2025年護理文件書寫規(guī)范試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.護理文件中體溫單“手術（分娩）后天數(shù)”欄填寫要求為：A.術后當日填寫“0”，次日為“1”，連續(xù)填寫至術后14天B.術后當日填寫“1”，次日為“2”，連續(xù)填寫至拆線C.術后當日不填寫，次日開始計數(shù)D.僅填寫術后前7天答案：A解析：根據(jù)2025年《護理文書書寫規(guī)范》第4.2.3條，手術（分娩）后天數(shù)從手術或分娩當日開始計數(shù)，當日寫“0”，次日為“1”，連續(xù)填寫至術后14天或出院前1天，若超過14天則填寫“14+”。2.電子護理記錄中，執(zhí)行口頭醫(yī)囑后應在多長時間內補錄并簽名確認？A.5分鐘B.15分鐘C.30分鐘D.60分鐘答案：B解析：規(guī)范第5.3.2條明確，因搶救急?；颊咝鑸?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士需復誦確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后15分鐘內由執(zhí)行者補錄醫(yī)囑內容并雙人簽名（醫(yī)生與執(zhí)行者）。3.護理記錄中“疼痛評估”欄使用數(shù)字評分法（NRS）時，正確的記錄方式是：A.直接填寫數(shù)字（如“6分”）B.填寫數(shù)字后標注“NRS”（如“6分NRS”）C.僅記錄描述性語言（如“中度疼痛”）D.數(shù)字與文字結合（如“6分（重度疼痛）”）答案：A解析：規(guī)范第6.2.4條規(guī)定，使用量化評估工具（如NRS、BRS）時，應記錄具體數(shù)值，無需額外標注工具名稱；若需補充描述，可在“備注”欄說明。4.住院患者首次護理記錄應在入院后幾小時內完成？A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時答案：C解析：第7.1.1條要求，責任護士應在患者入院后4小時內完成首次護理記錄，內容包括生命體征、主訴、護理評估結果及首優(yōu)護理措施。5.體溫單中“脈搏”符號繪制規(guī)范為：A.紅點“●”，脈搏短絀時用紅虛線連接心率與脈搏B.紅圈“○”，脈搏短絀時用紅直線連接心率與脈搏C.紅點“●”，脈搏短絀時心率用紅圈“○”、脈搏用紅點“●”，兩者之間用紅直線填滿D.藍點“●”，脈搏短絀時心率用藍圈“○”、脈搏用藍點“●”，兩者之間用藍直線填滿答案：C解析：第4.2.1條明確，脈搏用紅點“●”表示，心率用紅圈“○”表示；脈搏短絀時，心率與脈搏之間的空格用紅直線填滿，形成“●—○”的連續(xù)線。6.護理記錄中“跌倒/墜床風險評估”應在患者入院后幾小時內完成首次評估？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：B解析：第6.3.1條規(guī)定，跌倒/墜床風險評估（如Morse量表）應在入院后4小時內完成首次評估，高風險患者需每日評估，病情變化時隨時評估。7.電子護理文書修改時，正確的操作是：A.直接刪除錯誤內容，重新輸入正確內容B.在錯誤內容后標注“作廢”，另起一行填寫正確內容C.使用“修訂”功能保留原記錄，標注修改時間、修改人及修改原因D.由護士長直接修改并簽名答案：C解析：第3.4.2條強調，電子護理文書需遵循“誰錄入誰修改”原則，修改時應使用系統(tǒng)“修訂”功能，保留原始記錄，同步記錄修改時間（精確到分鐘）、修改人姓名及修改原因（如“筆誤”“補充評估結果”）。8.手術患者護理交接記錄中，“皮膚狀況”欄應重點記錄：A.僅記錄手術切口情況B.