人流費(fèi)用協(xié)議書范本一、協(xié)議概述

本《人流費(fèi)用協(xié)議書》以下簡稱“本協(xié)議”，由甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）與乙方（患者或其代理人）就乙方進(jìn)行人流手術(shù)所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用達(dá)成一致意見，并就費(fèi)用支付、服務(wù)內(nèi)容、責(zé)任義務(wù)等方面進(jìn)行明確約定。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年。

二、費(fèi)用明細(xì)

1.手術(shù)費(fèi)用：乙方進(jìn)行人流手術(shù)所需支付的費(fèi)用包括但不限于手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)等。具體費(fèi)用以甲方實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，并在手術(shù)前由甲方向乙方明示。

2.術(shù)前檢查費(fèi)用：乙方在手術(shù)前需進(jìn)行一系列術(shù)前檢查，包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、B超等。術(shù)前檢查費(fèi)用根據(jù)實(shí)際檢查項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。

3.術(shù)后消炎費(fèi)用：乙方在術(shù)后需進(jìn)行消炎治療，包括但不限于藥物治療、物理治療等。術(shù)后消炎費(fèi)用根據(jù)實(shí)際治療方案及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。

4.其他費(fèi)用：除上述費(fèi)用外，乙方在手術(shù)過程中可能產(chǎn)生其他費(fèi)用，如床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。具體費(fèi)用將在手術(shù)前由甲方向乙方明示。

三、費(fèi)用支付

1.乙方應(yīng)在手術(shù)前向甲方支付手術(shù)費(fèi)用、術(shù)前檢查費(fèi)用及術(shù)后消炎費(fèi)用。支付方式可由雙方協(xié)商確定，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等。

2.甲方在收到乙方支付的費(fèi)用后，將為乙方提供相應(yīng)的服務(wù)。

3.若乙方在手術(shù)過程中產(chǎn)生其他費(fèi)用，甲方應(yīng)在術(shù)后向乙方出具費(fèi)用清單，并由乙方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付。

四、服務(wù)內(nèi)容

1.甲方承諾為乙方提供專業(yè)、安全的人流手術(shù)服務(wù)。

2.術(shù)前，甲方將為乙方提供詳細(xì)的手術(shù)方案和注意事項(xiàng)，并確保乙方充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.術(shù)后，甲方將為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和消炎治療。

4.甲方將按照國家相關(guān)規(guī)定，為乙方提供術(shù)后隨訪服務(wù)。

五、責(zé)任義務(wù)

1.甲方責(zé)任：

（1）嚴(yán)格按照國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供合法、安全的人流手術(shù)服務(wù)。

（2）在手術(shù)前向乙方提供詳細(xì)的治療方案和注意事項(xiàng)。

（3）確保手術(shù)過程安全、順利，并對(duì)手術(shù)中出現(xiàn)的問題及時(shí)處理。

（4）在術(shù)后為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和消炎治療。

2.乙方責(zé)任：

（1）積極配合甲方的治療，遵守手術(shù)規(guī)定和注意事項(xiàng)。

（2）按照約定支付手術(shù)費(fèi)用、術(shù)前檢查費(fèi)用及術(shù)后消炎費(fèi)用。

（3）在術(shù)后按時(shí)接受康復(fù)指導(dǎo)和消炎治療。

六、爭議解決

1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.若協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

七、其他

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

3.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期一年。到期前一個(gè)月，如雙方無異議，本協(xié)議自動(dòng)續(xù)簽一年。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

乙方（患者或其代理人）：

簽訂日期：____年____月____日

八、保密條款

1.甲方和乙方在本協(xié)議履行過程中所了解的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人信息和其他保密信息，應(yīng)予以嚴(yán)格保密。

2.保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議終止后三年止。

3.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向任何第三方泄露對(duì)方的保密信息。

4.本保密條款不因本協(xié)議的終止而失效。

九、協(xié)議的修改和補(bǔ)充

1.本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充，必須以書面形式進(jìn)行，并由雙方共同簽署。

2.未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得單方面修改或補(bǔ)充本協(xié)議。

十、通知

1.雙方應(yīng)通過書面形式進(jìn)行正式通知，通知應(yīng)采用掛號(hào)信或特快專遞，以收件人地址為準(zhǔn)。

2.除非另有約定，所有通知應(yīng)在送達(dá)后立即生效。

十一、不可抗力

1.因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分履行時(shí)，受影響的一方應(yīng)立即通知對(duì)方，并在合理期限內(nèi)提供不可抗力的證明。

