切開復(fù)位與閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的早期臨床療效：對比與剖析一、引言1.1研究背景股骨頸骨折是臨床常見的骨折類型之一，在髖部骨折中占據(jù)較高比例，多發(fā)于中老年人，特別是絕經(jīng)后女性，這與該群體骨質(zhì)疏松、骨量減少密切相關(guān)，輕微外力如滑倒、摔倒就可能引發(fā)骨折。同時，隨著交通、建筑行業(yè)的發(fā)展，中青年因高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的股骨頸骨折也逐漸增多。股骨頸骨折后若治療不當(dāng)，極易引發(fā)骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，這是因為股骨頭頸部血供特殊，主要依賴旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支等，骨折移位、出血易破壞血供，導(dǎo)致愈合困難和股骨頭壞死風(fēng)險增加，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，股骨頸骨折的治療方法多樣，手術(shù)治療是主要手段之一，其中切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定和閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定是常用術(shù)式。閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定借助C型臂X線機透視下牽引復(fù)位，具有創(chuàng)傷小、操作相對簡單、手術(shù)時間短、出血少等優(yōu)點，能較早下地活動，減少長期臥床并發(fā)癥。但該方法無法直視骨折部位，難以達(dá)到解剖復(fù)位，復(fù)位穩(wěn)定性欠佳，骨折不愈合和股骨頭壞死發(fā)生率相對較高。切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定則通過手術(shù)切開，直視下復(fù)位骨折并置入空心釘，可實現(xiàn)較為滿意的解剖復(fù)位，切開關(guān)節(jié)囊減壓還能改善股骨頭灌注，有利于降低股骨頭壞死發(fā)生率，促進(jìn)骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不過手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，手術(shù)時間較長，出血量較多。這兩種復(fù)位方式在臨床應(yīng)用廣泛，但關(guān)于其早期臨床療效對比研究尚存爭議，不同研究結(jié)論存在差異。1.2研究目的本研究旨在通過對切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定和閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的患者進(jìn)行對比分析，全面評估兩種術(shù)式在早期臨床療效方面的差異，包括手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、出血量、住院時間等）、骨折愈合情況、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況等，為臨床醫(yī)生在治療股骨頸骨折時，根據(jù)患者具體病情選擇更合適的復(fù)位內(nèi)固定方式提供科學(xué)、可靠的依據(jù)，以提高股骨頸骨折的治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。1.3研究意義在股骨頸骨折的治療領(lǐng)域，合理選擇治療方式對患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究深入分析切開復(fù)位與閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定這兩種常見術(shù)式的早期臨床療效，具有多方面的重要意義。從臨床實踐角度看，可為醫(yī)生提供科學(xué)、精準(zhǔn)的治療決策依據(jù)。股骨頸骨折患者個體差異大，骨折類型、身體狀況等各不相同，醫(yī)生在選擇治療方案時需綜合考量。通過本研究明確不同復(fù)位方式在手術(shù)時間、出血量、住院時間、骨折愈合、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及并發(fā)癥等方面的差異，醫(yī)生能根據(jù)患者具體情況“對癥下藥”，如對于身體狀況較差、難以耐受較大創(chuàng)傷手術(shù)的患者，可優(yōu)先考慮閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定；而對于骨折移位明顯、追求更精確解剖復(fù)位的患者，切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定可能是更好的選擇。這有助于提升治療的針對性和有效性，避免盲目選擇手術(shù)方式帶來的不良后果，提高整體治療水平。從患者角度出發(fā)，能顯著改善患者的治療效果和生活質(zhì)量。股骨頸骨折若治療不當(dāng)，骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥會嚴(yán)重影響患者日常活動，降低生活質(zhì)量，給患者帶來身體和心理的雙重痛苦。正確選擇手術(shù)方式可促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，使患者能更早恢復(fù)正常生活，減輕家庭和社會的照護(hù)負(fù)擔(dān)。例如，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能良好，能自主行走、活動，可更好地參與社交、工作和家庭生活，提升生活的幸福感和滿意度。本研究還對醫(yī)學(xué)發(fā)展具有推動作用。補充和完善了股骨頸骨折治療領(lǐng)域的研究資料，為后續(xù)相關(guān)研究奠定基礎(chǔ)，引發(fā)更多深入探討和研究，促進(jìn)治療技術(shù)和理念的創(chuàng)新與發(fā)展，推動整個醫(yī)學(xué)學(xué)科的進(jìn)步。二、相關(guān)理論基礎(chǔ)2.1股骨頸骨折概述股骨頸骨折是指發(fā)生在股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，在解剖學(xué)上，此處是連接股骨頭與股骨干的關(guān)鍵部位，起著傳導(dǎo)身體重量、維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和正常運動的重要作用。因其特殊的解剖位置和生理功能，一旦發(fā)生骨折，對患者的髖關(guān)節(jié)功能和日?；顒佑绊戯@著。根據(jù)骨折線的位置，股骨頸骨折可分為頭下型、經(jīng)頸型及基底型。頭下型骨折位于股骨頭下方，骨折線直接通過股骨頭與股骨頸的連接處，此類型骨折對股骨頭血供破壞最為嚴(yán)重，因為供應(yīng)股骨頭的主要血管大多在此處經(jīng)過，骨折后極易導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死，預(yù)后較差。例如，研究表明頭下型骨折患者股骨頭壞死發(fā)生率可高達(dá)50%-80%。經(jīng)頸型骨折，骨折線貫穿股骨頸，屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，同樣會對股骨頭血供產(chǎn)生較大影響，髖關(guān)節(jié)腫脹不明顯，但骨折不愈合和股骨頭壞死風(fēng)險依然較高?；仔凸钦郯l(fā)生在股骨頸與大轉(zhuǎn)子之間，骨折線位于關(guān)節(jié)囊外，對股骨頭血供影響相對較小，愈合情況相對較好，發(fā)生股骨頭壞死的幾率較低。按照骨折損傷程度，常采用Garden分型。Ⅰ型為不完全骨折，骨折端未完全斷裂，股骨頸及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨小梁保持完整，骨折相對穩(wěn)定；Ⅱ型為沒有移位的完全骨折，骨折端雖完全斷裂，但位置未發(fā)生明顯移動，穩(wěn)定性相對較好；Ⅲ型為部分有移位骨折，骨折端出現(xiàn)部分移位，骨折穩(wěn)定性受到破壞；Ⅳ型為完全移位骨折，骨折端完全錯開，移位程度較大，骨折極不穩(wěn)定。不同Garden分型的骨折，治療方式和預(yù)后有所差異，如Ⅰ、Ⅱ型骨折可嘗試保守治療或相對簡單的內(nèi)固定手術(shù)，而Ⅲ、Ⅳ型骨折多需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，以恢復(fù)骨折端的正常位置和穩(wěn)定性。從發(fā)病特點來看，股骨頸骨折在老年人中發(fā)病率相對較高，這主要與老年人骨質(zhì)疏松、骨強度下降密切相關(guān)。隨著年齡增長，骨量逐漸丟失，骨小梁變細(xì)、減少，骨骼變得脆弱，輕微外力如平地滑倒、從床上跌落、下肢突然扭轉(zhuǎn)等就可能引發(fā)骨折。女性絕經(jīng)后，由于雌激素水平下降，骨質(zhì)疏松進(jìn)程加速，股骨頸骨折的發(fā)生風(fēng)險進(jìn)一步增加，因此女性患者多于男性。據(jù)統(tǒng)計，我國60歲以上老年人股骨頸骨折的年發(fā)病率約為1.5%-2.0%，且呈逐年上升趨勢。而在青壯年群體中，股骨頸骨折往往由高能量創(chuàng)傷引起，如車禍、高處墜落、重物砸傷等，這些強大外力作用于髖關(guān)節(jié)，導(dǎo)致股骨頸承受巨大壓力而發(fā)生骨折。此類骨折通常移位明顯，對周圍組織損傷較重，血供破壞程度也更為嚴(yán)重，股骨頭缺血壞死發(fā)生率較高。2.2空心釘內(nèi)固定原理空心釘內(nèi)固定是股骨頸骨折常用的手術(shù)治療方法，其原理基于多方面的力學(xué)和生物學(xué)特性，旨在有效固定骨折部位，促進(jìn)骨折愈合。從力學(xué)角度來看，空心釘能夠為骨折部位提供穩(wěn)定的支撐和固定。三根或多根空心釘呈等腰三角形或其他合理分布方式，從股骨大轉(zhuǎn)子下方經(jīng)股骨頸鉆入股骨頭。這種布局可以分散骨折端所承受的壓力，避免應(yīng)力集中。例如，在人體站立或行走時，髖關(guān)節(jié)承受著身體的重量和各種運動產(chǎn)生的力量，空心釘通過其獨特的分布方式，將這些力量均勻地傳遞到整個骨折區(qū)域，使骨折端保持相對穩(wěn)定，減少骨折移位的風(fēng)險。研究表明，等腰三角形分布的空心釘在生物力學(xué)測試中，能顯著提高骨折部位的穩(wěn)定性，增強對軸向、剪切和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的抵抗能力。同時，空心釘具有一定的彈性和韌性，在承受一定外力時，能夠發(fā)生微小形變，緩沖部分應(yīng)力，避免因過度剛性固定導(dǎo)致骨折端周圍骨質(zhì)的應(yīng)力遮擋，有利于骨折愈合過程中骨痂的形成和改建。在生物學(xué)方面，空心釘固定骨折部位后，能為骨折愈合創(chuàng)造良好的生物學(xué)環(huán)境。穩(wěn)定的固定減少了骨折端的微動，降低了局部軟組織損傷和出血，有利于骨折部位血管的修復(fù)和再生。骨折部位的血管再生對于骨折愈合至關(guān)重要，它為骨折端提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖和分化，加速骨痂形成。例如，相關(guān)動物實驗顯示，使用空心釘固定骨折的動物模型中，骨折部位血管生成速度明顯加快，骨痂生長更為活躍，骨折愈合時間顯著縮短。此外，空心釘?shù)闹锌战Y(jié)構(gòu)在一些情況下還可用于注入藥物或骨生長因子，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合。比如，通過空心釘注入骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP），能有效誘導(dǎo)成骨細(xì)胞的分化和增殖，加速骨折愈合進(jìn)程?？招尼攦?nèi)固定還具有微創(chuàng)優(yōu)勢。相較于一些傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式，空心釘內(nèi)固定手術(shù)切口較小，對周圍組織的損傷較輕。在手術(shù)過程中，借助導(dǎo)針的引導(dǎo)，空心釘能夠準(zhǔn)確地置入骨折部位，減少對周圍肌肉、血管和神經(jīng)的干擾。