煙草中毒查房歡迎參加煙草中毒專題查房。本次查房將詳細介紹煙草及其制品中的常見毒物。我們將重點討論尼古丁這一主要中毒成分。通過系統(tǒng)學習，提高對煙草中毒的診治能力。作者：煙草中毒定義誤服中毒口服攝入煙草或尼古丁制品，常見于兒童意外誤食。吸入中毒過量吸入煙草煙霧或尼古丁氣霧，導致急性或慢性毒性反應。皮膚接觸尼古丁可通過皮膚吸收，尤其是液體尼古丁制品接觸風險高。煙草制品及尼古丁來源傳統(tǒng)煙草制品香煙、雪茄和煙斗是最常見的尼古丁來源。這些產品通過燃燒釋放尼古丁?，F(xiàn)代尼古丁制品電子煙、尼古丁貼片和尼古丁咀嚼片等提供不同劑量的尼古丁。這些產品使用方式多樣。高濃度尼古丁制劑液體尼古丁等高濃度制劑中毒風險更高。這類產品需要特別警惕。尼古丁化學特性吸收特性易透過生物膜，吸收迅速溶解性易溶于水和酒精酸堿性弱堿性，pKa為8.0尼古丁的化學特性決定了其易于通過多種途徑被人體吸收。弱堿性環(huán)境有利于其吸收。流行病學數(shù)據10億+全球煙草成癮人數(shù)每年導致超過800萬人死亡3.5億中國煙民數(shù)量約占全球煙民總數(shù)的三分之一35%兒童意外攝入增長率近五年來呈上升趨勢煙草成癮已成為全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。兒童意外接觸風險不斷上升，需引起重視。尼古丁暴露途徑口服暴露常見于兒童誤食煙草制品或尼古丁替代品。成人誤服尼古丁液體也可導致嚴重中毒。呼吸道吸入傳統(tǒng)吸煙、二手煙暴露或電子煙使用。吸入途徑吸收快，作用迅速。皮膚接觸液體尼古丁可迅速透過皮膚吸收。種植煙草工人或接觸電子煙液體時風險高。尼古丁吸收與分布口腔黏膜吸收煙草咀嚼、無煙煙草通過口腔黏膜直接吸收。pH值影響吸收速率。肺部吸收吸煙時尼古丁迅速通過肺泡進入血液。10秒內即可達大腦。經皮吸收尼古丁貼片或液體尼古丁通過皮膚吸收。面積越大，吸收越多。全身分布迅速穿透血腦屏障。分布于全身各組織，對神經系統(tǒng)影響顯著。煙草（尼古?。┒纠碜饔檬荏w激活尼古丁結合于神經—肌肉膽堿能受體，模擬乙酰膽堿作用。神經系統(tǒng)影響低劑量激活，高劑量阻斷神經傳遞。劑量依賴性顯著。心血管影響引起心率增快、血壓升高，嚴重時可致心律失常。消化系統(tǒng)反應刺激腸胃引起惡心、嘔吐和腹痛。急性尼古丁中毒機制受體結合尼古丁與煙堿型乙酰膽堿受體結合神經遞質釋放促進多種神經遞質釋放，包括多巴胺和去甲腎上腺素自主神經系統(tǒng)激活同時激活交感和副交感神經系統(tǒng)高劑量阻斷過高劑量導致神經肌肉接頭阻滯慢性煙草中毒危害心血管系統(tǒng)冠心病、高血壓、周圍血管疾病風險增加。呼吸系統(tǒng)慢阻肺、肺氣腫、慢性支氣管炎等疾病風險升高。腫瘤風險肺癌、口腔癌、喉癌等多種癌癥風險增加。神經系統(tǒng)腦卒中風險增加，認知功能下降。未成年人危害大腦發(fā)育受損，依賴性更強，戒斷更困難。