一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025胃腸外科胃十二指腸潰瘍穿孔外科查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，胃十二指腸潰瘍穿孔仍是胃腸外科最常見的急腹癥之一。根據(jù)最新流行病學數(shù)據(jù)，我國消化性潰瘍年發(fā)病率約為1.6%，其中穿孔發(fā)生率占潰瘍病住院患者的10%-15%，且近年來呈現(xiàn)“兩峰”趨勢——青壯年因飲食不規(guī)律、壓力大發(fā)病，老年患者則因長期服用NSAIDs（非甾體抗炎藥）或合并基礎疾病增多。這類患者起病急、病情重，若救治不及時，6-8小時即可發(fā)展為化膿性腹膜炎，24小時后感染性休克風險顯著升高。作為一線醫(yī)護人員，我們深知：一次高質(zhì)量的外科查房，不僅是對病例的復盤，更是對“以患者為中心”護理理念的實踐。今天要討論的這例患者，從急診入院到術后康復，全程貫穿了“早期識別-精準干預-多學科協(xié)作”的現(xiàn)代診療模式，其中護理環(huán)節(jié)的細節(jié)把控尤為關鍵。接下來，我將以親身參與的視角，帶大家走進這例典型病例的診療全程。02病例介紹病例介紹記得那天夜班，急診送來了一位蜷縮著的中年男性患者，捂著上腹部呻吟不止。他叫李XX，45歲，出租車司機，主訴“突發(fā)上腹痛8小時，加劇2小時”?，F(xiàn)病史患者8小時前餐后突感劍突下刀割樣劇痛，自服“胃藥”（具體不詳）未緩解，2小時前疼痛擴散至全腹，伴惡心、未嘔吐，無發(fā)熱、黑便。既往有“胃潰瘍”病史3年，間斷服用奧美拉唑，但近1個月因工作繁忙自行停藥。體格檢查T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP105/65mmHg（入院時）；急性痛苦面容，強迫屈曲體位；全腹壓痛（++）、反跳痛（++）、肌緊張（+），以上腹為著；肝濁音界縮小，腸鳴音減弱（1次/分）。輔助檢查血常規(guī)：WBC15.2×10?/L，NEUT%89%；CRP58mg/L；腹立位平片：膈下可見游離氣體；腹部CT：胃竇部小彎側局部連續(xù)性中斷，周圍見滲出，腹腔少量積液。現(xiàn)病史診療經(jīng)過入院后30分鐘完成術前評估，排除手術禁忌，急診行“腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補+腹腔沖洗引流術”。術中見胃竇小彎側一約0.5cm穿孔，周圍組織水腫，腹腔內(nèi)約200ml渾濁滲液，予以3-0可吸收線間斷縫合修補，溫生理鹽水2000ml沖洗腹腔，放置盆腔引流管1根。術后轉入我科監(jiān)護，目前術后第3天，生命體征平穩(wěn)，引流管已拔除，肛門已排氣，擬近日出院。03護理評估護理評估“護理評估是制定方案的基石。”帶教老師常說這句話。針對李師傅，我們從三個維度展開了系統(tǒng)評估：健康史評估疾病史：明確胃潰瘍病史3年，近期停藥史是關鍵誘因（依從性差）；01生活方式：長期熬夜、飲食不規(guī)律（日均2餐，常吃冷食）、吸煙（10支/日）、偶飲酒；02用藥史：曾規(guī)律服用PPI（質(zhì)子泵抑制劑），但缺乏定期復查胃鏡的意識。03身體狀況評估（術后3天）生命體征：T36.8℃，P78次/分，R16次/分，BP120/75mmHg；腹部體征：切口無紅腫滲液（腹腔鏡3個戳孔均甲級愈合），全腹無壓痛反跳痛，腸鳴音4次/分；營養(yǎng)狀況：術前BMI21.5（偏瘦），術后第2天開始流質(zhì)飲食，目前能耐受米湯、藕粉，未訴腹脹；引流管：術后第1天引流出淡紅色滲液約80ml，第2天50ml，第3天10ml（清亮），符合拔管指征。