一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育：從“醫(yī)院護理”到“自我管理”08總結(jié)目錄2025胃腸外科結(jié)直腸癌MDT外科查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，結(jié)直腸癌診療早已跨過“單槍匹馬”的時代。作為胃腸外科的一線護士，我深切感受到：從患者被推進(jìn)診室的第一刻起，他的治療就不再是外科醫(yī)生的“獨角戲”——影像科的CT片要反復(fù)研讀，病理科的免疫組化結(jié)果要精準(zhǔn)解讀，營養(yǎng)科的膳食方案要動態(tài)調(diào)整，護理團隊的圍術(shù)期管理更是貫穿始終。這就是MDT（多學(xué)科診療）的力量。國家癌癥中心2023年數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌已穩(wěn)居我國惡性腫瘤發(fā)病率第2位，且年輕化趨勢明顯。這類患者的治療難點不僅在于腫瘤本身，更在于“人”的復(fù)雜性：有的合并糖尿病，有的因長期便血導(dǎo)致重度貧血，有的因恐懼手術(shù)而拒絕治療……去年我參與過一個48歲患者的MDT討論，當(dāng)時外科認(rèn)為可手術(shù)切除，但麻醉科評估其心肺功能勉強達(dá)標(biāo)，營養(yǎng)科發(fā)現(xiàn)其血清白蛋白僅28g/L，最終團隊決定先進(jìn)行2周腸內(nèi)營養(yǎng)支持再手術(shù)——這臺“等得起”的手術(shù)，讓患者術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險降低了40%。前言今天要分享的，正是這樣一個典型病例的MDT護理全程。從入院時患者攥著腸鏡報告的手在發(fā)抖，到術(shù)后第7天他扶著助行器在病房走廊散步時說“終于能聞到飯香了”，每一步都凝結(jié)著多學(xué)科的智慧，也讓我更深刻理解：MDT不是簡單的“專家會診”，而是以患者為中心的“生命護航”。02病例介紹病例介紹先說說今天的主角——張師傅，56歲，貨車司機，主因“間斷便血3月，加重伴排便習(xí)慣改變1周”入院。他是被女兒“押”來的。據(jù)家屬說，張師傅3個月前開始出現(xiàn)大便帶血，自以為是“痔瘡”，買了痔瘡膏抹了就沒當(dāng)回事；1周前血便變頻繁，每天3-4次不成形便，還總覺得“拉不干凈”，這才肯來醫(yī)院。門診腸鏡檢查提示：距肛緣8cm處可見一菜花樣腫物，占據(jù)腸腔2/3周，活檢病理回報“中分化腺癌”；腹盆腔增強CT顯示腫瘤侵及漿膜層，周圍見2枚腫大淋巴結(jié)（短徑約0.8cm），肝、肺未見轉(zhuǎn)移灶；腫瘤標(biāo)志物CEA18.6ng/ml（正常＜5），CA19-942U/ml（正常＜37）；血常規(guī)提示血紅蛋白92g/L（輕度貧血），血清白蛋白34g/L（偏低）；心電圖、肺功能未見明顯異常。病例介紹MDT初次討論（入院第3天）：外科評估腫瘤位置適合行腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)（Dixon術(shù)），但需注意低位吻合口瘺風(fēng)險；腫瘤內(nèi)科認(rèn)為目前無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，暫無需新輔助化療；麻醉科確認(rèn)患者ASA分級Ⅱ級（輕度全身疾?。?，可耐受全麻；營養(yǎng)科建議術(shù)前通過口服營養(yǎng)補充（ONS）將白蛋白提升至35g/L以上；護理團隊重點關(guān)注患者焦慮情緒（入院時SAS焦慮量表評分52分，提示輕度焦慮）及腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。