記錄全身皮膚完整性，包括壓瘡、擦傷、穿刺點等C.僅記錄骨隆突處皮膚D.無需記錄，由醫(yī)生負責答案：B解析：第8.2.3條規(guī)定，手術患者交接時，護士需全面評估并記錄全身皮膚狀況，包括術前已有壓瘡（注明分期）、術中體位導致的皮膚受壓痕跡、靜脈穿刺點周圍皮膚情況等，避免責任不清。9.新生兒護理記錄中，“出生體重”應精確到：A.10克B.50克C.100克D.200克答案：A解析：第9.1.2條要求，新生兒出生體重需使用精確電子秤測量，記錄至10克（如“3250g”），低出生體重兒（＜2500g）需同時記錄出生孕周。10.護理記錄中“出入量”統(tǒng)計時間范圍為：A.每日6:00-18:00為白班，18:00-次日6:00為夜班B.每日7:00-19:00為白班，19:00-次日7:00為夜班C.自然日24小時（0:00-24:00）D.按護理班次分段統(tǒng)計（如8:00-16:00，16:00-24:00，24:00-8:00）答案：D解析：第6.1.3條規(guī)定，出入量需按護理班次分段統(tǒng)計（如三級醫(yī)院通常分為早班8:00-16:00、中班16:00-24:00、夜班24:00-8:00），每班結束時匯總并簽名，24小時總出入量需在次日8:00前統(tǒng)計完成。11.護理記錄中“藥物過敏史”填寫規(guī)范為：A.僅填寫“無”或具體藥物名稱B.填寫藥物名稱及過敏反應表現(xiàn)（如“青霉素：皮疹”）C.僅填寫“不詳”或“未提及”D.由醫(yī)生填寫，護士無需記錄答案：B解析：第7.2.5條要求，護士需主動詢問患者藥物過敏史，記錄具體過敏藥物名稱（通用名）及過敏反應表現(xiàn)（如“頭孢曲松：喉頭水腫”“左氧氟沙星：皮膚瘙癢”），若患者自述“無過敏史”需注明“患者自述無藥物過敏史”。12.體溫單中“大便次數(shù)”欄，“”符號表示：A.未解大便B.使用開塞露后解便C.人工取便D.腹瀉（＞3次/日）答案：C解析：第4.2.2條規(guī)定，“”表示人工取便，“E”表示使用開塞露，“/”表示未解大便（如“2/E”表示使用開塞露后解便2次，“”表示人工取便1次）。13.危重癥患者護理記錄（特護單）應多長時間記錄一次？A.每15-30分鐘B.每1小時C.每2小時D.病情穩(wěn)定后每4小時答案：A解析：第7.3.1條明確，危重癥患者（如ICU患者、術后24小時內患者）需每15-30分鐘記錄生命體征、意識狀態(tài)、出入量及護理措施；病情穩(wěn)定后可延長至每1-2小時記錄一次，具體根據(jù)醫(yī)囑和患者病情調整。14.護理記錄中“管道護理”欄應記錄的內容不包括：A.管道名稱及置入時間B.管道固定方式（如縫線、貼膜）C.引流液顏色、性狀、量D.管道材質（如硅膠、乳膠）答案：D解析：第6.4.1條規(guī)定，管道護理需記錄管道名稱（如“胃管”“腹腔引流管”）、置入時間（精確到分鐘）、固定情況（是否在位、有無移位）、引流液性狀（如“血性”“膿性”）及量（如“200ml”），無需記錄材質。15.電子護理文書簽名要求為：A.使用手寫簽名掃描件B.使用系統(tǒng)內置電子簽名（需與工號綁定）C.由他人代簽后補錄D.僅在打印紙質版時簽名答案：B解析：第3.3.1條規(guī)定，電子護理文書必須使用經醫(yī)院信息系統(tǒng)認證的電子簽名（與護士工號、CA證書綁定），禁止使用手寫掃描件或他人代簽，確保簽名的唯一性和可追溯性。16.產科護理記錄中，“宮縮頻率”應記錄為：A.每次宮縮持續(xù)時間（如“30秒”）B.兩次宮縮間隔時間（如“5分鐘”）C.間隔時間與持續(xù)時間結合（如“5分鐘/30秒”）D.