煙臺(tái)醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的與宗旨為了加強(qiáng)煙臺(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，根據(jù)國家和山東省有關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于煙臺(tái)市行政區(qū)域內(nèi)各類城鎮(zhèn)用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，和具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民。（三）基本原則1.保障基本：醫(yī)療保險(xiǎn)保障參保人員的基本醫(yī)療需求，重點(diǎn)保障符合規(guī)定的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用。2.公平公正：遵循公平、公正、公開的原則，確保參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受上的平等權(quán)利。3.收支平衡：合理籌集和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，確保基金收支平衡，略有結(jié)余，以維持醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。4.屬地管理：醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理，參保單位和參保人員應(yīng)按照其所在地區(qū)的規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集（一）職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集1.單位繳費(fèi)：各類城鎮(zhèn)用人單位按照本單位工資總額的一定比例繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)比例根據(jù)國家和省規(guī)定以及本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況適時(shí)調(diào)整。2.職工個(gè)人繳費(fèi)：職工個(gè)人按照本人工資收入的一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)比例同樣根據(jù)政策規(guī)定執(zhí)行，并隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。3.繳費(fèi)基數(shù)：單位和職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一般以職工上年度月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，工資收入超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，以規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)作為繳費(fèi)基數(shù)；工資收入低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)，但不得低于本市規(guī)定的最低繳費(fèi)基數(shù)。（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集1.個(gè)人繳費(fèi)：具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同年齡段和政策調(diào)整情況進(jìn)行設(shè)定，以確保城鄉(xiāng)居民能夠公平享有基本醫(yī)療保障。2.政府補(bǔ)助：政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省政策要求以及本市財(cái)政狀況確定，并隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展逐步提高。3.其他籌資渠道：鼓勵(lì)社會(huì)力量通過捐贈(zèng)、資助等方式支持城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展。探索建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制，以增強(qiáng)基金保障能力。（三）基金管理與監(jiān)督1.基金管理：醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用?；鸢凑諊乙?guī)定的險(xiǎn)種分別建賬、分賬核算，執(zhí)行統(tǒng)一的財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。2.基金監(jiān)督：建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。財(cái)政、審計(jì)、醫(yī)保等部門應(yīng)各司其職，密切配合，定期對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保基金安全。同時(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)舉報(bào)違規(guī)行為經(jīng)查實(shí)的，給予舉報(bào)人適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1.住院待遇：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照一定比例報(bào)銷。報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、費(fèi)用分段等因素確定，一般來說，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例較高，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例相對(duì)較低。同時(shí)，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，最高支付限額以上的費(fèi)用通過大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度解決。2.門診待遇：普通門診：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在規(guī)定的報(bào)銷范圍內(nèi)按照一定比例報(bào)銷。報(bào)銷比例和報(bào)銷限額根據(jù)政策規(guī)定執(zhí)行，以保障職工日常門診就醫(yī)需求。門診慢性?。夯加幸?guī)定慢性病的參保職工，經(jīng)申請(qǐng)認(rèn)定后，門診治療慢性病的醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定報(bào)銷。門診慢性病病種范圍、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，以滿足慢性病患者長期治療的需求。門診大病：參保職工患有規(guī)定的門診大病病種，其門診大病醫(yī)療費(fèi)用按照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，進(jìn)一步減輕門診大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1.住院待遇：城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照相應(yīng)比例報(bào)銷。報(bào)銷比例同樣根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、費(fèi)用分段等因素確定，與職工醫(yī)療保險(xiǎn)相比，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷政策更加注重保障基本醫(yī)療需求，同時(shí)考慮到城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟(jì)承受能力。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額也根據(jù)城鄉(xiāng)居民的實(shí)際情況進(jìn)行設(shè)定。2.門診待遇：普通門診：城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定比例報(bào)銷。通過提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民首診在基層，促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施。門診慢性病：城鄉(xiāng)居民門診慢性病待遇與職工醫(yī)療保險(xiǎn)類似，患有規(guī)定慢性病的居民，經(jīng)申請(qǐng)認(rèn)定后，門診治療慢性病的醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定報(bào)銷。門診慢性病病種范圍和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)城鄉(xiāng)居民的疾病譜和醫(yī)療需求進(jìn)行確定和調(diào)整。門診大病：城鄉(xiāng)居民門診大病醫(yī)療費(fèi)用按照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，確保城鄉(xiāng)居民患有重大疾病時(shí)能夠得到有效的醫(yī)療保障。（三）醫(yī)療救助1.救助對(duì)象：醫(yī)療救助對(duì)象包括特困人員、低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群體。2.救助方式：資助參保：對(duì)特困人員、低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助，確保其能夠及時(shí)參保，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。門診救助：對(duì)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合規(guī)定的給予一定比例的救助。門診救助主要針對(duì)患有慢性病需要長期門診治療的救助對(duì)象，幫助其減輕門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。住院救助：救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的部分，給予適當(dāng)救助。住院救助根據(jù)救助對(duì)象的困難程度和醫(yī)療費(fèi)用情況確定救助比例和救助金額，以緩解其因病致貧、因病返貧的問題。四、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)資格申請(qǐng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向醫(yī)保部門提出定點(diǎn)申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療服務(wù)能力、內(nèi)部管理制度等。醫(yī)保部門按照規(guī)定的條件和程序進(jìn)行審核評(píng)估，確定符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.