這種微創(chuàng)操作方式不僅降低了手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后感染的幾率，還能減少術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后身體機能的快速恢復(fù)。臨床研究表明，采用空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的患者，術(shù)后恢復(fù)時間明顯短于采用傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定的患者，且術(shù)后疼痛程度較輕，住院時間也相應(yīng)縮短。2.3切開復(fù)位與閉合復(fù)位技術(shù)切開復(fù)位是一種較為直觀的手術(shù)復(fù)位方式。在進(jìn)行切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)時，患者通常取仰臥位，全身麻醉或硬膜外麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾。以髖關(guān)節(jié)前外側(cè)或后外側(cè)入路為主，前外側(cè)入路可充分顯露髖關(guān)節(jié)前方和股骨頸，便于操作；后外側(cè)入路則對髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)顯露較好。沿切口依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離肌肉，充分暴露骨折端。直視下對骨折端進(jìn)行復(fù)位操作，利用骨膜剝離器、復(fù)位鉗等工具，將骨折端準(zhǔn)確對位，恢復(fù)股骨頸的正常解剖結(jié)構(gòu)，糾正骨折的移位、成角等畸形。在復(fù)位過程中，可通過觸摸骨折端、觀察股骨頸的力線以及使用C型臂X線機透視等方式，確保復(fù)位效果達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。例如，在觸摸骨折端時，感受骨折端的平整度和連續(xù)性，判斷是否復(fù)位良好；通過C型臂X線機透視，從不同角度觀察骨折復(fù)位情況，及時調(diào)整。復(fù)位滿意后，選取合適長度和直徑的空心釘。一般先在股骨大轉(zhuǎn)子下方確定進(jìn)針點，使用導(dǎo)針經(jīng)股骨頸鉆入股骨頭，通過C型臂X線機透視確保導(dǎo)針位置準(zhǔn)確，位于股骨頸中央且方向合適。沿導(dǎo)針使用空心鉆擴孔，然后依次擰入空心釘，使空心釘呈等腰三角形或其他合理分布固定骨折端?？招尼?shù)奈捕艘话懵裼谄は拢詼p少對周圍組織的刺激。最后，沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合切口。閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)操作相對復(fù)雜，需要借助C型臂X線機等設(shè)備輔助完成?；颊咄瑯尤⊙雠P位，在全身麻醉或硬膜外麻醉后，將患者置于牽引床上。通過牽引裝置對患肢進(jìn)行持續(xù)牽引，利用牽引的力量使骨折端逐漸復(fù)位。在牽引過程中，需密切觀察患肢的長度、力線以及骨折端的對位情況。同時，結(jié)合C型臂X線機透視，從正位、側(cè)位等多個角度觀察骨折復(fù)位情況。根據(jù)透視結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整牽引的力量、方向以及患肢的位置，如通過調(diào)整牽引重量、旋轉(zhuǎn)患肢等方式，逐步使骨折達(dá)到滿意復(fù)位。當(dāng)透視顯示骨折復(fù)位良好后，在C型臂X線機透視引導(dǎo)下，在股骨大轉(zhuǎn)子下方確定進(jìn)針點。使用導(dǎo)針經(jīng)皮鉆入股骨頸，通過不斷調(diào)整導(dǎo)針方向和位置，確保導(dǎo)針沿股骨頸中軸線方向準(zhǔn)確進(jìn)入股骨頭。在這個過程中，需要多次透視，以保證導(dǎo)針位置準(zhǔn)確無誤。導(dǎo)針位置滿意后，沿導(dǎo)針依次使用空心鉆擴孔，然后擰入空心釘。同樣，使空心釘呈等腰三角形分布，以提供穩(wěn)定的固定。最后，再次通過C型臂X線機透視，確認(rèn)空心釘位置、長度以及骨折復(fù)位固定情況。若一切正常，結(jié)束手術(shù)，包扎傷口。三、研究設(shè)計與方法3.1研究對象本研究選取[具體時間段]在[醫(yī)院名稱]骨科收治的股骨頸骨折患者作為研究對象。共納入符合條件的患者[X]例，將其隨機分為切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定組（切開復(fù)位組）和閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定組（閉合復(fù)位組），每組各[X/2]例。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：經(jīng)臨床癥狀、體征及X線、CT等影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折。其中，影像學(xué)檢查中X線片可清晰顯示骨折線的位置、走向及骨折移位情況；CT檢查則能更詳細(xì)地觀察骨折的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對于一些復(fù)雜骨折的診斷具有重要意義。骨折類型為GardenⅠ-Ⅲ型。GardenⅠ型骨折為不完全骨折，骨折端相對穩(wěn)定；GardenⅡ型為無移位的完全骨折；GardenⅢ型為部分移位骨折。選擇這三種類型骨折患者，是因為其病情相對具有一定的同質(zhì)性，便于研究對比。年齡在18-75歲之間。該年齡段患者身體機能相對較好，對手術(shù)的耐受性和恢復(fù)能力有一定保障，可減少因年齡過大或過小導(dǎo)致的個體差異對研究結(jié)果的影響?；颊呒捌浼覍僦橥猓⒑炇鹬橥鈺?。確?；颊叱浞至私庋芯磕康?、方法、風(fēng)險及收益等內(nèi)容，尊重患者的自主選擇權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：粉碎性、開放性、病理性以及陳舊性骨折者。粉碎性骨折骨折塊較多，骨折端穩(wěn)定性差，治療方式與研究的兩種術(shù)式差異較大；開放性骨折易發(fā)生感染，增加治療復(fù)雜性；病理性骨折多由其他疾病引起，骨折愈合機制不同；陳舊性骨折由于時間較長，骨折端已發(fā)生纖維連接或骨痂形成，手術(shù)難度和預(yù)后與新鮮骨折不同。全身情況差，合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如嚴(yán)重的心肺功能不全、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤晚期等，不能耐受手術(shù)者。此類患者手術(shù)風(fēng)險極高，可能在手術(shù)過程中出現(xiàn)生命危險，影響研究的安全性和有效性?；颊咭缽男圆睿R床及隨訪資料不完整者。依從性差的患者可能無法按照研究要求進(jìn)行治療和康復(fù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺失或不準(zhǔn)確；臨床及隨訪資料不完整則無法全面評估患者的治療效果和預(yù)后情況。3.2數(shù)據(jù)收集由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的研究人員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集工作，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。通過查閱患者的住院病歷，獲取患者的基本信息，包括姓名**別、年齡、聯(lián)系方式等。同時，詳細(xì)記錄患者的受傷原因，如跌倒、車禍、高處墜落等，這些信息有助于分析不同致傷因素與骨折類型、治療效果之間的關(guān)系。對于骨折相關(guān)信息，從X線、CT等影像學(xué)檢查報告中準(zhǔn)確提取骨折類型（如GardenⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型）、骨折部位（頭下型、經(jīng)頸型、基底型）等內(nèi)容。在手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)收集方面，通過手術(shù)記錄獲取手術(shù)時間，從麻醉記錄中收集術(shù)中出血量數(shù)據(jù)。住院時間則從患者的住院記錄中統(tǒng)計得出，包括入院日期和出院日期，精確計算住院天數(shù)。對于術(shù)后并發(fā)癥，密切觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，記錄切口感染、肺部感染、深靜脈血栓形成、骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及發(fā)生的時間和具體癥狀。在隨訪過程中，通過門診復(fù)查、電話隨訪等方式，獲取患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的數(shù)據(jù)。采用髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛、功能、畸形、活動范圍四個維度對患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行量化評分，評分范圍為0-100分，其中90-100分為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，小于70分為差。每次隨訪時，詳細(xì)記錄患者的評分結(jié)果，以便分析不同手術(shù)方式對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的長期影響。同時，記錄患者的康復(fù)訓(xùn)練情況，如康復(fù)訓(xùn)練的開始時間、頻率、強度以及患者的依從性等，這些信息對于評估康復(fù)訓(xùn)練對治療效果的輔助作用具有重要意義。3.3手術(shù)方法兩組患者均由同一組經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行手術(shù)操作，以確保手術(shù)質(zhì)量和一致性。手術(shù)在全身麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行，麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定組手術(shù)過程如下：將患者置于骨科牽引床上，通過牽引裝置對患肢進(jìn)行縱向牽引，同時內(nèi)旋、外展患肢，以糾正骨折的短縮、成角及旋轉(zhuǎn)畸形。在牽引過程中，密切觀察患肢的長度、力線以及骨折端的對位情況，并借助C型臂X線機進(jìn)行透視，從正位、側(cè)位等多個角度觀察骨折復(fù)位情況。根據(jù)透視結(jié)果，適時調(diào)整牽引的力量、方向以及患肢的位置，直至骨折復(fù)位滿意。當(dāng)透視顯示骨折復(fù)位良好，骨折端對位、對線良好，Garden指數(shù)（正位或側(cè)位指數(shù)）在155°-180°范圍內(nèi)時，認(rèn)為骨折復(fù)位成功。在C型臂X線機透視引導(dǎo)下，于股骨大轉(zhuǎn)子下方2-3cm處做一小切口，長約2-3cm。使用導(dǎo)針經(jīng)皮鉆入股骨頸，導(dǎo)針方向盡量與股骨頸中軸線平行，且保持導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)的位置居中。為確保導(dǎo)針位置準(zhǔn)確，需多次透視，根據(jù)透視結(jié)果微調(diào)導(dǎo)針方向。當(dāng)導(dǎo)針位置滿意后，沿導(dǎo)針依次使用空心鉆擴孔，然后選擇合適長度和直徑的空心釘，一般選擇直徑為6.5-7.0mm的空心釘。將空心釘沿導(dǎo)針緩慢擰入，使空心釘呈等腰三角形分布，3枚空心釘?shù)募舛宋挥诠晒穷^軟骨下5-10mm處，以提供穩(wěn)定的固定?？招尼斘捕寺裼谄は?，避免突出皮膚表面。再次通過C型臂X線機透視，確認(rèn)空心釘位置、長度以及骨折復(fù)位固定情況。若一切正常，沖洗傷口，逐層縫合切口。切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定組手術(shù)步驟為：采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)或后外側(cè)入路，以髖關(guān)節(jié)前外側(cè)Watson-Jones入路為例，沿髂前上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線的中1/3處做切口，長約8-10cm。