尼古丁毒性劑量成人非吸煙者致命劑量約60mg相當于攝入5-7支香煙中的全部尼古丁成人吸煙者致命劑量約120mg長期接觸導致耐受性增加兒童致命劑量僅約10mg誤食1-2支香煙即可引起嚴重中毒液體尼古丁濃度可達50-100mg/ml幾滴即可致兒童嚴重中毒每根香煙尼古丁含量香煙中尼古丁平均含量約8mg，但實際吸收僅約1mg/根。誤食風險評估需考慮總含量。急性中毒主要癥狀——早期消化系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐是最常見的早期癥狀。腹痛、腹瀉也較為常見。分泌亢進流涎、多汗是副交感神經興奮的表現(xiàn)。患者可感覺口腔分泌物增多。神經系統(tǒng)早期癥狀頭暈、頭痛常見，輕度意識模糊?；颊呖赡鼙憩F(xiàn)為煩躁不安。心血管早期癥狀心率增快，胸悶不適。血壓可能短暫升高。急性中毒主要癥狀——重癥系統(tǒng)臨床表現(xiàn)病理生理機制神經系統(tǒng)抽搐、意識障礙、昏迷中樞神經系統(tǒng)受體過度刺激心血管系統(tǒng)心律失常、低血壓、休克心肌毒性及自主神經調節(jié)紊亂呼吸系統(tǒng)呼吸抑制、呼吸衰竭呼吸中樞抑制和呼吸肌麻痹骨骼肌肌肉無力、肌肉麻痹神經肌肉接頭阻滯案例：兒童誤服香煙0分鐘2歲男童誤食約半支香煙，被家長發(fā)現(xiàn)。30分鐘出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、心率增快（145次/分）。60分鐘送至急診，給予洗胃、活性炭吸附、補液支持治療。24小時癥狀完全緩解，生命體征穩(wěn)定，出院回家觀察。煙霧吸入毒性與差異一氧化碳中毒煙草燃燒產生CO，與血紅蛋白結合力強于氧氣。輕度：頭痛、頭暈中度：惡心、嗜睡重度：意識不清、昏迷診斷依據：血COHb>10%氣道刺激與損傷煙霧中含多種刺激性物質，直接損傷呼吸道。上呼吸道：咽喉痛、聲音嘶啞下呼吸道：咳嗽、呼吸困難并發(fā)癥：喉水腫、支氣管痙攣注意：癥狀可能延遲出現(xiàn)特殊人群風險兒童體重低，接觸少量即可中毒。皮膚表面積/體重比大，液體尼古丁經皮吸收更多。老年人代謝功能下降，消除尼古丁能力減弱。常伴有基礎疾病，中毒后并發(fā)癥風險高。孕婦尼古丁可通過胎盤影響胎兒。增加流產、早產和胎兒發(fā)育遲緩風險。中毒分型與嚴重度分級輕度中毒主要表現(xiàn)為胃腸道刺激癥狀，如惡心、嘔吐?；颊咭庾R清醒，生命體征穩(wěn)定。多為短暫不適，一般不需特殊治療。中度中毒多系統(tǒng)表現(xiàn)，包括明顯的心血管和神經系統(tǒng)癥狀?？梢娦穆十惓?、血壓波動和意識改變。需要醫(yī)院監(jiān)護和支持治療。重度中毒出現(xiàn)心血管衰竭或呼吸衰竭等危及生命表現(xiàn)?？梢姵榇?、昏迷、休克或呼吸抑制。需要ICU監(jiān)護和積極搶救。診斷思路暴露史評估明確接觸方式、劑量和時間臨床癥狀評估系統(tǒng)檢查各器官系統(tǒng)表現(xiàn)實驗室檢查血氣分析、心電圖監(jiān)測分級評估確定中毒嚴重程度診斷關鍵在于詳細詢問暴露史并結合臨床表現(xiàn)。條件允許時可檢測血尼古丁濃度。