03護理評估護理評估拿到病例的第一時間，我?guī)еo理評估單走進(jìn)病房。張師傅正半靠在床頭，手里攥著CT報告，女兒在旁邊削蘋果，削了一半又放下——她的眼睛也紅著。生理評估生命體征：T36.8℃，P88次/分（稍快，與焦慮相關(guān)），R18次/分，BP135/85mmHg（臨界高值）。營養(yǎng)狀況：身高172cm，體重60kg，BMI20.3（正常低限）；皮膚彈性稍差，毛發(fā)稀疏，結(jié)合血清白蛋白34g/L，提示存在輕度營養(yǎng)不良風(fēng)險。腸道功能：每日排便3-4次，不成形，混有暗紅色血及黏液，無里急后重；肛門指檢可觸及腫物下極，活動度差（與CT結(jié)果一致）。合并癥：無高血壓、糖尿病史，但長期吸煙（20年，1包/天），肺功能FEV1/FVC78%（接近正常下限），需警惕術(shù)后肺部感染。3214心理社會評估張師傅反復(fù)問：“大夫，我這手術(shù)風(fēng)險大嗎？切了還能正常拉屎嗎？”女兒悄悄告訴我：“他昨晚翻來覆去睡不著，說怕成了‘造口袋’，以后沒法開車，拖累我們?！边@讓我想起去年管過的一位直腸癌患者，也是因為恐懼造口而拒絕手術(shù)，最后腫瘤進(jìn)展到無法切除——心理評估必須做細(xì)。通過訪談，張師傅的主要心理負(fù)擔(dān)集中在三點：①對手術(shù)效果的不確定（“切不干凈怎么辦？”）；②對術(shù)后生活質(zhì)量的擔(dān)憂（“會不會漏糞？”）；③對家庭經(jīng)濟的顧慮（“治病得花不少錢吧？”）。社會支持方面，女兒是主要照護者，職業(yè)是小學(xué)教師，時間相對靈活；家庭經(jīng)濟狀況中等，有醫(yī)保覆蓋，經(jīng)濟壓力可控。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護理診斷：1.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與腫瘤消耗、慢性失血、食欲減退有關(guān)（依據(jù)：BMI20.3，血清白蛋白34g/L，血紅蛋白92g/L）。2.焦慮：與疾病診斷、手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后不確定性有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，主訴“睡不著、心慌”）。3.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺：與低位吻合、營養(yǎng)不良、腸道準(zhǔn)備不充分相關(guān)（依據(jù)：腫瘤距肛緣8cm，白蛋白偏低，長期吸煙史）。4.知識缺乏（特定的）：缺乏結(jié)直腸癌圍術(shù)期護理及術(shù)后康復(fù)知識（依據(jù)：患者多次詢問“術(shù)前能吃飯嗎？”“術(shù)后多久能開車？”）。5.潛在并發(fā)癥：肺部感染：與長期吸煙、術(shù)后疼痛限制咳嗽有關(guān)（依據(jù)：吸煙史20年，肺功能FEV1/FVC78%）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施MDT討論后，我們與醫(yī)生、營養(yǎng)科、心理科共同制定了護理計劃，目標(biāo)明確：術(shù)前改善營養(yǎng)、緩解焦慮；術(shù)中保障安全；術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。營養(yǎng)支持：從“吃不下”到“吃得好”目標(biāo)：術(shù)前3天血清白蛋白≥35g/L，血紅蛋白≥100g/L。飲食指導(dǎo)：入院第1天請營養(yǎng)科會診，制定“高蛋白質(zhì)+高鐵”飲食方案：早餐增加2個雞蛋（水煮），午餐/晚餐添加清蒸魚（200g/次），加餐用營養(yǎng)強化奶粉（含乳清蛋白、鐵劑）?？