(xù)加重、乳酸＞4mmol/L、出現(xiàn)休克）；血栓范圍廣泛（累及腸系膜上靜脈主干+所有分支，預(yù)計(jì)抗凝無法挽救腸管）。手術(shù)方式選擇：1.血栓清除術(shù)：適用于血栓局限、腸管無壞死或僅有輕度缺血者。取栓前需阻斷腸系膜上靜脈近遠(yuǎn)端，用Fogarty導(dǎo)管取栓，術(shù)后需切開靜脈檢查是否取凈，并行腸系膜上動(dòng)脈注射罌粟堿（30mg）擴(kuò)張血管；2.腸切除術(shù)：腸管壞死段需徹底切除（切至正常腸管2-3cm），注意保留系膜血管弓。若腸管缺血范圍廣（＞50%小腸），需謹(jǐn)慎決定切除范圍，避免短腸綜合征；2手術(shù)治療：把握“壞死”與“存活”的臨界值3.二次探查術(shù)：對缺血邊界不清的腸管（“可疑存活腸管”），建議關(guān)腹后24-48小時(shí)再次手術(shù)評估，避免遺漏壞死段（我科曾因未行二次探查，1例患者術(shù)后3天出現(xiàn)腸瘺，教訓(xùn)深刻）。3多學(xué)科協(xié)作（MDT）的關(guān)鍵作用我科已建立“SMVT急診MDT”，從接診到啟動(dòng)治療平均時(shí)間縮短至2.5小時(shí)，腸壞死率從28%降至12%。05血液科：指導(dǎo)抗凝方案調(diào)整（如華法林與新型口服抗凝藥的轉(zhuǎn)換）；03SMVT的治療需普外科、放射科、血液科、重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)同：01重癥醫(yī)學(xué)科：術(shù)后管理（感染控制、容量管理、器官支持）；04放射科：早期CT評估血栓范圍及腸缺血程度；0203典型病例復(fù)盤：從“誤診”到“精準(zhǔn)干預(yù)”的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1病例資料患者男性，58歲，因“持續(xù)性臍周腹痛4天，加重1天”入院。既往史：乙肝肝硬化10年，2月前因脾功能亢進(jìn)行脾切除術(shù)（術(shù)后血小板最高850×10?/L）。外院按“胃腸炎”治療（左氧氟沙星+奧美拉唑）無效，腹痛由隱痛轉(zhuǎn)為絞痛，伴腹脹、惡心，無嘔吐、發(fā)熱。2診療過程入院查體：T36.8℃，P98次/分，BP120/75mmHg；腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音3次/分（較入院前減弱）；實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12.3×10?/L，PLT680×10?/L，D-二聚體12.3μg/mL（正常＜0.5），乳酸1.8mmol/L；影像學(xué)檢查：腹部CT（平掃+增強(qiáng)+CTV）顯示腸系膜上靜脈主干及分支多發(fā)充盈缺損，回腸中段腸壁增厚（4mm），系膜脂肪間隙模糊；診斷：急性腸系膜上靜脈血栓（肝硬化脾切除術(shù)后，高凝狀態(tài)）；治療：立即予低分子肝素抗凝（0.6mLq12h），禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液支持。治療24小時(shí)后腹痛減輕（VAS評分從7分降至3分），48小時(shí)后D-二聚體降至8.1μg/mL，72小時(shí)復(fù)查CT血栓部分溶解，腸壁厚度恢復(fù)至2mm。繼續(xù)抗凝治療6個(gè)月，復(fù)查CTV血栓完全消失，未遺留腸功能障礙。3經(jīng)驗(yàn)啟示早期識別：脾切除術(shù)后血小板升高是SMVT的高危因素，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測D-二聚體；01影像關(guān)鍵：CT+CTV能明確血栓范圍及腸缺血程度，避免誤診為胃腸炎；02抗凝及時(shí)：確診后6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗凝，可顯著降低腸壞死風(fēng)險(xiǎn)；03隨訪重要：長期抗凝需定期復(fù)查凝血功能，避免出血或血栓復(fù)發(fā)。0404總結(jié)：SMVT診療的“三個(gè)核心”與“一個(gè)初心”總結(jié)：SMVT診療的“三個(gè)核心”與“一個(gè)初心”回顧今天的查房，我們圍繞急性腸系膜上靜脈血栓的“病理-臨床-診斷-治療”鏈條展開了系統(tǒng)梳理?？偨Y(jié)而言，SMVT的診療需把握“三個(gè)核心”：1.早期識別：警惕“癥狀重、體征輕”的矛盾性，結(jié)合高凝誘因（如脾切除、腫瘤）及D-二聚體升高，盡早行CT檢查；2.精準(zhǔn)干預(yù)：以抗凝為基礎(chǔ)，嚴(yán)格把握手術(shù)指征（僅腸壞死或抗凝無效時(shí)手術(shù)），避免過度治療；3.多學(xué)科協(xié)作：整合影像、血液、重癥資源，優(yōu)化治