2.不可抗力事件持續(xù)期間，雙方應(yīng)盡力減少損失，并盡快恢復(fù)履行本協(xié)議。

3.不可抗力事件結(jié)束后，雙方應(yīng)盡快恢復(fù)正常履行。

十二、協(xié)議的解除

1.在以下情況下，任何一方可以解除本協(xié)議：

a.雙方協(xié)商一致；

b.一方嚴(yán)重違約，經(jīng)另一方書面通知后仍未改正；

c.出現(xiàn)不可抗力，且根據(jù)本協(xié)議第十一條的規(guī)定，協(xié)議無法繼續(xù)履行。

2.解除協(xié)議的通知應(yīng)采用書面形式，并按照本協(xié)議第十條的規(guī)定進(jìn)行送達(dá)。

十三、協(xié)議的終止

1.本協(xié)議在以下情況下終止：

a.協(xié)議約定的服務(wù)完成；

b.雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；

c.本協(xié)議約定的終止條件成就。

十四、法律適用和管轄

1.本協(xié)議的簽訂、效力、解釋和履行均適用中華人民共和國法律。

2.因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，應(yīng)提交甲方所在地人民法院管轄。

十五、協(xié)議的附件

本協(xié)議的附件與本協(xié)議具有同等法律效力，包括但不限于：

1.手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；

2.費(fèi)用清單和支付方式說明；

3.術(shù)前檢查報(bào)告和手術(shù)記錄。

十六、協(xié)議的生效

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）簽字：________

乙方（患者或其代理人）簽字：________

簽訂日期：____年____月____日

十七、解除協(xié)議的條件

1.甲方解除協(xié)議的條件：

a.乙方未按時(shí)支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用；

b.乙方提供虛假信息，導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行；

c.乙方違反手術(shù)規(guī)定和注意事項(xiàng)，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加；

d.因不可抗力導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行，且經(jīng)甲方合理努力仍無法恢復(fù)。

2.乙方解除協(xié)議的條件：

a.甲方未按照約定提供手術(shù)服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合要求；

b.甲方未按照約定提供術(shù)前檢查、術(shù)后消炎等必要服務(wù)；

c.甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方個(gè)人信息或商業(yè)秘密。

十八、爭議解決機(jī)制的補(bǔ)充

1.在爭議解決過程中，雙方應(yīng)保持友好協(xié)商，盡量通過談判解決爭議。

2.如協(xié)商不成，雙方可委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解結(jié)果對(duì)雙方具有約束力。

3.若調(diào)解不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

十九、協(xié)議的存續(xù)

1.本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)遵守以下規(guī)定：

a.甲方應(yīng)妥善保管乙方的醫(yī)療記錄和資料；

b.雙方應(yīng)遵守保密條款，不得泄露對(duì)方的保密信息；

c.本協(xié)議中的有效條款應(yīng)在終止后繼續(xù)生效。

二十、協(xié)議的終止通知

1.協(xié)議終止的通知應(yīng)采用書面形式，并按照本協(xié)議第十條的規(guī)定進(jìn)行送達(dá)。

2.通知應(yīng)在協(xié)議終止前至少提前30日發(fā)出。

二十一、協(xié)議的完整性和優(yōu)先級(jí)

1.本協(xié)議構(gòu)成雙方就人流手術(shù)費(fèi)用及服務(wù)內(nèi)容的完整協(xié)議，取代了之前所有口頭或書面協(xié)議。

2.本協(xié)議的任何條款如與國家法律法規(guī)相沖突，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)，但本協(xié)議其他條款仍然有效。

二十二、協(xié)議的執(zhí)行和解釋

1.本協(xié)議的執(zhí)行和解釋均以誠實(shí)信用原則為依據(jù)。

2.本協(xié)議的任何條款如有歧義，以有利于保護(hù)患者權(quán)益的原則進(jìn)行解釋。

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。以下為甲方和乙方的基本信息：

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）基本信息：

名稱：____________________

地址：____________________

法定代表人：____________________

聯(lián)系電話：____________________

電子郵箱：____________________

乙方（患者或其代理人）基本信息：

姓名：____________________

地址：____________________

聯(lián)系電話：____________________

電子郵箱：____________________

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）簽字：________

乙方（患者或其代理人）簽字：________

簽訂日期：____年____月____日

二十三、附加條款

1.甲方有權(quán)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療政策的調(diào)整，對(duì)手術(shù)費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，但應(yīng)提前通知乙方。