服務(wù)協(xié)議管理：醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)保政策執(zhí)行等方面的內(nèi)容，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。3.監(jiān)督考核：醫(yī)保部門建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核機(jī)制，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進(jìn)行考核評(píng)估?？己私Y(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)資格掛鉤，對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門將視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等處理措施。（二）定點(diǎn)零售藥店管理1.定點(diǎn)資格申請(qǐng)：零售藥店向醫(yī)保部門提出定點(diǎn)申請(qǐng)，提交相關(guān)材料，如藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、藥師配備情況等。醫(yī)保部門按照規(guī)定進(jìn)行審核，確定符合條件的零售藥店為定點(diǎn)零售藥店。2.服務(wù)協(xié)議管理：醫(yī)保部門與定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議主要包括藥品供應(yīng)、醫(yī)保藥品銷售管理、費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)對(duì)接等內(nèi)容，確保定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供規(guī)范的藥品銷售服務(wù)。3.監(jiān)督考核：醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督考核，重點(diǎn)檢查藥品質(zhì)量、醫(yī)保藥品銷售管理、費(fèi)用結(jié)算等情況?？己私Y(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)資格掛鉤，對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保部門將采取相應(yīng)的處理措施，以保障參保人員的用藥安全和醫(yī)保基金的合理使用。（三）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.診療規(guī)范：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的診療規(guī)范、臨床路徑等，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)禁過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。2.藥品管理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理法律法規(guī)，加強(qiáng)藥品采購、儲(chǔ)存、銷售等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品質(zhì)量安全。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，不得擅自使用目錄外藥品，不得誘導(dǎo)參保人員使用高價(jià)藥品。3.費(fèi)用結(jié)算管理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算政策，如實(shí)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，不得虛報(bào)、多報(bào)、漏報(bào)費(fèi)用。醫(yī)保部門按照服務(wù)協(xié)議和考核結(jié)果及時(shí)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)違規(guī)費(fèi)用不予支付。五、醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)：整合職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。醫(yī)保信息平臺(tái)應(yīng)具備參保登記、繳費(fèi)管理、待遇審核、費(fèi)用結(jié)算、基金監(jiān)管等功能，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供高效、便捷的信息化支撐。2.推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店信息系統(tǒng)的對(duì)接：實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥時(shí)，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用由醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店直接結(jié)算，減少參保人員墊付資金和跑腿報(bào)銷的麻煩。3.加強(qiáng)信息安全管理：建立健全醫(yī)保信息安全管理制度，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，保障參保人員信息安全。采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復(fù)等技術(shù)措施，防止信息泄露、篡改和丟失。（二）數(shù)據(jù)應(yīng)用1.數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)，開展數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)工作。通過對(duì)參保人員就醫(yī)行為、醫(yī)療費(fèi)用、基金運(yùn)行等數(shù)據(jù)的分析，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況，為政策制定、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等提供決策依據(jù)。2.智能監(jiān)控：建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警違規(guī)行為，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率和精準(zhǔn)度。3.決策支持：通過數(shù)據(jù)分析和挖掘，為醫(yī)保政策調(diào)整、基金預(yù)算編制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估等提供決策支持。例如，根據(jù)參保人員疾病譜變化和醫(yī)療費(fèi)用增長情況，調(diào)整醫(yī)保藥品目錄和報(bào)銷政策；根據(jù)基金運(yùn)行情況，合理確定基金預(yù)算和籌資標(biāo)準(zhǔn)。六、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)（一）職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)1.省內(nèi)轉(zhuǎn)移：參保人員在省內(nèi)不同統(tǒng)籌地區(qū)之間轉(zhuǎn)移職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，無需辦理醫(yī)保個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)移手續(xù)，只需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。參保人員在新就業(yè)地參保后，其醫(yī)保待遇自繳費(fèi)次月起按當(dāng)?shù)匾?guī)定享受。2.跨省轉(zhuǎn)移：參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，按照國家規(guī)定辦理醫(yī)保個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)移手續(xù)和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。醫(yī)保個(gè)人賬戶資金隨醫(yī)保關(guān)系一并轉(zhuǎn)移，參保人員在新就業(yè)地參保后，其醫(yī)保待遇自繳費(fèi)次月起按當(dāng)?shù)匾?guī)定享受。（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)1.市內(nèi)轉(zhuǎn)移：參保人員在本市內(nèi)不同統(tǒng)籌地區(qū)之間轉(zhuǎn)移城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，無需辦理醫(yī)保個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)移手續(xù)，只需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。參保人員在新參保地參保后，其醫(yī)保待遇自繳費(fèi)次月起按當(dāng)?shù)匾?guī)定享受。2.省內(nèi)轉(zhuǎn)移：參保人員在省內(nèi)不同統(tǒng)籌地區(qū)之間轉(zhuǎn)移城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，按照省規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。參保人員在新參保地參保后，其醫(yī)保待遇自繳費(fèi)次月起按當(dāng)?shù)匾?guī)定享受。3.跨省轉(zhuǎn)移：參保人員跨省轉(zhuǎn)移城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，按照國家規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。參保人員在新參保地參保后，其醫(yī)保待遇自繳費(fèi)次月起按當(dāng)?shù)匾?guī)定享受。七、法律責(zé)任（一）參保單位和參保人員的法律責(zé)任1.參保單位未按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由醫(yī)保部門責(zé)令限期繳納，并按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。2.參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)保部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的法律責(zé)任1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)保部門將按照服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理，包括警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基