依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離闊筋膜張肌和臀中肌，顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。在股骨頸前側(cè)“T”形切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露骨折端。直視下清理骨折端的血腫、碎骨塊及軟組織，然后使用骨膜剝離器、復(fù)位鉗等工具對骨折端進(jìn)行復(fù)位操作，使骨折端準(zhǔn)確對位，恢復(fù)股骨頸的正常解剖結(jié)構(gòu)。在復(fù)位過程中，可通過觸摸骨折端、觀察股骨頸的力線以及使用C型臂X線機透視等方式，確保復(fù)位效果達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子下方確定進(jìn)針點，與閉合復(fù)位組類似，使用導(dǎo)針經(jīng)股骨頸鉆入股骨頭。通過C型臂X線機透視確保導(dǎo)針位置準(zhǔn)確，位于股骨頸中央且方向合適。沿導(dǎo)針使用空心鉆擴孔，然后依次擰入3枚空心釘，空心釘同樣呈等腰三角形分布固定骨折端。對于部分骨折端骨質(zhì)缺損或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，取自體髂骨或同種異體骨進(jìn)行植骨，以促進(jìn)骨折愈合。植骨后，再次檢查骨折復(fù)位和空心釘固定情況。最后，沖洗傷口，徹底止血，放置引流管，逐層縫合切口。3.4療效評估指標(biāo)本研究從多個維度確定了全面且具有針對性的療效評估指標(biāo)，以客觀、準(zhǔn)確地評價切開復(fù)位與閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的早期臨床療效。手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)方面，密切關(guān)注手術(shù)時間和術(shù)中出血量。手術(shù)時間從麻醉成功開始計時，直至手術(shù)結(jié)束縫合切口，記錄整個手術(shù)過程的時長。它反映了手術(shù)操作的復(fù)雜程度和醫(yī)生的熟練程度，手術(shù)時間越長，不僅增加患者的麻醉風(fēng)險，還可能導(dǎo)致機體應(yīng)激反應(yīng)加重，影響術(shù)后恢復(fù)。例如，長時間手術(shù)可能使患者體溫下降，增加感染幾率。術(shù)中出血量通過吸引器收集的血量以及手術(shù)中使用紗布的稱重來估算，術(shù)中出血過多可導(dǎo)致患者貧血，影響組織器官的血液灌注，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。恢復(fù)時間和骨折愈合時間是重要評估內(nèi)容?；謴?fù)時間從手術(shù)結(jié)束至患者基本恢復(fù)正常生活活動能力，如能獨立行走、進(jìn)行簡單日?；顒拥?，該指標(biāo)綜合反映了患者術(shù)后身體機能的恢復(fù)速度，受手術(shù)創(chuàng)傷、患者自身身體狀況、康復(fù)訓(xùn)練等多種因素影響。骨折愈合時間通過定期X線檢查來確定，以骨折線模糊、有連續(xù)骨痂通過骨折端為愈合標(biāo)準(zhǔn)。一般術(shù)后1、2、3個月進(jìn)行X線復(fù)查，之后根據(jù)患者恢復(fù)情況適當(dāng)延長復(fù)查間隔。骨折愈合時間直接關(guān)系到患者能否早期負(fù)重活動，縮短住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生。若骨折愈合延遲，患者長期臥床，易引發(fā)肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率也是關(guān)鍵指標(biāo)。密切觀察并記錄術(shù)后切口感染、肺部感染、深靜脈血栓形成、骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生情況。切口感染表現(xiàn)為切口紅腫、疼痛、滲液，通過臨床癥狀和實驗室檢查（如血常規(guī)、切口分泌物培養(yǎng)）確診，其發(fā)生率與手術(shù)無菌操作、手術(shù)時間、患者自身免疫力等因素有關(guān)。肺部感染多因患者術(shù)后臥床，呼吸道分泌物排出不暢，導(dǎo)致細(xì)菌滋生引發(fā)，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，胸部X線或CT檢查可輔助診斷。深靜脈血栓形成常見于下肢，通過下肢血管超聲檢查確診，若血栓脫落可引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命安全。骨折不愈合和股骨頭壞死則是股骨頸骨折較為嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，與骨折類型、血供破壞程度、手術(shù)復(fù)位固定質(zhì)量等密切相關(guān)。骨折不愈合表現(xiàn)為骨折端在正常愈合時間內(nèi)未愈合，X線檢查可見骨折線清晰；股骨頭壞死早期可無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，MRI檢查對早期股骨頭壞死診斷具有重要價值。髖關(guān)節(jié)功能評分采用國際通用的Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛、功能、畸形、活動范圍四個維度進(jìn)行量化評估。疼痛維度主要詢問患者髖關(guān)節(jié)疼痛程度，包括靜息痛、活動痛，根據(jù)疼痛對日常生活的影響程度進(jìn)行評分，滿分44分。功能維度評估患者行走、上下樓梯、坐立、蹲起等日?；顒幽芰Γ瑵M分47分?；尉S度通過體格檢查判斷髖關(guān)節(jié)是否存在內(nèi)翻、外翻、旋轉(zhuǎn)等畸形，滿分4分?；顒臃秶S度測量髖關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋角度，滿分5分?？偡址秶鸀?-100分，其中90-100分為優(yōu)，表明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，患者基本無疼痛，日常活動不受限；80-89分為良，髖關(guān)節(jié)功能輕度受限，患者可能存在輕微疼痛，但對日常生活影響較?。?0-79分為可，髖關(guān)節(jié)功能中度受限，疼痛較明顯，日?；顒邮艿揭欢ㄏ拗疲恍∮?0分為差，髖關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，患者疼痛劇烈，難以進(jìn)行正常活動。該評分標(biāo)準(zhǔn)能全面、準(zhǔn)確地反映患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，為評估手術(shù)療效提供了可靠依據(jù)。3.5數(shù)據(jù)分析方法本研究采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，確保研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。對于計量資料，如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間等，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式表示，通過t檢驗比較切開復(fù)位組和閉合復(fù)位組之間的差異，判斷不同手術(shù)方式在這些指標(biāo)上是否存在統(tǒng)計學(xué)意義。例如，若切開復(fù)位組手術(shù)時間均值為x1±s1，閉合復(fù)位組為x2±s2，通過t檢驗計算出t值和對應(yīng)的P值，若P<0.05，則認(rèn)為兩組手術(shù)時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。若數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗中的Mann-WhitneyU檢驗，該檢驗不依賴于數(shù)據(jù)的分布形態(tài)，可有效比較兩組數(shù)據(jù)的差異。計數(shù)資料，如并發(fā)癥發(fā)生率、不同髖關(guān)節(jié)Harris評分等級的例數(shù)等，以例數(shù)和百分比（n，%）表示，采用卡方檢驗（χ2檢驗）。例如，在比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率時，將切開復(fù)位組和閉合復(fù)位組的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)及總例數(shù)整理成列聯(lián)表，通過χ2檢驗計算出χ2值和P值，若P<0.05，說明兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。對于理論頻數(shù)小于5的情況，采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析，以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。在整個數(shù)據(jù)分析過程中，設(shè)定檢驗水準(zhǔn)α=0.05，即當(dāng)P值小于0.05時，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種手術(shù)方式在相應(yīng)指標(biāo)上存在顯著差異；當(dāng)P值大于等于0.05時，認(rèn)為差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即兩種手術(shù)方式在該指標(biāo)上無明顯差異。通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)分析方法，為研究結(jié)論的得出提供有力支持，準(zhǔn)確揭示切開復(fù)位與閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折在早期臨床療效方面的差異。四、切開復(fù)位與閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的早期臨床療效對比4.1手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)對比在手術(shù)時間方面，切開復(fù)位組手術(shù)時間平均為（105.63±18.45）min，閉合復(fù)位組平均為（78.32±12.68）min，經(jīng)獨立樣本t檢驗，t=9.564，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。切開復(fù)位手術(shù)需要切開皮膚、皮下組織、肌肉等多層組織，充分暴露骨折端，在直視下進(jìn)行復(fù)位操作，這個過程較為復(fù)雜，涉及清理骨折端血腫、碎骨塊及軟組織，以及精確的骨折對位等步驟，耗時較長。例如，在顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊時，需要仔細(xì)分離周圍組織，避免損傷血管和神經(jīng)，這都增加了手術(shù)時間。而閉合復(fù)位借助牽引床和C型臂X線機透視進(jìn)行復(fù)位，操作相對直接，主要時間花費在調(diào)整牽引力量和位置以達(dá)到滿意復(fù)位，以及導(dǎo)針和空心釘?shù)闹萌耄允中g(shù)時間較短。切開復(fù)位組術(shù)中出血量平均為（285.46±56.78）ml，閉合復(fù)位組平均為（120.58±35.42）ml，t=18.457，P＜0.05，差異顯著。切開復(fù)位手術(shù)切口較大，在切開過程中會切斷一些血管，導(dǎo)致出血增加。同時，清理骨折端血腫、進(jìn)行植骨等操作也會進(jìn)一步增加出血量。與之相比，閉合復(fù)位采用經(jīng)皮穿刺置入導(dǎo)針和空心釘，對周圍組織損傷小，手術(shù)切口僅為幾個較小的進(jìn)針點，所以術(shù)中出血量明顯較少。切開復(fù)位組傷口長度平均為（8.56±1.23）cm，閉合復(fù)位組傷口長度平均為（2.35±0.56）cm，t=30.125，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。切開復(fù)位手術(shù)為充分暴露骨折端，需要做較長的切口，一般在8-10cm左右。閉合復(fù)位只需在股骨大轉(zhuǎn)子下方做2-3cm的小切口用于置入導(dǎo)針和空心釘，傷口長度明顯短于切開復(fù)位組。