诜I養(yǎng)補充（ONS）：每日額外補充全營養(yǎng)制劑（如瑞代）500ml，分2次餐后服用（避免影響正餐）。監(jiān)測與調(diào)整：每2天復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白，第5天白蛋白升至36g/L，血紅蛋白98g/L（接近目標(biāo)），醫(yī)生確認(rèn)可耐受手術(shù)。心理干預(yù)：從“攥緊報告”到“主動提問”目標(biāo)：術(shù)前SAS評分≤45分（正常范圍），患者能復(fù)述手術(shù)大致流程及配合要點。認(rèn)知教育：用模型演示腹腔鏡手術(shù)過程（“就像在肚子上打幾個小孔，醫(yī)生通過鏡頭操作”），重點解釋“保肛”可能性（根據(jù)CT，腫瘤距肛緣8cm，保留肛門概率＞80%）。同伴支持：邀請本科室一位術(shù)后3個月的直腸癌患者（同樣保肛，已恢復(fù)正常生活）來病房分享：“我當(dāng)時也怕得不行，現(xiàn)在每天遛彎、買菜，跟沒得病似的！”張師傅聽后眼睛亮了，主動問：“您術(shù)后多久能自己上廁所？”家屬參與：單獨與張師傅女兒溝通，教她“傾聽比安慰更重要”——當(dāng)父親說“我拖累你們了”，不要急著說“沒事”，而是握住他的手說“我們陪您一起扛”。術(shù)前1天，張師傅對女兒說：“明天手術(shù)，你別在外面等太久，我肯定能挺過去?！辈l(fā)癥預(yù)防：從“被動應(yīng)對”到“主動監(jiān)測”目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)未發(fā)生吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天開始低渣飲食，術(shù)前1天口服聚乙二醇電解質(zhì)散（4L）清腸，配合灌腸（直至排出清水樣便）。我全程陪伴張師傅，告訴他“可能會跑幾趟廁所，但清干凈了，手術(shù)感染風(fēng)險能降一半”。呼吸訓(xùn)練：術(shù)前2天教他“腹式呼吸+有效咳嗽”：雙手按壓傷口，深吸氣后短暫屏氣，再用力咳嗽（“像要把痰從肺底咳出來”）。每天練習(xí)3次，每次10分鐘，他笑著說：“這比開車踩離合還費勁兒！”術(shù)后監(jiān)測：術(shù)后24小時內(nèi)每2小時觀察生命體征，重點看腹腔引流液性狀（正常為淡紅色，若出現(xiàn)渾濁、糞臭味，立即報告醫(yī)生）；術(shù)后第3天開始聽診腸鳴音，肛門排氣后逐步過渡飲食（清流質(zhì)→流質(zhì)→半流質(zhì)）；每天檢查切口敷料，指導(dǎo)他“咳嗽時用手按壓傷口，疼了就按鎮(zhèn)痛泵”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥就像“隱藏的關(guān)卡”，稍有疏忽就可能影響康復(fù)進(jìn)程。結(jié)合張師傅的情況，我們重點關(guān)注以下3類：吻合口瘺：最讓醫(yī)護緊張的“定時炸彈”張師傅是低位吻合（距肛緣8cm），加上術(shù)前白蛋白剛達(dá)標(biāo)（36g/L），屬于高風(fēng)險人群。我們的觀察要點包括：01癥狀：術(shù)后5-7天是高發(fā)期，若出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、腹痛（以盆腔為主）、里急后重（頻繁想解大便但量少），需警惕。02體征：腹腔引流液突然增多（＞200ml/天），顏色變渾濁、呈膿性或糞水樣；肛診可觸及吻合口處壓痛或凹陷。03護理：一旦懷疑瘺，立即禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，保持腹腔引流通暢（必要時用生理鹽水低壓沖洗）；同時加強營養(yǎng)支持（改為全腸外營養(yǎng)），并配合醫(yī)生行盆腔CT或造影確認(rèn)瘺口位置。