心理社會狀況評估李師傅是家里的頂梁柱，術前反復問“會不會留后遺癥？什么時候能開車？”，焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮）；妻子全程陪護，但對潰瘍病知識了解有限，更關注“怎么避免再犯”。04護理診斷護理診斷4.焦慮（與疾病突發(fā)、擔心預后及經(jīng)濟負擔有關）：患者頻繁詢問手術效果，睡眠淺，易驚醒；055.知識缺乏（缺乏潰瘍病規(guī)范治療及術后康復知識）：對“停藥風險”“飲食管理”認知模糊。062.體液不足（與禁食、腹腔滲出、嘔吐有關）：術前尿量300ml/4h（提示腎灌注不足），CVP5cmH?O（偏低）；033.潛在并發(fā)癥：腹腔感染、腸粘連、再次穿孔（與腹腔污染、手術創(chuàng)傷、潰瘍未根治有關）；04基于評估結果，我們梳理出5項核心護理診斷，環(huán)環(huán)相扣：011.急性疼痛（與腹膜受刺激、手術創(chuàng)傷有關）：患者主訴“刀割樣腹痛”，NRS疼痛評分6分（術前），術后切口隱痛3分；0205護理目標與措施護理目標與措施“護理目標要具體、可衡量。”我們?yōu)槊總€診斷設定了明確的“時間-指標”，并細化了落實細節(jié)：急性疼痛管理目標：術后24小時內(nèi)NRS評分≤3分，48小時內(nèi)降至0-1分。措施：體位護理：術后6小時去枕平臥位，之后改半臥位（減少腹壁張力，利于滲液引流）；鎮(zhèn)痛干預：采用“多模式鎮(zhèn)痛”——靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）聯(lián)合切口局部浸潤麻醉（羅哌卡因），每2小時評估疼痛評分，動態(tài)調(diào)整；非藥物干預：指導患者聽輕音樂、深呼吸放松，轉移注意力（李師傅偏好評書，我們幫他下載了單田芳的《白眉大俠》）。體液平衡維護1目標：術后6小時內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h，CVP維持8-12cmH?O。措施：2補液管理：根據(jù)CVP、尿量、乳酸調(diào)整液體種類（晶體：膠體=3:1），術后前12小時輸入平衡鹽1500ml+羥乙基淀粉500ml；3監(jiān)測指標：每小時記錄尿量、血壓、心率，觀察皮膚彈性（李師傅術前口唇干燥，術后第2天已濕潤）；4早期進食：術后24小時腸鳴音恢復后，予少量溫水（5ml/次，每2小時），逐步過渡到流質(zhì)（米湯50ml/次，每日6次）。并發(fā)癥預防目標：住院期間無腹腔感染（體溫≤38℃，WBC≤10×10?/L）、無腸粘連（肛門排氣排便正常）。措施：腸粘連預防：術后6小時協(xié)助床上翻身，8小時坐起，12小時床邊站立（李師傅說“腿發(fā)軟”，我們扶著他慢慢走）；術后第1天開始每日3次腹部按摩（順時針，避開切口）；腹腔感染防控：嚴格無菌操作更換引流袋，觀察引流液性狀（若出現(xiàn)膿性、惡臭，立即送檢培養(yǎng)）；術后常規(guī)使用頭孢哌酮舒巴坦（覆蓋G?菌及厭氧菌），體溫正常3天后停藥；再次穿孔預警：告知患者“若突發(fā)劇烈腹痛，立即按鈴”，監(jiān)測大便顏色（黑便提示上消化道出血，可能誘發(fā)穿孔）。2341焦慮情緒緩解目標：3天內(nèi)GAD-7評分≤7分（輕度焦慮），能配合治療。措施：信息支持：用通俗語言解釋手術過程（“就像補衣服，把破洞縫上再沖洗干凈”），展示同類患者康復案例（照片+視頻）；家庭參與：指導妻子參與護理（如協(xié)助翻身、記錄飲食），強調(diào)“您的鼓勵比我們說十句話都管用”；經(jīng)濟安撫：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請“急危重癥救助基金”（李師傅聽到能報銷70%，明顯松了口氣）。