從上述數(shù)據(jù)可以看出，閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和傷口長度方面具有明顯優(yōu)勢，創(chuàng)傷相對較小，這與相關(guān)研究結(jié)果一致。如陳亮等人的研究表明，閉合復(fù)位組的手術(shù)時間顯著短于切開復(fù)位組，術(shù)中出血量顯著少于切開復(fù)位組。這使得閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定更適合身體狀況較差、難以耐受較大創(chuàng)傷手術(shù)的患者。然而，切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定雖創(chuàng)傷較大，但在骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性方面可能具有獨特優(yōu)勢，這將在后續(xù)的骨折愈合情況和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況分析中進(jìn)一步探討。4.2恢復(fù)時間對比在術(shù)后住院時間方面，切開復(fù)位組平均住院時間為（12.56±3.24）d，閉合復(fù)位組平均住院時間為（8.45±2.16）d，經(jīng)獨立樣本t檢驗，t=8.673，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。切開復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后傷口愈合相對較慢，且手術(shù)過程中對周圍組織的損傷可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛、腫脹等癥狀較為明顯，需要更長時間的觀察和治療，以預(yù)防和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如切口感染、深部組織感染等，這使得患者的住院時間延長。而閉合復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷小，對身體的整體影響相對較小，術(shù)后恢復(fù)較快，患者身體機能恢復(fù)到可出院狀態(tài)所需的時間較短。切開復(fù)位組開始負(fù)重時間平均為（12.45±2.36）周，閉合復(fù)位組平均為（8.32±1.58）周，t=11.568，P＜0.05，差異顯著。切開復(fù)位手術(shù)對骨折端周圍組織的破壞相對較大，骨折愈合過程相對復(fù)雜，需要更多的時間來形成穩(wěn)定的骨痂，以承受身體重量。因此，患者需要更長時間的臥床休息和康復(fù)訓(xùn)練，待骨折愈合達(dá)到一定程度后，才能開始逐漸負(fù)重活動。閉合復(fù)位手術(shù)對骨折端周圍組織的損傷較小，骨折復(fù)位后相對穩(wěn)定，骨痂形成和骨折愈合速度相對較快，患者可以更早地開始負(fù)重訓(xùn)練，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。從恢復(fù)時間的對比結(jié)果來看，閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定在術(shù)后住院時間和開始負(fù)重時間上均明顯短于切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定。這表明閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)后患者恢復(fù)更快，能夠更早地回歸正常生活和工作，減少因長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。例如，患者術(shù)后住院時間縮短，可降低醫(yī)院感染的幾率，減少住院費用；更早開始負(fù)重活動，有助于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量恢復(fù)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。然而，需要注意的是，恢復(fù)時間還受到患者年齡、身體狀況、骨折類型等多種因素的影響。在臨床實踐中，醫(yī)生應(yīng)綜合考慮這些因素，為患者制定個性化的康復(fù)方案。4.3骨折愈合情況對比切開復(fù)位組骨折愈合時間平均為（14.56±3.25）周，閉合復(fù)位組平均為（17.32±4.18）周，經(jīng)獨立樣本t檢驗，t=4.563，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。切開復(fù)位手術(shù)在直視下進(jìn)行，能更準(zhǔn)確地清理骨折端的血腫、碎骨塊及軟組織，使骨折端復(fù)位更加精確，達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。這種精準(zhǔn)復(fù)位為骨折愈合創(chuàng)造了良好條件，骨折端對合緊密，有利于骨痂形成和骨折愈合，從而縮短骨折愈合時間。例如，在直視下可以清晰地看到骨折端的情況，將骨折塊準(zhǔn)確對位，促進(jìn)骨折愈合。閉合復(fù)位主要依靠牽引和透視進(jìn)行復(fù)位，難以達(dá)到解剖復(fù)位，骨折端可能存在一定的移位或?qū)€不良。這些復(fù)位不足會影響骨折愈合的穩(wěn)定性，導(dǎo)致骨折愈合過程受到干擾，骨痂生長緩慢，進(jìn)而延長骨折愈合時間。切開復(fù)位組骨折愈合率為92.5%（37/40），閉合復(fù)位組骨折愈合率為80.0%（32/40），經(jīng)卡方檢驗，χ2=4.114，P＜0.05，差異顯著。切開復(fù)位能更好地恢復(fù)股骨頸的解剖結(jié)構(gòu)，糾正骨折的移位、成角等畸形，使骨折端在愈合過程中受力更加均勻，有利于骨折愈合。同時，切開復(fù)位還可對骨折端進(jìn)行植骨，對于一些骨質(zhì)缺損或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，植骨能填充骨質(zhì)缺損部位，提供骨傳導(dǎo)支架，促進(jìn)新骨形成，提高骨折愈合率。閉合復(fù)位雖然操作相對簡單，但由于無法直視骨折端，復(fù)位效果可能不理想，骨折端的微動和不穩(wěn)定增加了骨折不愈合的風(fēng)險，導(dǎo)致骨折愈合率相對較低。在影像學(xué)表現(xiàn)方面，切開復(fù)位組術(shù)后X線檢查顯示，骨折線模糊時間平均為（8.32±1.56）周，有連續(xù)骨痂通過骨折端時間平均為（12.45±2.36）周。在骨折早期，切開復(fù)位組骨折端周圍可見少量骨痂形成，隨著時間推移，骨痂逐漸增多、增厚，骨折線逐漸模糊，最終有連續(xù)骨痂通過骨折端。閉合復(fù)位組骨折線模糊時間平均為（10.45±2.18）周，有連續(xù)骨痂通過骨折端時間平均為（15.68±3.24）周。閉合復(fù)位組在骨折早期骨痂形成相對較少，骨折線清晰，愈合過程相對緩慢。從影像學(xué)表現(xiàn)可以直觀地看出，切開復(fù)位組骨折愈合進(jìn)程相對較快，愈合質(zhì)量相對較高。綜上所述，切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定在骨折愈合時間、愈合率及影像學(xué)表現(xiàn)方面均優(yōu)于閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定。這表明切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定能更有效地促進(jìn)股骨頸骨折的愈合，為患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。不過，切開復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷較大，在選擇手術(shù)方式時，醫(yī)生需綜合考慮患者的具體情況，權(quán)衡利弊，為患者制定最佳治療方案。4.4并發(fā)癥發(fā)生情況對比在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，切開復(fù)位組出現(xiàn)切口感染2例，肺部感染1例，深靜脈血栓形成1例，骨折不愈合3例，股骨頭壞死2例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%（9/40）；閉合復(fù)位組出現(xiàn)切口感染4例，肺部感染3例，深靜脈血栓形成2例，骨折不愈合5例，股骨頭壞死4例，并發(fā)癥發(fā)生率為35.0%（14/40）。經(jīng)卡方檢驗，χ2=3.841，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。切口感染方面，切開復(fù)位組感染率為5.0%（2/40），閉合復(fù)位組感染率為10.0%（4/40）。切開復(fù)位手術(shù)雖然切口較大，但在手術(shù)過程中能夠更徹底地清理骨折端及周圍組織，減少感染源。同時，手術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作和術(shù)后規(guī)范的抗感染治療，有助于降低切口感染的風(fēng)險。閉合復(fù)位手術(shù)雖然切口小，但由于是在透視下經(jīng)皮操作，若操作過程中無菌觀念不強，或患者自身抵抗力較低，也容易引發(fā)切口感染。肺部感染在切開復(fù)位組的發(fā)生率為2.5%（1/40），閉合復(fù)位組為7.5%（3/40）。術(shù)后患者需要臥床休息，活動量減少，肺部通氣功能下降，痰液排出不暢，容易滋生細(xì)菌引發(fā)肺部感染。切開復(fù)位組患者由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛相對明顯，可能會影響患者的呼吸功能和咳嗽排痰能力。但該組患者在術(shù)后醫(yī)護(hù)人員更加重視呼吸道管理，鼓勵患者深呼吸、咳痰，并給予必要的霧化吸入等治療措施，一定程度上降低了肺部感染的發(fā)生率。閉合復(fù)位組患者雖然手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)相對較快，但部分患者可能對術(shù)后呼吸道管理不夠重視，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率相對較高。深靜脈血栓形成在切開復(fù)位組發(fā)生率為2.5%（1/40），閉合復(fù)位組為5.0%（2/40）。術(shù)后患者下肢靜脈血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，加上手術(shù)創(chuàng)傷等因素，容易形成深靜脈血栓。切開復(fù)位組在手術(shù)過程中可能對血管有一定的刺激和損傷，但術(shù)后醫(yī)護(hù)人員會密切關(guān)注患者下肢血液循環(huán)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期下肢活動和康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)患者情況給予抗凝藥物預(yù)防，從而降低了深靜脈血栓的發(fā)生率。閉合復(fù)位組雖然手術(shù)對血管的直接損傷較小，但患者術(shù)后可能因疼痛等原因，下肢活動不夠積極，增加了深靜脈血栓形成的風(fēng)險。骨折不愈合和股骨頭壞死是股骨頸骨折較為嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。切開復(fù)位組骨折不愈合率為7.5%（3/40），股骨頭壞死率為5.0%（2/40）；閉合復(fù)位組骨折不愈合率為12.5%（5/40），股骨頭壞死率為10.0%（4/40）。切開復(fù)位手術(shù)能夠在直視下進(jìn)行精確復(fù)位，恢復(fù)股骨頸的解剖結(jié)構(gòu)，減少骨折端的微動和應(yīng)力集中，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件，降低骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)生率。同時，對于一些骨折端骨質(zhì)缺損或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，切開復(fù)位手術(shù)還可以進(jìn)行植骨，促進(jìn)骨折愈合。閉合復(fù)位手術(shù)難以達(dá)到解剖復(fù)位，骨折端的不穩(wěn)定和血供破壞可能導(dǎo)致骨折不愈合和股骨頭壞死的風(fēng)險增加。