輔助檢查影像學檢查胸部X線：排查吸入性肺炎胸部CT：評估肺部損傷程度實驗室檢查血氣分析：評估氧合及酸堿平衡COHb水平：評估一氧化碳中毒肝腎功能：評估器官損傷心電監(jiān)測12導聯(lián)心電圖：發(fā)現(xiàn)心律失常連續(xù)監(jiān)測：觀察動態(tài)變化毒物學檢測血/尿尼古丁及可替寧水平多種毒物篩查：排除其他中毒急救原則脫離毒源立即脫離煙草制品或尼古丁接觸。有皮膚接觸時，立即用肥皂水徹底清洗。保持氣道通暢清除口腔分泌物，必要時使用口咽通氣道。重癥患者考慮氣管插管。監(jiān)測生命體征持續(xù)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、氧飽和度。密切觀察意識狀態(tài)變化。氧療支持低氧血癥患者給予氧療。一氧化碳中毒考慮高壓氧治療。胃腸道去污時間窗口口服后15-30分鐘內洗胃效果最佳洗胃操作使用溫生理鹽水，直至回吸液清亮活性炭吸附成人50g，兒童1g/kg，與水混合口服禁忌情況意識障礙、驚厥患者禁用催吐法對癥與支持治療液體復蘇靜脈補液糾正脫水和電解質紊亂首選晶體液，如0.9%氯化鈉溶液抗驚厥治療地西泮5-10mg靜脈推注苯巴比妥作為二線選擇心律失常處理β受體阻滯劑控制心動過速心電監(jiān)護下糾正心律異常休克治療低血壓時使用血管活性藥物嚴重休克考慮多巴胺或腎上腺素重癥中毒救治高級氣道管理意識障礙患者及時氣管插管，預防誤吸機械通氣支持呼吸抑制或衰竭時給予機械通氣血管活性藥物靜脈滴注升壓藥物維持血流動力學穩(wěn)定ICU綜合監(jiān)護連續(xù)監(jiān)測生命體征及器官功能特殊解毒藥目前情況尼古丁中毒尚無特異性解毒劑。治療主要依靠對癥支持措施。臨床研究顯示，部分藥物可能對特定癥狀有一定效果：抗膽堿能藥物：可緩解副交感神經興奮癥狀β受體阻滯劑：可控制交感神經興奮癥狀研究進展尼古丁特異性抗體正在研究中。這些抗體可能在未來用于重度中毒救治。研究方向包括：尼古丁受體拮抗劑的研發(fā)特異性尼古丁結合蛋白代謝酶增強劑這些新藥有望改善重度尼古丁中毒的預后。預后與隨訪短期預后（1-2天）輕中度患者通?？赏耆謴停瑹o明顯后遺癥。呼吸系統(tǒng)隨訪（1-2周）吸入性損傷患者需監(jiān)測肺功能恢復情況。心血管系統(tǒng)隨訪（1個月）嚴重中毒患者需評估心肌損傷程度及心功能恢復。神經系統(tǒng)隨訪（3-6個月）重癥中毒后，尤其是兒童，需評估神經發(fā)育狀況。預防措施安全存放煙草和尼古丁制品應存放在兒童無法接觸的帶鎖容器中。公眾教育開展煙草危害和中毒預防知識普及，提高公眾風險意識。警示標識煙草制品應有明確的毒性警示標簽，特別是新型尼古丁產品。新型煙制品風險提示電子煙液體高濃度尼古丁液體可通過皮膚迅速吸收。幾滴即可導致兒童嚴重中毒?？诤峁哦≈破纺峁哦【捉榔?、口含袋等易被兒童誤認為糖果?？谇火つの昭杆佟和`用風險新型煙草制品外形設計時尚，吸引兒童好奇嘗試。家長應特別警惕此類產品。指南與標準更新發(fā)布機構指南名稱關鍵更新內容默沙東2024版急性中毒處理手冊更新尼古丁中毒劑量標準，強調液體尼古丁風險中華醫(yī)學會危重中毒救治指南新增電子煙中毒處理流程，調整兒童治療方案美