乳房外Paget病臨床特點(diǎn)及診治策略作者：乳房外Paget病概述1罕見疾病乳房外Paget病是一種罕見的疾病，通常發(fā)生在女性，偶爾也見于男性。2皮膚病變其特點(diǎn)是皮膚病變，主要影響乳頭和乳暈，但也可以發(fā)生在其他部位。3潛在腫瘤乳房外Paget病通常與潛在的乳腺導(dǎo)管癌或浸潤性乳腺癌相關(guān)。發(fā)病率和患病人群特點(diǎn)1發(fā)病率乳房外Paget病發(fā)病率相對較低。0.5-2%占乳腺癌占所有乳腺癌的0.5%-2%。70年齡大多數(shù)患者在70歲以上。女性性別女性明顯多于男性。臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)乳頭部位乳房外Paget病常始于乳頭，表現(xiàn)為乳頭濕疹樣改變，伴有瘙癢、灼痛、分泌物等癥狀。皮膚改變可表現(xiàn)為紅斑、鱗屑、糜爛、潰瘍等，常伴有明顯瘙癢，可逐漸向周圍擴(kuò)散。淋巴結(jié)腫大部分患者可出現(xiàn)腋窩或鎖骨上淋巴結(jié)腫大，提示可能存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。皮疹的臨床表現(xiàn)乳房外Paget病的皮疹通常出現(xiàn)在乳頭周圍，但也可出現(xiàn)在乳暈、乳房皮膚、腋窩、腹股溝、會陰部甚至其他部位。皮疹多為濕疹樣，表現(xiàn)為紅斑、鱗屑、糜爛、滲出，甚至出現(xiàn)潰瘍。部分患者可出現(xiàn)瘙癢、疼痛、灼熱等癥狀。皮疹與乳頭的關(guān)系1乳頭部位Paget病皮疹常始于乳頭，甚至可蔓延至乳暈。2乳頭凹陷皮疹可導(dǎo)致乳頭凹陷，甚至潰爛。3乳頭回縮乳頭回縮現(xiàn)象也常見，影響外觀。Paget病的鑒別診斷濕疹濕疹常表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水泡、滲出、結(jié)痂、鱗屑等，可伴有瘙癢。銀屑病銀屑病通常表現(xiàn)為紅斑、鱗屑，邊界清楚，好發(fā)于肘、膝、頭皮等部位。皮膚癌皮膚癌可表現(xiàn)為多種形態(tài)，如黑色素瘤、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌等。輔助檢查的作用病理活檢是診斷乳房外Paget病的金標(biāo)準(zhǔn)，能明確病變性質(zhì)和范圍影像學(xué)檢查，如乳腺超聲、乳腺鉬靶和磁共振成像，有助于評估病變范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況血清腫瘤標(biāo)志物檢測可評估預(yù)后，輔助監(jiān)測療效活檢診斷的意義確診活檢是確診乳房外Paget病的金標(biāo)準(zhǔn)。通過病理學(xué)檢查，可以明確診斷為Paget病，排除其他皮膚病變。病理類型活檢可以確定Paget病的病理類型，包括原位Paget病和浸潤性Paget病，為制定治療方案提供依據(jù)。影像學(xué)檢查的價值乳腺超聲可評估乳房外Paget病的病灶范圍，幫助判斷是否存在乳腺癌。乳腺鉬靶可用于評估乳房外Paget病病灶的浸潤程度，判斷是否存在乳腺癌。臨床分期的作用評估疾病范圍確定乳房外Paget病的累及范圍，包括原發(fā)腫瘤的大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。指導(dǎo)治療方案根據(jù)分期選擇最佳治療策略，包括手術(shù)、放射治療、化療、靶向治療和內(nèi)分泌治療。預(yù)測預(yù)后分期可預(yù)測患者的生存率和復(fù)發(fā)風(fēng)險，幫助醫(yī)生制定更精準(zhǔn)的治療計(jì)劃。早期Paget病的治療原則1手術(shù)為主早期Paget病治療以手術(shù)切除為主，根據(jù)病變范圍選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，清除腫瘤病灶，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。2保乳手術(shù)對于早期Paget病且腫瘤體積較小、病變范圍局限的患者，可以選擇保乳手術(shù)，保留乳房組織，減少患者的心理負(fù)擔(dān)。3術(shù)后輔助治療術(shù)后需進(jìn)行輔助治療，如放射治療、化療或內(nèi)分泌治療，抑制殘余腫瘤細(xì)胞生長，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。