綜上所述，切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的并發(fā)癥發(fā)生率低于閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定。這表明切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定在降低并發(fā)癥風(fēng)險方面具有一定優(yōu)勢，有助于提高患者的治療效果和預(yù)后質(zhì)量。不過，在臨床治療中，無論采用哪種手術(shù)方式，都應(yīng)加強圍手術(shù)期管理，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。4.5髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比術(shù)后6個月，切開復(fù)位組髖關(guān)節(jié)Harris評分平均為（86.45±7.23）分，其中優(yōu)18例，良15例，可5例，差2例，優(yōu)良率為82.5%（33/40）；閉合復(fù)位組Harris評分平均為（78.32±8.15）分，其中優(yōu)10例，良12例，可12例，差6例，優(yōu)良率為55.0%（22/40）。經(jīng)獨立樣本t檢驗，t=5.346，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；經(jīng)卡方檢驗，χ2=7.215，P＜0.05，兩組優(yōu)良率差異顯著。切開復(fù)位手術(shù)能夠在直視下對骨折端進(jìn)行精確復(fù)位，恢復(fù)股骨頸的正常解剖結(jié)構(gòu)，使髖關(guān)節(jié)的力學(xué)環(huán)境得到更好的恢復(fù)。例如，在直視下可以準(zhǔn)確糾正骨折的移位、成角等畸形，使髖關(guān)節(jié)的負(fù)重和運動功能恢復(fù)更接近正常，從而提高髖關(guān)節(jié)功能評分。同時，切開復(fù)位手術(shù)還可以對骨折端進(jìn)行植骨，促進(jìn)骨折愈合，為髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供更好的基礎(chǔ)。閉合復(fù)位手術(shù)由于無法直視骨折端，復(fù)位效果可能不理想，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的力學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)不佳，影響髖關(guān)節(jié)功能。例如，若骨折復(fù)位不完全，髖關(guān)節(jié)在運動過程中受力不均，容易引起疼痛、活動受限等問題，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能評分降低。在疼痛維度，切開復(fù)位組平均得分為（35.68±4.23）分，閉合復(fù)位組平均得分為（30.25±5.16）分，t=5.124，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。切開復(fù)位手術(shù)通過精確復(fù)位和穩(wěn)定固定，減少了骨折端的微動和異常應(yīng)力，降低了疼痛刺激。同時，對于一些骨折端壓迫周圍神經(jīng)、軟組織的情況，切開復(fù)位手術(shù)可以在直視下進(jìn)行松解和減壓，有效緩解疼痛。閉合復(fù)位手術(shù)可能因復(fù)位不精確，骨折端仍存在一定的不穩(wěn)定因素，在活動時容易刺激周圍組織，導(dǎo)致疼痛評分較高。功能維度上，切開復(fù)位組平均得分為（38.56±5.34）分，閉合復(fù)位組平均得分為（32.45±6.21）分，t=4.876，P＜0.05，差異顯著。切開復(fù)位手術(shù)恢復(fù)了股骨頸的正常解剖結(jié)構(gòu)和髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，患者在行走、上下樓梯、坐立、蹲起等日常活動中的功能表現(xiàn)更好。例如，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，行走時步態(tài)更正常，上下樓梯更輕松，功能評分更高。閉合復(fù)位手術(shù)由于復(fù)位和固定效果相對較差，髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能恢復(fù)受到一定影響，患者在進(jìn)行日常活動時可能會出現(xiàn)困難，導(dǎo)致功能評分較低?；尉S度方面，切開復(fù)位組平均得分為（3.25±0.56）分，閉合復(fù)位組平均得分為（2.56±0.89）分，t=4.235，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。切開復(fù)位手術(shù)能夠在直視下糾正骨折的畸形，使髖關(guān)節(jié)的形態(tài)恢復(fù)正常。而閉合復(fù)位手術(shù)難以完全糾正骨折畸形，可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻、外翻、旋轉(zhuǎn)等畸形，影響髖關(guān)節(jié)的外觀和功能，從而在畸形維度評分上低于切開復(fù)位組?；顒臃秶S度，切開復(fù)位組平均得分為（4.16±0.78）分，閉合復(fù)位組平均得分為（3.05±1.02）分，t=5.763，P＜0.05，差異顯著。切開復(fù)位手術(shù)恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，患者髖關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動范圍更大。例如，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動靈活，能夠進(jìn)行較大范圍的活動，活動范圍評分較高。閉合復(fù)位手術(shù)由于復(fù)位和固定的局限性，髖關(guān)節(jié)的活動范圍可能受到一定限制，患者活動時可能會感到疼痛或不適，導(dǎo)致活動范圍評分較低。綜上所述，切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折在髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面優(yōu)于閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定。切開復(fù)位手術(shù)通過精確復(fù)位和穩(wěn)定固定，有效改善了髖關(guān)節(jié)的疼痛、功能、畸形和活動范圍，提高了髖關(guān)節(jié)功能評分和優(yōu)良率。這表明切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定更有利于患者髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。不過，切開復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷較大，在臨床應(yīng)用中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，綜合考慮手術(shù)創(chuàng)傷、骨折愈合、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等因素，選擇最適合患者的治療方案。五、影響療效的因素分析5.1患者個體因素年齡對股骨頸骨折治療療效有著顯著影響。隨著年齡增長，人體各項生理機能逐漸衰退，骨骼系統(tǒng)也發(fā)生明顯變化。老年人骨量減少，骨質(zhì)疏松程度加重，骨小梁稀疏、變細(xì)，骨骼的強度和韌性降低。這使得骨折后愈合能力下降，骨折端的穩(wěn)定性也更差。例如，在本研究中，年齡大于60歲的患者，其骨折愈合時間普遍長于年齡小于60歲的患者。年齡較大的患者身體代謝速度減緩，成骨細(xì)胞活性降低，骨痂形成速度較慢，導(dǎo)致骨折愈合延遲。同時，老年患者往往合并多種慢性疾病，如心血管疾病、糖尿病等，這些疾病會進(jìn)一步影響身體的營養(yǎng)狀況和血液循環(huán)，不利于骨折愈合。有研究表明，老年股骨頸骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于年輕患者，這與老年患者身體機能差、對手術(shù)耐受性低密切相關(guān)。因此，在選擇手術(shù)方式時，對于年齡較大的患者，需充分考慮其身體狀況和骨折愈合能力，綜合評估手術(shù)風(fēng)險和收益?；A(chǔ)疾病對治療效果的影響也不容忽視。合并心血管疾病的患者，如冠心病、高血壓等，手術(shù)過程中可能因血壓波動、心臟負(fù)荷增加等原因，導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生。以冠心病患者為例，手術(shù)應(yīng)激可能誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等，影響手術(shù)的順利進(jìn)行和患者的術(shù)后恢復(fù)。糖尿病患者由于血糖控制不佳，會導(dǎo)致機體免疫力下降，切口愈合緩慢，感染風(fēng)險顯著增加。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病患者術(shù)后切口感染率是正?；颊叩?-3倍。而且高血糖環(huán)境不利于骨折愈合，會影響成骨細(xì)胞的活性和功能，導(dǎo)致骨折愈合延遲或不愈合。此外，慢性肺部疾病患者，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD），術(shù)后呼吸功能受限，容易發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥。這些基礎(chǔ)疾病相互影響，增加了治療的復(fù)雜性和難度，降低了手術(shù)療效。因此，對于合并基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，將病情控制在穩(wěn)定狀態(tài)，以提高手術(shù)成功率和治療效果。骨質(zhì)疏松程度是影響療效的重要因素之一。骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，骨骼的質(zhì)量越差，骨折端的穩(wěn)定性越低。在本研究中，通過骨密度檢測發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)生率明顯高于骨質(zhì)疏松程度較輕的患者。這是因為骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨小梁稀疏、斷裂，骨折后難以形成有效的支撐結(jié)構(gòu)，骨折端容易發(fā)生微動和移位。同時，骨質(zhì)疏松患者的骨代謝異常，成骨細(xì)胞功能減弱，破骨細(xì)胞活性增強，導(dǎo)致骨吸收大于骨形成，不利于骨折愈合。例如，在空心釘內(nèi)固定術(shù)后，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，空心釘容易松動、脫出，影響固定效果，進(jìn)而導(dǎo)致骨折不愈合或股骨頭壞死。對于骨質(zhì)疏松患者，在治療股骨頸骨折的同時，應(yīng)積極采取抗骨質(zhì)疏松治療措施，如補充鈣劑、維生素D，使用抗骨質(zhì)疏松藥物等，以提高骨骼質(zhì)量，促進(jìn)骨折愈合。5.2骨折相關(guān)因素骨折類型是影響治療療效的關(guān)鍵骨折相關(guān)因素。在本研究中，GardenⅠ型骨折患者術(shù)后恢復(fù)情況相對較好，骨折愈合時間較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低。這是因為GardenⅠ型為不完全骨折，骨折端未完全斷裂，股骨頸及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨小梁保持完整，骨折相對穩(wěn)定，對股骨頭血供的破壞較小。骨折部位的穩(wěn)定性好，有利于骨折端的愈合，減少了骨折不愈合和股骨頭壞死的風(fēng)險。GardenⅢ型骨折患者治療難度相對較大，骨折愈合時間較長，并發(fā)癥發(fā)生率較高。該型骨折為部分有移位骨折，骨折端出現(xiàn)部分移位，骨折穩(wěn)定性受到破壞，對股骨頭血供的影響較大。骨折端的移位會導(dǎo)致骨折端的接觸面積減小，影響骨痂的形成和生長，增加了骨折不愈合的風(fēng)險。移位還可能導(dǎo)致股骨頭的血液供應(yīng)進(jìn)一步受損，從而增加股骨頭壞死的發(fā)生率。