2.乙方同意在手術(shù)前接受甲方的健康評(píng)估和咨詢，并遵循甲方的建議。

3.乙方同意在手術(shù)前簽署《手術(shù)同意書》，明確手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和可能的結(jié)果。

4.甲方保證提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家規(guī)定的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。

5.乙方在手術(shù)前應(yīng)提供有效的身份證明，并確保所提供信息的真實(shí)性。

二十四、協(xié)議的終止和解除

1.本協(xié)議在以下情形下終止：

a.雙方約定的服務(wù)期限屆滿；

b.雙方協(xié)商一致終止協(xié)議；

c.因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行；

d.一方違約，經(jīng)另一方書面通知后，違約方在合理期限內(nèi)仍未糾正違約行為。

2.協(xié)議解除后，雙方應(yīng)立即停止履行各自的權(quán)利和義務(wù)，并按照本協(xié)議約定處理未完成的服務(wù)和費(fèi)用。

二十五、協(xié)議的附件

1.本協(xié)議的附件包括但不限于：

a.手術(shù)費(fèi)用明細(xì)表；

b.術(shù)前檢查項(xiàng)目及結(jié)果；

c.手術(shù)同意書；

d.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)說明。

二十六、協(xié)議的簽署

1.本協(xié)議由甲方和乙方法定代表人或授權(quán)代表簽署。

2.甲方和乙方均應(yīng)在協(xié)議上簽字或蓋章，以證明協(xié)議的簽署和生效。

二十七、協(xié)議的生效

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）簽字：________

乙方（患者或其代理人）簽字：________

簽訂日期：____年____月____日

二十八、本協(xié)議的副本

1.本協(xié)議的副本應(yīng)分別由甲方和乙方保存，作為雙方履行協(xié)議的憑證。

2.雙方應(yīng)確保副本的完整性和一致性。

二十九、協(xié)議的修訂

1.本協(xié)議的修訂應(yīng)當(dāng)以書面形式進(jìn)行，并由甲乙雙方共同簽署。

2.修訂后的協(xié)議條款應(yīng)當(dāng)與本協(xié)議具有同等法律效力，且對(duì)雙方具有約束力。

3.修訂后的協(xié)議副本應(yīng)當(dāng)由甲乙雙方各自保存。

三十、協(xié)議的終止

1.本協(xié)議在以下情形下終止：

a.協(xié)議約定的服務(wù)期限屆滿；

b.雙方協(xié)商一致解除協(xié)議；

c.因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行；

d.一方違約，經(jīng)另一方書面通知后，違約方在合理期限內(nèi)仍未糾正違約行為。

2.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)立即停止履行各自的權(quán)利和義務(wù)，并按照本協(xié)議約定處理未完成的服務(wù)和費(fèi)用。

三十一、協(xié)議的爭議解決

1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均可向協(xié)議簽訂地的人民法院提起訴訟。

三十二、協(xié)議的適用法律

本協(xié)議的簽訂、效力、解釋和履行均適用中華人民共和國法律。

三十三、協(xié)議的生效日期

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

三十四、協(xié)議的執(zhí)行

1.雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議的約定，履行各自的義務(wù)。

2.任何一方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

三十五、協(xié)議的附件

本協(xié)議的附件與本協(xié)議具有同等法律效力，包括但不限于：

-手術(shù)費(fèi)用明細(xì)表；

-術(shù)前檢查項(xiàng)目及結(jié)果；

-手術(shù)同意書；

-術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)說明；

-其他雙方約定的文件。

三十六、協(xié)議的簽署

本協(xié)議由甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和乙方（患者或其代理人）在平等、自愿的基礎(chǔ)上簽署。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

名稱：____________________

地址：____________________

法定代表人：____________________

聯(lián)系電話：____________________

電子郵箱：____________________

乙方（患者或其代理人）：

姓名：____________________

地址：____________________

聯(lián)系電話：____________________

電子郵箱