僅記錄“規(guī)律”或“不規(guī)律”答案：C解析：第9.2.1條要求，宮縮頻率需同時記錄間隔時間與持續(xù)時間（如“5-6分鐘/30-35秒”），進入活躍期后需縮短記錄間隔（如“2-3分鐘/40-50秒”）。17.護理記錄中“健康教育”欄應記錄的內容是：A.僅記錄教育時間B.記錄教育內容、患者/家屬反應及掌握情況C.僅記錄“已宣教”D.由醫(yī)生負責記錄答案：B解析：第7.4.1條規(guī)定，健康教育需記錄具體內容（如“用藥指導：胰島素注射方法”）、教育方式（如“口頭講解+圖文資料”）、患者/家屬反應（如“表示理解”“提出疑問”）及掌握情況（如“能復述注射部位選擇要點”）。18.體溫單中“血壓”欄填寫規(guī)范為：A.僅填寫收縮壓（如“120”）B.收縮壓/舒張壓（如“120/80”）C.舒張壓/收縮壓（如“80/120”）D.僅記錄異常血壓值答案：B解析：第4.2.4條規(guī)定，血壓需按“收縮壓/舒張壓”格式填寫（單位mmHg），如“135/85”；測量雙側血壓時需注明（如“左120/75，右125/80”）。19.死亡患者護理記錄中，“死亡時間”應精確到：A.小時B.分鐘C.秒D.無需精確答案：B解析：第7.5.1條要求，死亡時間需記錄至分鐘（如“2025-03-1522:40”），由經治醫(yī)生確認后，護士在護理記錄中同步記錄，與死亡醫(yī)學證明一致。20.護理記錄中“意識狀態(tài)”評估使用GCS量表時，正確的記錄方式是：A.僅記錄總評分（如“GCS12分”）B.記錄分項評分（如“E4V3M5=12”）C.僅記錄描述性語言（如“嗜睡”）D.總評分與描述結合（如“GCS12分，嗜睡”）答案：B解析：第6.2.3條規(guī)定，使用GCS量表時需記錄分項評分（睜眼反應E、語言反應V、運動反應M）及總分（如“E4V3M5=12”），描述性語言（如“嗜睡”）可在“備注”欄補充。二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.護理文件書寫的基本原則包括：A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.可修改、可追溯D.體現(xiàn)護理專業(yè)性答案：ABD解析：第2.1條明確，護理文件書寫需遵循“客觀真實、準確及時、完整規(guī)范、體現(xiàn)專業(yè)”原則，電子文件雖可修改但需保留原始記錄（非“可修改”為原則）。2.體溫單中需要繪制的內容包括：A.體溫曲線（口溫、腋溫、肛溫）B.脈搏曲線C.呼吸次數(shù)D.血壓值答案：ABCD解析：第4章規(guī)定，體溫單需繪制體溫（符號區(qū)分測量方式）、脈搏（紅點）、呼吸（藍點）曲線，并填寫血壓、體重、大便次數(shù)等數(shù)據(jù)。3.護理記錄中“護理措施”應包括：A.基礎護理（如口腔護理、體位護理）B.?？谱o理（如氣管插管護理、透析護理）C.病情觀察（如監(jiān)測血糖、觀察切口滲液）D.健康教育答案：ABCD解析：第6.5條指出，護理措施需涵蓋基礎護理、?？谱o理、病情觀察及健康教育，體現(xiàn)護理干預的全面性。4.電子護理文書的優(yōu)勢包括：A.提高書寫效率B.減少筆誤C.便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析D.完全替代紙質記錄答案：ABC解析：第3.1條說明，電子護理文書可提高效率、減少錯誤、支持數(shù)據(jù)挖掘，但部分場景（如急救時）仍需紙質記錄作為補充，無法完全替代。5.護理記錄中“病情變化”需記錄的關鍵信息有：A.變化發(fā)生的時間（精確到分鐘）B.具體表現(xiàn)（如“呼吸頻率由20次/分升至32次/分”）C.