研究表明，GardenⅢ型骨折患者股骨頭壞死的發(fā)生率可達(dá)30%-50%。不同骨折類型對治療療效的影響顯著，GardenⅠ型骨折預(yù)后相對較好，GardenⅢ型骨折預(yù)后較差。在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)骨折類型選擇合適的治療方案，對于GardenⅠ型骨折，可優(yōu)先考慮相對保守的治療方法，如閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定；對于GardenⅢ型骨折，應(yīng)充分評估手術(shù)風(fēng)險，必要時選擇切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定，以提高治療效果。骨折移位程度與治療療效密切相關(guān)。骨折移位程度越大，治療難度越高，預(yù)后越差。當(dāng)骨折發(fā)生明顯移位時，骨折端的解剖結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞，難以通過閉合復(fù)位達(dá)到理想的復(fù)位效果。骨折端的移位會導(dǎo)致骨折端之間的間隙增大，增加了骨折不愈合的風(fēng)險。移位還會對股骨頭的血運造成嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率顯著增加。在本研究中，移位明顯的骨折患者，術(shù)后骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)生率明顯高于移位不明顯的患者。例如，一些患者骨折移位明顯，雖然接受了閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療，但由于復(fù)位效果不佳，骨折端不穩(wěn)定，最終出現(xiàn)了骨折不愈合和股骨頭壞死的并發(fā)癥。骨折移位程度是影響治療療效的重要因素，對于移位明顯的骨折，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇治療方法，必要時采用切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定，以確保骨折端的準(zhǔn)確復(fù)位和穩(wěn)定固定，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療效果。在臨床實踐中，醫(yī)生應(yīng)通過X線、CT等影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確評估骨折移位程度，為制定合理的治療方案提供依據(jù)。5.3手術(shù)操作因素手術(shù)操作因素對股骨頸骨折治療療效有著關(guān)鍵影響，其中復(fù)位質(zhì)量首當(dāng)其沖。切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)能夠在直視下對骨折端進(jìn)行操作，這使得醫(yī)生可以直接觀察骨折部位，清理骨折端的血腫、碎骨塊及軟組織，實現(xiàn)更為精確的解剖復(fù)位。精確的解剖復(fù)位是骨折愈合的重要基礎(chǔ)，它能使骨折端緊密對合，恢復(fù)股骨頸的正常解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)穩(wěn)定性。例如，在直視下，醫(yī)生可以準(zhǔn)確地將骨折塊對位，使骨折端的接觸面更大，有利于骨痂的形成和生長。而且，通過對骨折端的精準(zhǔn)復(fù)位，能夠減少骨折端的微動，降低骨折不愈合和股骨頭壞死的風(fēng)險。研究表明，解剖復(fù)位的患者骨折愈合率明顯高于復(fù)位不佳的患者，股骨頭壞死的發(fā)生率也顯著降低。閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)主要借助C型臂X線機透視進(jìn)行復(fù)位，這種方式無法像切開復(fù)位那樣直接觀察骨折端情況，復(fù)位效果在很大程度上依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗和操作技巧。在實際操作中，由于只能通過透視影像來判斷骨折復(fù)位情況，可能會出現(xiàn)復(fù)位不準(zhǔn)確的問題，導(dǎo)致骨折端存在一定的移位或?qū)€不良。這些復(fù)位不足會影響骨折愈合的穩(wěn)定性，增加骨折不愈合和股骨頭壞死的風(fēng)險。例如，若骨折端復(fù)位后仍存在微小移位，在肢體活動過程中，骨折端會受到異常應(yīng)力的作用，影響骨痂的生長和骨折的愈合。相關(guān)研究顯示，閉合復(fù)位后骨折不愈合的發(fā)生率相對較高，這與復(fù)位質(zhì)量難以保證有密切關(guān)系?？招尼斨萌胛恢脤χ委煰熜б仓陵P(guān)重要。理想的空心釘置入位置應(yīng)使3枚空心釘呈等腰三角形分布，且尖端位于股骨頭軟骨下5-10mm處。這樣的分布方式能夠為骨折部位提供穩(wěn)定的支撐，有效分散骨折端所承受的壓力，避免應(yīng)力集中。當(dāng)空心釘按此位置準(zhǔn)確置入時，能增強骨折部位對軸向、剪切和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的抵抗能力，提高骨折固定的穩(wěn)定性。例如，在生物力學(xué)實驗中，符合理想位置分布的空心釘能顯著提高骨折部位的穩(wěn)定性，降低骨折移位的風(fēng)險。若空心釘置入位置不佳，如位置過淺或過深，會影響固定效果。位置過淺，空心釘對骨折端的固定作用減弱，容易導(dǎo)致骨折端移位；位置過深，則可能穿破股骨頭關(guān)節(jié)面，損傷關(guān)節(jié)軟骨，影響髖關(guān)節(jié)功能。臨床研究表明，空心釘置入位置不當(dāng)是導(dǎo)致骨折不愈合和股骨頭壞死的重要因素之一。固定穩(wěn)定性是手術(shù)操作中不可忽視的因素。切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)在直視下進(jìn)行，能夠更準(zhǔn)確地判斷骨折端的復(fù)位情況和空心釘?shù)闹萌胛恢茫瑥亩_保固定的穩(wěn)定性。醫(yī)生可以在直視下對骨折端進(jìn)行加壓，使骨折端緊密接觸，增強固定效果。對于一些骨折端骨質(zhì)缺損或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，切開復(fù)位手術(shù)還可以進(jìn)行植骨，填充骨質(zhì)缺損部位，提供骨傳導(dǎo)支架，增強骨折部位的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)由于無法直視骨折端，在固定穩(wěn)定性方面相對較弱。雖然在手術(shù)過程中也會通過透視來確保空心釘?shù)奈恢煤凸钦蹚?fù)位情況，但由于不能直接觀察，存在一定的誤差風(fēng)險。而且，閉合復(fù)位無法對骨折端進(jìn)行直接加壓，固定的穩(wěn)定性主要依賴于空心釘?shù)姆植己凸琴|(zhì)對空心釘?shù)陌殉至?。對于骨質(zhì)疏松患者，骨質(zhì)對空心釘?shù)陌殉至ο陆?，容易?dǎo)致空心釘松動、脫出，影響固定穩(wěn)定性。相關(guān)研究表明，固定穩(wěn)定性差會增加骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)生率。六、案例分析6.1切開復(fù)位成功案例患者李某，男性，55歲，因騎自行車時不慎摔倒，右髖部著地，當(dāng)即感右髖部劇烈疼痛，活動受限，被緊急送往我院急診科。入院后行右髖部X線及CT檢查，確診為右股骨頸骨折（GardenⅡ型，頭下型）?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性疾病史。完善相關(guān)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后，于受傷后第3天在全身麻醉下行切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)Watson-Jones入路，沿髂前上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線的中1/3處做長約8cm切口。依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離闊筋膜張肌和臀中肌，顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。在股骨頸前側(cè)“T”形切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露骨折端。直視下清理骨折端的血腫、碎骨塊及軟組織，使用骨膜剝離器、復(fù)位鉗等工具對骨折端進(jìn)行復(fù)位操作，通過觸摸骨折端、觀察股骨頸的力線以及C型臂X線機透視等方式，確保復(fù)位效果達(dá)到解剖復(fù)位。復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子下方確定進(jìn)針點，使用導(dǎo)針經(jīng)股骨頸鉆入股骨頭。通過C型臂X線機透視確保導(dǎo)針位置準(zhǔn)確，位于股骨頸中央且方向合適。沿導(dǎo)針使用空心鉆擴孔，然后依次擰入3枚直徑為6.5mm的空心釘，空心釘呈等腰三角形分布固定骨折端。檢查骨折復(fù)位和空心釘固定情況良好后，沖洗傷口，徹底止血，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后給予抗感染、消腫等對癥治療，鼓勵患者早期進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后第2天復(fù)查右髖部X線，顯示骨折復(fù)位良好，空心釘位置準(zhǔn)確。術(shù)后1周，患者切口愈合良好，無紅腫、滲液，引流管已拔除，出院回家繼續(xù)康復(fù)。出院后定期隨訪，術(shù)后1個月復(fù)查X線，可見骨折端有少量骨痂形成；術(shù)后3個月復(fù)查X線，骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折端，已達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，患者開始逐漸負(fù)重行走；術(shù)后6個月復(fù)查，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，Harris評分為92分，患者右髖部無疼痛，行走正常，日常生活不受限，可進(jìn)行簡單的體力勞動。截至隨訪結(jié)束（術(shù)后12個月），患者骨折完全愈合，未出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，生活質(zhì)量明顯提高。6.2閉合復(fù)位成功案例患者張某，女性，48歲，因從高處墜落致左髖部疼痛、活動受限1小時入院。入院后行左髖部X線及CT檢查，診斷為左股骨頸骨折（GardenⅠ型，經(jīng)頸型）?；颊呒韧眢w健康，無基礎(chǔ)疾病。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，在受傷后第2天于硬膜外麻醉下行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。患者仰臥于骨科牽引床上，通過牽引裝置對患肢進(jìn)行縱向牽引，同時內(nèi)旋、外展患肢，在牽引過程中，借助C型臂X線機進(jìn)行透視，從正位、側(cè)位等多個角度觀察骨折復(fù)位情況。經(jīng)過多次調(diào)整牽引力量和患肢位置，最終達(dá)到滿意復(fù)位，Garden指數(shù)正位為165°，側(cè)位為170°。在C型臂X線機透視引導(dǎo)下，于股骨大轉(zhuǎn)子下方2cm處做一小切口，長約2cm。使用導(dǎo)針經(jīng)皮鉆入股骨頸，導(dǎo)針方向盡量與股骨頸中軸線平行，通過多次透視，確保導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)的位置居中。導(dǎo)針位置滿意后，沿導(dǎo)針依次使用空心鉆擴孔，然后選擇3枚直徑為7.0mm的空心釘，將空心釘沿導(dǎo)針緩慢擰入，使空心釘呈等腰三角形分布，空心釘尖端位于股骨頭軟骨下8mm處，尾端埋于皮下。再次通過C型臂X線機透視，確認(rèn)空心釘位置、長度以及骨折復(fù)位固定情況良好后，沖洗傷口，逐層縫合切口。術(shù)后給予抗感染、抗凝等對癥治療，鼓勵患者早期進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后第3天復(fù)查左髖部X線，顯示骨折復(fù)位良好，空心釘位置準(zhǔn)確。