手術(shù)治療的方式乳腺切除術(shù)對于Paget病合并乳腺癌的患者，乳腺切除術(shù)是最常用的手術(shù)方式。保乳手術(shù)對于早期Paget病，保乳手術(shù)能夠保留乳房，提高患者的生活質(zhì)量。腋窩淋巴結(jié)清掃根據(jù)患者的具體情況，可能需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，以判斷腫瘤是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。保乳手術(shù)的適應(yīng)證早期乳房外Paget病適用于腫瘤較小，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳房外Paget病患者?；颊咭庠富颊叻e極配合治療，并愿意接受術(shù)后密切隨訪。改良根治性乳腺切除術(shù)切除范圍包括患側(cè)乳腺、腋窩淋巴結(jié)、胸大肌、部分胸小肌。術(shù)后恢復(fù)術(shù)后需要進(jìn)行放射治療、化療或其他輔助治療，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。放射治療的應(yīng)用1輔助治療在手術(shù)后，放射治療可以殺死殘余的癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。2局部控制對于無法手術(shù)切除的Paget病，放射治療可以控制病灶的生長。3癥狀緩解放射治療可以緩解Paget病引起的瘙癢、疼痛等癥狀?；熢赑aget病中的作用輔助治療化療對于晚期或轉(zhuǎn)移性Paget病患者的治療至關(guān)重要，能夠抑制腫瘤生長，控制癥狀。聯(lián)合治療化療通常與手術(shù)、放療或靶向治療聯(lián)合應(yīng)用，以提高療效，控制病情進(jìn)展。靶向治療的進(jìn)展1HER2陽性乳腺癌針對HER2陽性乳腺癌，曲妥珠單抗等靶向藥物取得顯著療效，改善患者預(yù)后。2CDK4/6抑制劑CDK4/6抑制劑在激素受體陽性乳腺癌中展現(xiàn)出良好的臨床效果，延長患者無進(jìn)展生存期。3PARP抑制劑PARP抑制劑針對BRCA突變的乳腺癌患者，展現(xiàn)出顯著的抗腫瘤活性，延長患者生存期。endocrinetherapy的地位激素治療的重要性激素治療在Paget病的綜合治療中發(fā)揮著重要作用，可以有效抑制腫瘤細(xì)胞的生長和擴(kuò)散。靶向藥物的選擇根據(jù)患者的個體化情況選擇合適的激素治療藥物，例如選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）或芳香酶抑制劑。綜合治療的重要性多學(xué)科協(xié)作乳房外Paget病的治療需要外科醫(yī)生、病理學(xué)家、放射治療師、化療醫(yī)生等多學(xué)科專家共同參與，制定個性化的治療方案。早期診斷早期診斷是提高治愈率的關(guān)鍵，需積極進(jìn)行活檢和影像學(xué)檢查，確診后應(yīng)及時采取治療措施。個體化治療根據(jù)患者的具體情況，如病理類型、分期、年齡、身體狀況等，選擇最佳的治療方案，以最大程度地提高療效和減少副作用。乳房重建的意義恢復(fù)自信和自尊，改善患者的心理狀態(tài)改善身體形象，提高生活質(zhì)量增加穿著舒適度，提高生活滿意度隨訪中應(yīng)注意的問題1定期復(fù)查定期進(jìn)行體檢和影像學(xué)檢查，以監(jiān)測病情變化。2關(guān)注癥狀密切關(guān)注患者的臨床癥狀，如皮膚變化、乳房腫塊等。3生活方式指導(dǎo)患者保持健康的生活方式，如均衡飲食、適度運(yùn)動等。預(yù)后因素的判斷年齡年輕患者預(yù)后較好分期早期Paget病預(yù)后優(yōu)于晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后較好病理類型浸潤性乳腺癌預(yù)后更差治療效果治療徹底者預(yù)后更佳癥狀緩解的評價標(biāo)準(zhǔn)皮疹消退完全消退或明顯減輕，無新發(fā)皮疹疼痛緩解疼痛消失或顯著減輕，無需止痛藥物潰瘍愈合潰瘍完全愈合，無明顯瘢痕或色素沉著生存率的分析乳房外Paget病浸潤性小葉乳癌乳房外Paget病的5年生存率通常較高，但與其他類型的乳腺癌相比，預(yù)后仍需謹(jǐn)慎評估。結(jié)論與展望