04肺部感染：老煙民的“術(shù)后大考”張師傅有20年吸煙史，術(shù)后因切口疼痛不敢咳嗽，痰液易積聚在肺底。我們的預(yù)防措施包括：術(shù)前干預(yù)：勸其戒煙（雖只戒了5天，但能減少氣道分泌物）；教會“吹氣球”訓(xùn)練（每天3次，每次10個，增加肺容量）。術(shù)后護理：術(shù)后6小時半臥位，每2小時翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)叩擊）；疼痛評分＞4分時（NRS評分），及時追加鎮(zhèn)痛藥物（避免因疼不敢咳）；術(shù)后第1天開始下床活動（床邊站立→室內(nèi)行走），促進(jìn)排痰。下肢深靜脈血栓（DVT）：長期久坐者的“隱形威脅”張師傅是貨車司機，每天坐10小時以上，術(shù)后臥床期間DVT風(fēng)險升高。我們通過“機械+藥物”雙預(yù)防：機械預(yù)防：術(shù)后立即使用氣壓治療泵（每天2次，每次30分鐘），穿醫(yī)用彈力襪。藥物預(yù)防：術(shù)后12小時開始皮下注射低分子肝素（4000U/天），同時監(jiān)測D-二聚體（術(shù)后第3天D-二聚體1.2μg/ml，正常＜0.5），提示有高凝狀態(tài)，繼續(xù)用藥至術(shù)后7天。07健康教育：從“醫(yī)院護理”到“自我管理”健康教育：從“醫(yī)院護理”到“自我管理”出院前一天，張師傅坐在床邊整理行李，女兒在旁邊收拾洗好的病號服。他突然抬頭問我：“小周，我回家后能吃辣椒嗎？什么時候能開車？”這正是健康教育的好時機——我們的目標(biāo)不是“治好病”，而是讓患者“會養(yǎng)病”。飲食指導(dǎo)：從“能吃”到“吃對”010203術(shù)后1-2周：以少渣半流質(zhì)為主（如粥、軟面條、蒸蛋），避免生、冷、硬及易產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料），防止腹脹。術(shù)后1個月：逐步過渡到軟食，增加膳食纖維（如煮熟的蔬菜、香蕉），但需細(xì)嚼慢咽（每口咀嚼20次以上）。長期原則：保持“高纖維、低脂肪”飲食，每日蔬菜≥500g，紅肉（豬牛羊）≤50g/天，戒煙限酒（張師傅拍著胸脯說：“煙我肯定戒了，酒也不喝了！”）?；顒优c休息：從“躺著”到“動起來”1術(shù)后1周：以室內(nèi)活動為主（每天3次，每次10分鐘），避免提重物（＞5kg）、久蹲（防腹壓增高）。2術(shù)后1-3個月：可進(jìn)行散步、太極拳等低強度運動，逐步恢復(fù)日?；顒樱ㄈ缳I菜、做飯），但暫不建議開車（需等吻合口完全愈合，約術(shù)后2個月）。3長期建議：每周至少150分鐘中等強度運動（如快走、游泳），保持健康體重（BMI18.5-24）。復(fù)查與監(jiān)測：從“被動等”到“主動查”術(shù)后2年內(nèi)：每3個月復(fù)查CEA、CA19-9，每6個月做1次全腹CT+腸鏡（術(shù)后1年必須復(fù)查腸鏡，排除吻合口復(fù)發(fā)）。01癥狀警惕：若出現(xiàn)血便、腹痛、體重驟降（1個月內(nèi)降＞5%），立即就診。01心理調(diào)適：鼓勵加入“抗癌互助小組”，定期與同病種患者交流，避免“恐癌焦慮”（張師傅女兒已經(jīng)幫他加了本地的腸癌患者群）。0108總結(jié)總結(jié)今天的查房，從張師傅的病例出發(fā)，我們梳理了結(jié)直腸癌MDT護理的全流程。這讓我想起MDT團隊里一位老教授常說的話：“我們治的不是‘腫瘤’，是‘得腫瘤的人’?！睆娜朐簳r張師傅攥著報告的手在抖，到出院時他拍著我的肩膀說“多虧了你們”；從MDT討論時各科室爭得面紅耳赤，到最終為患者定制出最優(yōu)方案——這就是多學(xué)科協(xié)作的溫度。當(dāng)然，我們也在反思：如果術(shù)前能更早介入心理干預(yù)，張師傅的焦慮可能緩解得更快；如果能為貨車司機這類高風(fēng)險職業(yè)人群做更