采取的處理措施（如“立即吸氧4L/min”）D.處理后的效果（如“5分鐘后呼吸頻率降至28次/分”）答案：ABCD解析：第7.3.2條要求，病情變化記錄需包含“時間-表現(xiàn)-措施-效果”四要素，確保邏輯連貫、責任可追溯。6.護理文件中“簽名”的要求包括：A.手寫簽名需清晰可辨，使用正楷B.電子簽名需與系統(tǒng)賬號綁定C.實習護士記錄需帶教老師雙簽名D.護士長可代簽夜班護士的記錄答案：ABC解析：第3.3條規(guī)定，簽名需體現(xiàn)責任主體，實習/試用期護士記錄需經帶教老師審核并雙簽名，禁止他人代簽（包括護士長）。7.手術安全核查表中護士需參與核查的內容有：A.患者身份（姓名、床號、手術部位）B.手術器械、敷料清點數(shù)量C.患者過敏史D.麻醉方式答案：ABC解析：第8.1.2條規(guī)定，手術安全核查分三方（手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士），護士負責核查患者身份、過敏史、器械敷料清點、皮膚準備等，麻醉方式由麻醉醫(yī)生核查。8.新生兒護理記錄需重點記錄的內容有：A.出生時Apgar評分（1分鐘、5分鐘）B.首次哺乳時間及吸吮情況C.臍部護理情況（如滲血、滲液）D.黃疸出現(xiàn)時間及程度答案：ABCD解析：第9.1.3條明確，新生兒記錄需涵蓋出生評估（Apgar）、喂養(yǎng)情況、臍部護理、黃疸監(jiān)測等，確保早期發(fā)現(xiàn)異常。9.護理記錄中“出入量”包括：A.飲水量、食物含水量B.靜脈輸液量、輸血制品量C.尿量、引流液量D.嘔吐物、腹瀉量答案：ABCD解析：第6.1.1條規(guī)定，出入量統(tǒng)計范圍包括所有攝入（口服、靜脈、鼻飼）和排出（尿、糞、嘔吐、引流、出汗）的液體量，出汗量需估計并注明（如“約100ml”）。10.護理文件的法律意義包括：A.作為醫(yī)療糾紛的證據(jù)B.反映護理質量C.評估患者病情演變D.僅用于內部質量檢查答案：ABC解析：第1.2條指出，護理文件是具有法律效力的醫(yī)療文書，可作為訴訟證據(jù)、質量評價依據(jù)及病情追蹤資料，非僅內部使用。三、判斷題（每題1分，共10題）1.護理記錄中可以使用“患者一般情況好”“病情穩(wěn)定”等模糊表述。（）答案：×解析：第6.2.1條規(guī)定，護理記錄需使用客觀、具體的描述（如“患者神清，自主呼吸平穩(wěn)，SPO?98%（吸氧2L/min）”），禁止使用模糊術語。2.體溫單中腋溫符號為藍叉“×”。（）答案：×解析：第4.2.1條規(guī)定，口溫為藍點“●”，腋溫為藍叉“×”，肛溫為藍圈“○”。3.電子護理記錄修改時，可直接刪除錯誤內容并重新輸入。（）答案：×解析：第3.4.2條要求，電子記錄修改需保留原記錄，使用“修訂”功能標注修改信息，禁止直接刪除。4.患者拒絕護理操作時，只需記錄“患者拒絕”即可。（）答案：×解析：第7.4.2條規(guī)定，需記錄拒絕原因（如“因疼痛拒絕翻身”）、告知后果（如“可能發(fā)生壓瘡”）及患者/家屬簽名（如“患者簽名：張三2025-03-1510:00”）。5.護理記錄中“血壓”未測量時應填寫“未測”。（）答案：√解析：第4.2.4條規(guī)定，未測量的項目需填寫“未測”，禁止空白或“/”。6.實習護士可獨立完成出院患者護理總結記錄。（）答案：×解析：第3.3.3條規(guī)定，實習護士書寫的護理文件需經帶教老師審核并雙簽名，不得獨立完成總結記錄。7.手術患者護理交接記錄需雙方護士簽名確認。（）答案：√解析：第8.2.4條規(guī)定，手術患者交接需由手術室護士與病房護士雙人核對并簽名，確保信息準確傳遞。8.