知識強化教育目標：出院前能復述“3個1”（規(guī)律服藥1年、飲食1日6餐、復查胃鏡1次/6月）。措施：A圖文手冊：制作“潰瘍病康復卡”，正面是“禁食清單”（辛辣、咖啡、酒精），背面是“用藥時間表”（奧美拉唑早餐前30分鐘）；B情景模擬：讓李師傅演示“如何識別穿孔先兆”（“突然刀割樣痛+不敢直腰”），妻子演示“如何配制勻漿膳”；C同伴教育：請本科室1位康復1年的老患者來病房分享（“我現(xiàn)在按時吃飯，還考了個營養(yǎng)師證呢！”）。D06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理“潰瘍穿孔術后的并發(fā)癥就像‘暗礁’，需要24小時‘雷達掃描’?！边@是帶教組長的口頭禪。結合李師傅的情況，我們重點關注了以下3類：腹腔感染觀察要點：術后3天內(nèi)體溫是否持續(xù)＞38.5℃，引流液是否渾濁、有絮狀物，白細胞是否進行性升高。護理對策：若懷疑感染，立即留取引流液做細菌培養(yǎng)+藥敏，加強腹部理療（微波照射促進炎癥吸收），必要時調(diào)整抗生素（如加用甲硝唑）。李師傅術后第1天體溫37.9℃，屬于吸收熱，第2天降至37.2℃，未觸發(fā)感染預警。腸粘連觀察要點：是否出現(xiàn)腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便（典型粘連性腸梗阻表現(xiàn)），聽診腸鳴音是否亢進或消失。護理對策：一旦發(fā)生，立即禁食、胃腸減壓，予石蠟油100ml胃管注入（李師傅術后第2天輕微腹脹，我們用開塞露納肛后緩解）；強調(diào)“早活動是金標準”，哪怕術后虛弱也要“每天多走5步”。3.再次穿孔觀察要點：突發(fā)劇烈腹痛、板狀腹、肝濁音界消失，復查腹平片見膈下游離氣體。護理對策：立即通知醫(yī)生，禁飲食、胃腸減壓，快速建立靜脈通道（備血、擴容），做好二次手術準備。李師傅因術前已修補，且術后規(guī)范抑酸，發(fā)生概率＜2%，但我們?nèi)詫ⅰ熬韪雇础弊鳛榻话嘀攸c。07健康教育健康教育“出院不是終點，是健康管理的起點。”我們?yōu)槔顜煾抵贫恕?階段教育計劃”：1.住院期（術后1-3天）飲食：從流質(zhì)（米湯、菜湯）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→普食（少渣、高蛋白），每階段過渡3天，避免“狼吞虎咽”；用藥：強調(diào)“PPI必須吃滿6-8周”，不能因“不疼了”就停藥，漏服后“2小時內(nèi)補服，超過則次日正常劑量”；活動：避免提重物（＞5kg）、彎腰搬東西1個月，可散步（每日3次，每次10分鐘）。健康教育2.出院后1-3個月生活習慣：戒煙（提供“21天戒煙打卡表”）、限酒（白酒＜50ml/周），規(guī)律作息（23點前入睡）；癥狀監(jiān)測：記錄“腹痛日記”（時間、性質(zhì)、與飲食的關系），若出現(xiàn)“夜間痛”“空腹痛”，立即就診；復查計劃：術后1個月查胃鏡（看修補愈合情況），3個月查HP（幽門螺桿菌，陽性需根除治療）。長期管理心理調(diào)適：鼓勵李師傅“把出租車換成白班”（減少熬夜），加入“潰瘍病患者互助群”（分享經(jīng)驗，避免焦慮）；營養(yǎng)支持：推薦“潰瘍病食譜”（蒸蛋、魚肉、山藥粥），避免“饑一頓飽一頓”（建議備小面包、牛奶做加餐）；應急處理：隨身帶“急救卡”（寫有“我有胃潰瘍病史，若突發(fā)劇烈腹痛請送XX醫(yī)院”）。01020308總結總結站在李師傅的病床前，看他正捧著妻子熬的南瓜粥慢慢喝，氣色比入院時好了太多。這次查房讓我更深切體會到：胃十二指腸潰瘍穿孔的護理，是“急”與“慢”的平衡——急診階段要爭分奪秒控制感染、糾正休克；康復階段要耐心細致地“教”與“管”，幫患者建立健康行為。從這例患