術(shù)后1周，患者切口愈合良好，無紅腫、滲液，出院回家繼續(xù)康復(fù)。出院后定期隨訪，術(shù)后1個月復(fù)查X線，可見骨折端有少量骨痂形成；術(shù)后3個月復(fù)查X線，骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折端，已達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，患者開始逐漸負(fù)重行走；術(shù)后6個月復(fù)查，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，Harris評分為88分，患者左髖部疼痛輕微，行走基本正常，日常生活基本不受限。截至隨訪結(jié)束（術(shù)后12個月），患者骨折完全愈合，未出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，生活質(zhì)量未受明顯影響。該患者閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)成功的原因主要在于骨折類型為GardenⅠ型，骨折端相對穩(wěn)定，移位不明顯，復(fù)位難度較小，且患者身體狀況良好，對手術(shù)的耐受性和恢復(fù)能力較強。同時，手術(shù)過程中醫(yī)生操作熟練，在C型臂X線機透視下精準(zhǔn)地完成了骨折復(fù)位和空心釘置入，為手術(shù)成功奠定了基礎(chǔ)。6.3切開復(fù)位失敗案例患者王某，男性，62歲，因車禍致左髖部疼痛、活動受限2小時入院。入院后行左髖部X線及CT檢查，診斷為左股骨頸骨折（GardenⅢ型，頭下型）?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓控制尚可。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，于受傷后第5天在全身麻醉下行切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離臀大肌、臀中肌，顯露髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊。在股骨頸后側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，暴露骨折端。清理骨折端的血腫、碎骨塊及軟組織后，進(jìn)行骨折復(fù)位操作。然而，在復(fù)位過程中，由于骨折端移位明顯，周圍軟組織嵌入骨折間隙，盡管醫(yī)生進(jìn)行了多次嘗試，但仍未能達(dá)到理想的解剖復(fù)位。在透視下觀察，骨折端仍存在約3mm的移位和5°的成角。隨后，按照常規(guī)方法在股骨大轉(zhuǎn)子下方確定進(jìn)針點，使用導(dǎo)針經(jīng)股骨頸鉆入股骨頭。在置入空心釘時，由于骨折端不穩(wěn)定，導(dǎo)致其中一枚空心釘位置欠佳，尖端距離股骨頭軟骨下超過15mm。術(shù)后給予抗感染、降壓等對癥治療，鼓勵患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后1周，患者切口愈合良好，出院回家繼續(xù)康復(fù)。出院后定期隨訪，術(shù)后3個月復(fù)查X線，顯示骨折線仍清晰，無明顯骨痂形成。術(shù)后6個月復(fù)查，骨折仍未愈合，且出現(xiàn)股骨頭壞死跡象。術(shù)后12個月復(fù)查，股骨頭壞死進(jìn)一步加重，髖關(guān)節(jié)疼痛劇烈，活動嚴(yán)重受限，Harris評分為52分。該患者切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)失敗的原因主要有以下幾點：一是骨折類型為GardenⅢ型，且為頭下型骨折，骨折移位明顯，對股骨頭血供破壞嚴(yán)重，本身愈合難度大，股骨頭壞死風(fēng)險高。二是術(shù)中復(fù)位不理想，未能達(dá)到解剖復(fù)位，骨折端存在移位和成角，影響了骨折愈合的穩(wěn)定性，增加了骨折不愈合和股骨頭壞死的風(fēng)險。三是空心釘置入位置不佳，其中一枚空心釘尖端距離股骨頭軟骨下過遠(yuǎn)，固定效果減弱，無法有效支撐骨折端，導(dǎo)致骨折端微動增加，不利于骨折愈合。此外，患者年齡較大，且有高血壓病史，身體狀況相對較差，也在一定程度上影響了骨折的愈合和恢復(fù)。通過對該失敗案例的分析，提示在臨床手術(shù)中，對于骨折移位明顯、復(fù)位困難的患者，應(yīng)充分評估手術(shù)風(fēng)險，選擇更合適的治療方案。在手術(shù)操作過程中，要力求達(dá)到解剖復(fù)位，確保空心釘置入位置準(zhǔn)確，以提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。6.4閉合復(fù)位失敗案例患者趙某，女性，60歲，因在家中不慎滑倒，左髖部著地，隨即出現(xiàn)左髖部疼痛、活動受限，被家人緊急送往我院。入院后行左髖部X線及CT檢查，確診為左股骨頸骨折（GardenⅢ型，經(jīng)頸型）?；颊哂?型糖尿病病史5年，平時血糖控制欠佳，通過口服降糖藥物治療。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，在受傷后第4天于硬膜外麻醉下行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)?；颊哐雠P于骨科牽引床上，通過牽引裝置對患肢進(jìn)行縱向牽引，同時內(nèi)旋、外展患肢，在牽引過程中借助C型臂X線機進(jìn)行透視。然而，由于骨折端移位明顯，周圍軟組織嵌入骨折間隙，盡管多次調(diào)整牽引力量和患肢位置，仍未能達(dá)到滿意復(fù)位，Garden指數(shù)正位為145°，側(cè)位為150°，存在明顯的復(fù)位不足。在C型臂X線機透視引導(dǎo)下，于股骨大轉(zhuǎn)子下方3cm處做一小切口，長約2.5cm。使用導(dǎo)針經(jīng)皮鉆入股骨頸，在置入導(dǎo)針過程中，因骨折端不穩(wěn)定，導(dǎo)針多次偏離預(yù)定方向，經(jīng)過反復(fù)調(diào)整，最終導(dǎo)針位置仍不夠理想，其中一枚導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)位置偏上。沿導(dǎo)針依次使用空心鉆擴孔，然后擰入3枚直徑為6.5mm的空心釘?？招尼斨萌牒?，再次透視顯示，空心釘位置基本正常，但骨折端仍有部分移位。術(shù)后給予抗感染、降糖等對癥治療，鼓勵患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后1周，患者切口愈合尚可，出院回家繼續(xù)康復(fù)。出院后定期隨訪，術(shù)后3個月復(fù)查X線，顯示骨折線清晰，無明顯骨痂形成。術(shù)后6個月復(fù)查，骨折仍未愈合，且出現(xiàn)股骨頭壞死跡象。術(shù)后12個月復(fù)查，股骨頭壞死進(jìn)一步加重，髖關(guān)節(jié)疼痛劇烈，活動嚴(yán)重受限，Harris評分為48分。該患者閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)失敗的原因主要有以下幾點：其一，骨折類型為GardenⅢ型，骨折移位明顯，復(fù)位難度大，對股骨頭血供破壞嚴(yán)重，增加了骨折不愈合和股骨頭壞死的風(fēng)險。其二，術(shù)中未能達(dá)到滿意復(fù)位，Garden指數(shù)未在理想范圍內(nèi)，骨折端的移位和成角導(dǎo)致骨折愈合的穩(wěn)定性受到影響，不利于骨折愈合。其三，手術(shù)操作過程中，導(dǎo)針置入困難且位置不理想，雖然空心釘最終位置基本正常，但導(dǎo)針位置偏差可能影響了空心釘對骨折端的固定效果。此外，患者年齡較大，且患有2型糖尿病，血糖控制不佳，機體免疫力下降，影響了骨折愈合和組織修復(fù)能力。通過對該失敗案例的分析，提示在臨床治療中，對于骨折移位明顯、復(fù)位困難的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)，充分評估手術(shù)風(fēng)險。同時，在手術(shù)操作過程中，要提高復(fù)位質(zhì)量和導(dǎo)針、空心釘置入的準(zhǔn)確性，以降低手術(shù)失敗率，提高治療效果。七、討論7.1兩種治療方式的優(yōu)勢與不足切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定和閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定在治療股骨頸骨折時各有其獨特的優(yōu)勢與明顯的不足。切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定的顯著優(yōu)勢在于復(fù)位的精確性。通過手術(shù)切開，醫(yī)生能夠在直視下對骨折端進(jìn)行操作，清晰地觀察骨折部位的情況，包括骨折線的走向、骨折塊的移位程度以及周圍軟組織的嵌入情況等。這使得醫(yī)生可以徹底清理骨折端的血腫、碎骨塊及軟組織，從而實現(xiàn)較為滿意的解剖復(fù)位。精確的解剖復(fù)位為骨折愈合創(chuàng)造了良好的條件，骨折端對合緊密，有利于骨痂的形成和生長，可有效縮短骨折愈合時間，提高骨折愈合率。如本研究中，切開復(fù)位組骨折愈合時間平均為（14.56±3.25）周，明顯短于閉合復(fù)位組的（17.32±4.18）周；骨折愈合率為92.5%，高于閉合復(fù)位組的80.0%。切開復(fù)位還能對骨折端進(jìn)行植骨，對于一些骨質(zhì)缺損或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，植骨能填充骨質(zhì)缺損部位，提供骨傳導(dǎo)支架，促進(jìn)新骨形成，進(jìn)一步提高骨折愈合的質(zhì)量和穩(wěn)定性。切開復(fù)位能切開關(guān)節(jié)囊減壓，改善股骨頭的灌注，降低股骨頭壞死的發(fā)生率。在髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，切開復(fù)位由于能恢復(fù)股骨頸的正常解剖結(jié)構(gòu)，使髖關(guān)節(jié)的力學(xué)環(huán)境得到更好的恢復(fù)，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的疼痛、功能、畸形和活動范圍等方面表現(xiàn)更優(yōu)，髖關(guān)節(jié)Harris評分更高。然而，切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定也存在一些不足之處。手術(shù)創(chuàng)傷較大是其主要缺點之一。手術(shù)需要切開皮膚、皮下組織、肌肉等多層組織，切口長度一般在8-10cm左右，這不僅會切斷一些血管，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，平均出血量可達(dá)（285.46±56.78）ml，還會對周圍組織造成較大的損傷，術(shù)后疼痛、腫脹等癥狀較為明顯，恢復(fù)時間相對較長?；颊咝g(shù)后住院時間平均為（12.56±3.24）d，開始負(fù)重時間平均為（12.45±2.36）周，均長于閉合復(fù)位組。較大的手術(shù)創(chuàng)傷還增加了術(shù)后感染的風(fēng)險，雖然在本研究中切開復(fù)位組切口感染率為5.0%，低于閉合復(fù)位組的10.0%，但由于手術(shù)切口大，一旦發(fā)生感染，處理相對復(fù)雜。手術(shù)操作相對復(fù)雜，手術(shù)時間較長，平均手術(shù)時間為（105.63±18.45）min，這對醫(yī)生的技術(shù)要求較高，也增加了患者的麻醉風(fēng)險。閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定的突出優(yōu)勢是創(chuàng)傷小。該手術(shù)借助C型臂X線機透視進(jìn)行復(fù)位，通過經(jīng)皮穿刺置入導(dǎo)針和空心釘，手術(shù)切口僅為幾個較小的進(jìn)針點，傷口長度平均為（2.35±0.56）cm，對周圍組織的損傷極小。這使得術(shù)中出血量明顯減少，平均出血量僅為（120.58±35.42）ml，術(shù)后疼痛、腫脹等癥狀較輕，恢復(fù)速度快。患者術(shù)后住院時間平均為（8.45±2.16）d，開始負(fù)重時間平均為（8.32±1.58）周，能更早地回歸正常生活和工作，減少因長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)時間較短，平均手術(shù)時間為（78.32±12.68）min，降低了手術(shù)風(fēng)險和患者的麻醉負(fù)擔(dān)。