護理記錄中“疼痛部位”可記錄為“腹部”，無需具體描述（如“右上腹”）。（）答案：×解析：第6.2.4條要求，疼痛評估需記錄具體部位（如“右上腹持續(xù)性鈍痛”），避免籠統(tǒng)表述。9.新生兒護理記錄中“體重”未測量時可填寫“未測”。（）答案：×解析：第9.1.2條規(guī)定，新生兒體重為必測項目，未測量需注明原因（如“家長拒絕測量”），禁止填寫“未測”。10.護理文件保存期限為患者出院后至少15年。（）答案：√解析：第10.1條規(guī)定，門（急）診護理記錄保存至少15年，住院護理記錄保存至少30年（自患者最后一次就診日起算）。四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述護理記錄中“動態(tài)病情觀察”的書寫要點。答案：①時間精確到分鐘（如“10:30”）；②具體癥狀/體征變化（如“呼吸頻率由20次/分升至32次/分，伴口唇發(fā)紺”）；③生命體征數(shù)值（如“BP85/50mmHg，HR120次/分”）；④采取的護理措施（如“立即取半臥位，吸氧4L/min，通知醫(yī)生”）；⑤措施后效果（如“10:35吸氧后SPO?由88%升至92%，呼吸頻率30次/分”）；⑥醫(yī)生處理意見（如“醫(yī)生查看后予靜脈注射多巴胺2mg”）。2.列舉體溫單中“大便次數(shù)”欄的5種常見填寫方式及含義。答案：①“2”：24小時內解便2次；②“/”：24小時內未解大便；③“E”：使用開塞露后解便（如“2/E”表示用開塞露后解便2次）；④“”：人工取便（如“”表示人工取便1次）；⑤“3/”：自行解便3次，后使用開塞露未解（需結合護理記錄說明）。3.簡述電子護理文書與紙質護理文書的銜接要求。答案：①電子文書為主，紙質文書作為補充（如急救時臨時記錄）；②紙質記錄需在24小時內錄入電子系統(tǒng)并簽名；③電子與紙質記錄內容需一致，不一致時以電子記錄（經雙人核對）為準；④紙質文件需歸檔保存，與電子文件形成雙備份。4.說明“護理記錄單”與“醫(yī)囑單”的關聯(lián)要點。答案：①護理措施需與醫(yī)囑一致（如醫(yī)囑“每2小時翻身1次”，記錄中需體現(xiàn)執(zhí)行時間及效果）；②執(zhí)行醫(yī)囑情況需在護理記錄中反饋（如“已執(zhí)行09:00胰島素皮下注射，注射部位：腹部，患者無不適”）；③對醫(yī)囑有疑問時需記錄溝通情況（如“10:00發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑‘地高辛0.5mgqd’，與醫(yī)生核對后確認應為0.25mgqd，已更正并執(zhí)行”）。5.簡述危重癥患者護理記錄（特護單）的書寫頻率及內容要求。答案：①頻率：病情不穩(wěn)定時每15-30分鐘記錄1次；病情穩(wěn)定后每1-2小時記錄1次；②內容：生命體征（T、P、R、BP、SPO?）、意識狀態(tài)（GCS評分）、出入量（精確到10ml）、管道護理（在位/通暢/引流液性狀）、?？谱o理（如機械通氣參數(shù)、血糖監(jiān)測值）、護理措施及效果（如“10:00吸痰后痰液量約10ml，為白色黏痰，SPO?由92%升至95%”）。五、案例分析題（共20分）案例：患者李某，女，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，于10:30行急診PCI術，術后返回CCU，帶入“右股動脈鞘管”，醫(yī)囑：“持續(xù)心電監(jiān)護，每30分鐘測血壓1次，低分子肝素0.4ml皮下注射q12h，觀察穿刺點滲血情況”。責任護士小王于11:00完成術后首次護理記錄，內容如下：“患者術后返回病房，神清，精