不過，閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定也存在明顯的局限性。由于無法直視骨折端，復(fù)位主要依靠C型臂X線機透視下的牽引復(fù)位，難以達(dá)到解剖復(fù)位，容易出現(xiàn)復(fù)位不準(zhǔn)確的情況，導(dǎo)致骨折端存在一定的移位或?qū)€不良。這些復(fù)位不足會影響骨折愈合的穩(wěn)定性，增加骨折不愈合和股骨頭壞死的風(fēng)險。本研究中，閉合復(fù)位組骨折不愈合率為12.5%，股骨頭壞死率為10.0%，均高于切開復(fù)位組。閉合復(fù)位對醫(yī)生的經(jīng)驗和操作技巧要求較高，在操作過程中，導(dǎo)針和空心釘?shù)闹萌胛恢每赡苁艿接绊?，若位置不佳，會進(jìn)一步降低固定效果，影響治療療效。由于不能直接觀察骨折端，存在一定的誤差風(fēng)險，在處理一些復(fù)雜骨折時，可能無法準(zhǔn)確判斷骨折端的情況，影響手術(shù)效果。7.2早期臨床療效差異原因探討切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定和閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定在早期臨床療效上存在明顯差異，其原因是多方面的，主要涉及手術(shù)創(chuàng)傷、復(fù)位質(zhì)量、血運影響等關(guān)鍵因素。手術(shù)創(chuàng)傷程度的不同是導(dǎo)致早期臨床療效差異的重要原因之一。切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)切口較大，需要切開皮膚、皮下組織、肌肉等多層組織，對周圍組織的損傷較為嚴(yán)重。這不僅會切斷一些血管，導(dǎo)致術(shù)中出血量明顯增加，如切開復(fù)位組術(shù)中出血量平均為（285.46±56.78）ml，顯著多于閉合復(fù)位組的（120.58±35.42）ml。較大的手術(shù)創(chuàng)傷還會引起術(shù)后疼痛、腫脹等癥狀較為明顯，身體的應(yīng)激反應(yīng)增強，影響機體的恢復(fù)能力。術(shù)后患者需要更長時間的恢復(fù)，住院時間和開始負(fù)重時間相對較長，如切開復(fù)位組術(shù)后住院時間平均為（12.56±3.24）d，開始負(fù)重時間平均為（12.45±2.36）周，均長于閉合復(fù)位組。而閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定采用經(jīng)皮穿刺置入導(dǎo)針和空心釘，手術(shù)切口僅為幾個較小的進(jìn)針點，對周圍組織損傷極小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，患者能更早地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和負(fù)重活動。復(fù)位質(zhì)量的差異對早期臨床療效有著關(guān)鍵影響。切開復(fù)位在直視下進(jìn)行，醫(yī)生能夠直接觀察骨折端的情況，清晰地看到骨折線的走向、骨折塊的移位程度以及周圍軟組織的嵌入情況等。這使得醫(yī)生可以徹底清理骨折端的血腫、碎骨塊及軟組織，實現(xiàn)較為精確的解剖復(fù)位。精確的解剖復(fù)位能使骨折端緊密對合，恢復(fù)股骨頸的正常解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)穩(wěn)定性，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件，降低骨折不愈合和股骨頭壞死的風(fēng)險。閉合復(fù)位主要依靠C型臂X線機透視下的牽引復(fù)位，無法直接觀察骨折端，復(fù)位效果在很大程度上依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗和操作技巧。由于只能通過透視影像來判斷骨折復(fù)位情況，可能會出現(xiàn)復(fù)位不準(zhǔn)確的問題，導(dǎo)致骨折端存在一定的移位或?qū)€不良。這些復(fù)位不足會影響骨折愈合的穩(wěn)定性，增加骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)生率。在本研究中，切開復(fù)位組骨折愈合率為92.5%，骨折不愈合率為7.5%，股骨頭壞死率為5.0%；閉合復(fù)位組骨折愈合率為80.0%，骨折不愈合率為12.5%，股骨頭壞死率為10.0%，充分體現(xiàn)了復(fù)位質(zhì)量對治療效果的影響。手術(shù)對血運的影響也是導(dǎo)致早期臨床療效差異的重要因素。切開復(fù)位雖然手術(shù)創(chuàng)傷較大，但在切開關(guān)節(jié)囊時，能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)內(nèi)的壓力進(jìn)行有效釋放，改善股骨頭的血液灌注。當(dāng)股骨頸骨折發(fā)生后，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力升高，會對股骨頭的血運造成一定的阻礙。切開關(guān)節(jié)囊減壓后，能夠減輕這種阻礙，增加股骨頭的血液供應(yīng)，為骨折愈合提供更好的血運基礎(chǔ)，從而降低股骨頭壞死的發(fā)生率。閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定雖然創(chuàng)傷小，但由于無法直接觀察骨折端，在復(fù)位過程中可能對股骨頭血運造成一定的損傷。特別是在骨折移位明顯的情況下，通過牽引復(fù)位時，可能會進(jìn)一步牽拉損傷供應(yīng)股骨頭的血管，導(dǎo)致血運破壞，增加股骨頭壞死的風(fēng)險。研究表明，血運破壞是導(dǎo)致股骨頭壞死的主要原因之一，因此手術(shù)對血運的影響直接關(guān)系到治療效果。7.3與其他相關(guān)研究結(jié)果的比較本研究關(guān)于切開復(fù)位與閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的早期臨床療效，與其他相關(guān)研究既有相似之處，也存在一定差異。在手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)方面，諸多研究結(jié)果與本研究一致。如[文獻(xiàn)作者1]等人的研究表明，閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)時間顯著短于切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定，術(shù)中出血量也明顯更少。這與本研究中閉合復(fù)位組手術(shù)時間平均為（78.32±12.68）min，切開復(fù)位組為（105.63±18.45）min；閉合復(fù)位組術(shù)中出血量平均為（120.58±35.42）ml，切開復(fù)位組為（285.46±56.78）ml的結(jié)果相符。[文獻(xiàn)作者2]的研究同樣顯示，閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定在傷口長度方面具有明顯優(yōu)勢，這與本研究中閉合復(fù)位組傷口長度平均為（2.35±0.56）cm，明顯短于切開復(fù)位組的（8.56±1.23）cm的結(jié)論一致。這些相似結(jié)果進(jìn)一步證實了閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定在減少手術(shù)創(chuàng)傷方面的優(yōu)勢，其通過經(jīng)皮穿刺操作，對周圍組織損傷小，從而縮短手術(shù)時間，減少出血量和傷口長度。在恢復(fù)時間上，本研究與多數(shù)相關(guān)研究結(jié)論相似。[文獻(xiàn)作者3]的研究發(fā)現(xiàn)，閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)后患者住院時間和開始負(fù)重時間均短于切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定。本研究中，閉合復(fù)位組術(shù)后住院時間平均為（8.45±2.16）d，切開復(fù)位組為（12.56±3.24）d；閉合復(fù)位組開始負(fù)重時間平均為（8.32±1.58）周，切開復(fù)位組為（12.45±2.36）周，也充分體現(xiàn)了閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)快的特點。這主要是因為閉合復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷小，對身體的整體影響相對較小，患者身體機能恢復(fù)到可出院狀態(tài)以及能夠開始負(fù)重活動所需的時間更短。在骨折愈合情況方面，不同研究存在一定差異。部分研究結(jié)果與本研究一致，[文獻(xiàn)作者4]的研究表明，切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定在骨折愈合時間和愈合率上優(yōu)于閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定。切開復(fù)位能夠在直視下準(zhǔn)確清理骨折端，實現(xiàn)精確復(fù)位，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件，縮短骨折愈合時間，提高愈合率。然而，也有研究得出不同結(jié)論，[文獻(xiàn)作者5]的研究認(rèn)為，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和操作技巧的情況下，閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定與切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定在骨折愈合率上無顯著差異。這種差異可能與研究對象的骨折類型、移位程度、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)水平以及術(shù)后康復(fù)方案等多種因素有關(guān)。例如，若研究中納入的閉合復(fù)位病例骨折移位較輕，且手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗豐富，能夠達(dá)到較好的復(fù)位效果，那么閉合復(fù)位與切開復(fù)位在骨折愈合率上可能差異不大。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，本研究結(jié)果與部分相關(guān)研究具有一致性。[文獻(xiàn)作者6]的研究顯示，切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定的并發(fā)癥發(fā)生率低于閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定。切開復(fù)位能在直視下精確復(fù)位，降低骨折不愈合和股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。但也有研究認(rèn)為，兩種手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著。[文獻(xiàn)作者7]通過對大量病例的分析發(fā)現(xiàn)，在控制其他影響因素后，切開復(fù)位和閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。這可能是由于不同研究在病例選擇、手術(shù)操作規(guī)范、術(shù)后護(hù)理和隨訪時間等方面存在差異，導(dǎo)致研究結(jié)果有所不同。在髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，本研究與多數(shù)相關(guān)研究結(jié)論相似。[文獻(xiàn)作者8]的研究表明，切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)Harris評分更高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。切開復(fù)位能夠恢復(fù)股骨頸的正常解剖結(jié)構(gòu)，改善髖關(guān)節(jié)的力學(xué)環(huán)境，從而提高髖關(guān)節(jié)功能評分。本研究中切開復(fù)位組術(shù)