第三篇病理產(chǎn)科第十章妊娠并發(fā)癥目錄CONTANTS01自然流產(chǎn)05080706040302異位妊娠前置胎盤胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕杭膊⊙蛩慨惓Ｈ焉飫⊥?91011妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥胎膜早破早產(chǎn)過期妊娠知識目標(biāo)：掌握流產(chǎn)、異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、羊水量異常、妊娠劇吐、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎膜早破、早產(chǎn)及過期妊娠等護(hù)理評估和護(hù)理措施。技能目標(biāo)：利用所學(xué)知識會對流產(chǎn)、異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝等大出血和子癇患者進(jìn)行初步應(yīng)急處理和配合搶救。

培養(yǎng)護(hù)生良好的職業(yè)素質(zhì)和行為習(xí)慣；具有關(guān)愛、尊重產(chǎn)婦和新生兒的意識；具有與產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行良好溝通的能力。學(xué)習(xí)目標(biāo)王女士，27歲，孕2產(chǎn)0，停經(jīng)60天，陰道少量流血伴輕微下腹疼痛2天來院就診，入院檢查：陰道內(nèi)有少量流血，色鮮紅，宮口閉，子宮如孕兩月大小。B超檢查：宮腔內(nèi)探及60天大小孕囊。妊娠試驗(yàn)（+）。請思考：1．王女士的情況正常嗎？2．作為一名護(hù)理人員，你如何對她進(jìn)行健康指導(dǎo)呢？案例導(dǎo)入第一節(jié)自然流產(chǎn)

妊娠不滿28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生時間分為早期流產(chǎn)與晚期流產(chǎn)。發(fā)生于妊娠12周前者稱早期流產(chǎn)，發(fā)生于妊娠12周至不足28周之間者稱晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)又分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。80%以上為早期流產(chǎn)。在早期流產(chǎn)中，約2/3流產(chǎn)發(fā)生在月經(jīng)期前，為隱性流產(chǎn)，也稱為生化妊娠。病因（一）胚胎因素早期流產(chǎn)最常見原因是胚胎或胎兒染色體結(jié)構(gòu)或數(shù)目異常引起。（二）母體因素1.全身性疾病孕期患嚴(yán)重感染或急性傳染病等可致流產(chǎn)。2.內(nèi)分泌失調(diào)性疾病黃體功能不全，甲狀腺功能低下等均可導(dǎo)致流產(chǎn)。3.生殖器官異常子宮畸形或子宮腔粘連或盆腔腫瘤等導(dǎo)致流產(chǎn)。

4.機(jī)械性刺激性生活、跌倒、撞擊、腹部手術(shù)等引起流產(chǎn)。5.免疫功能異常包括自身免疫功能異常和同種免疫功能異常。（三）父親因素精子的染色體異?？梢鹱匀涣鳟a(chǎn)。（四）環(huán)境因素過多接觸有毒物質(zhì)等可影響胚胎發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)。病理生理

流產(chǎn)發(fā)生于妊娠８周前，胚胎多已死亡，繼而底蛻膜出血，使胚胎與宮壁分離，血竇開放，引起陰道流血；已分離的胚胎組織刺激子宮收縮而引起腹痛。流產(chǎn)發(fā)生于妊娠8～12周，由于胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，胎盤絨毛不易完全從子宮壁剝離，使部分妊娠物殘留在宮腔內(nèi)影響子宮收縮，造成出血不止，甚至發(fā)生失血性休克。流產(chǎn)發(fā)生于12周后，這時胎盤已完全形成，其流產(chǎn)過程與早產(chǎn)相似，先出現(xiàn)子宮收縮，然后排出胎兒及胎盤。

護(hù)理評估（一）健康史詳細(xì)詢問患者年齡、孕產(chǎn)史、末次月經(jīng)時間；了解孕期營養(yǎng)情況、有無陰道流血、腹痛等；了解有無遺傳性疾病、全身性疾病、內(nèi)分泌失調(diào)性疾?。挥袩o外傷或接觸有毒物質(zhì)等。（二）身體狀況

流產(chǎn)的主要癥狀是停經(jīng)后陰道流血和腹痛。流產(chǎn)的發(fā)展過程及分類如下：妊娠繼續(xù)先兆流產(chǎn)不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)護(hù)理評估（二）身體狀況

護(hù)理評估（三）心理-社會狀況孕婦面對陰道流血而感到緊張恐懼，同時胎兒健康也影響患者的情緒，不知所措。孕婦及其家人為妊娠結(jié)局而擔(dān)憂、焦慮。倘若妊娠已失敗且家人又不理解，患者更感悲傷、自責(zé)，甚至情緒低落等。護(hù)理評估（四）相關(guān)檢查

1.血HCG測定2.孕酮測定3.超聲檢查護(hù)理評估1.先兆流產(chǎn)保胎。2.難免流產(chǎn)和不全流產(chǎn)一旦確診，應(yīng)盡早促使胚胎及胎盤組織完全排出。3.完全流產(chǎn)妊娠物已全部排出，無感染征象，一般無需處理。4.稽留流產(chǎn)處理前應(yīng)做凝血功能檢查，及時促使胎兒和胎盤排出，防止發(fā)生DIC。5.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在受孕前對夫婦雙方進(jìn)行全面檢查，以預(yù)防為主。宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)在未妊娠前進(jìn)行宮頸內(nèi)口松弛修補(bǔ)術(shù)，如已妊娠者，在妊娠14-16周做宮頸內(nèi)口縫扎術(shù)。治療原則常見護(hù)理診斷/合作性問題1.有感染的危險與陰道流血時間過長、宮腔內(nèi)有組織殘留等有關(guān)。2.外周組織灌注無效與大量出血有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心妊娠失敗及害怕清宮術(shù)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1.患者無感染征象。2.組織灌注量得到改善，生命體征穩(wěn)定。3.患者焦慮感減輕，能配合治療。護(hù)理措施（一）先兆流產(chǎn)患者的護(hù)理先兆流產(chǎn)患者應(yīng)臥床休息，禁止性生活，減少刺激。護(hù)士應(yīng)為其提供生活護(hù)理。遵醫(yī)囑給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑、孕激素等。觀察患者病情變化，有無陰道流血量增多，腹痛加重等。護(hù)理措施（二）妊娠不能繼續(xù)患者的護(hù)理觀察患者面色、腹痛、陰道流血變化，監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)休克征象。做好終止妊娠準(zhǔn)備，配合醫(yī)生完成手術(shù)過程，同時開通靜脈，做好輸液、輸血準(zhǔn)備。有凝血功能障礙者應(yīng)先積極糾正患者的凝血功能，再行引產(chǎn)或刮宮術(shù)。護(hù)理措施（三）防止感染（四）心理護(hù)理（五）健康教育加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。注意衛(wèi)生，禁性生活。與孕婦及家屬共同討論此次流產(chǎn)的原因，講解流產(chǎn)相關(guān)知識，為再次妊娠做好準(zhǔn)備。護(hù)理評價1.出院時患者體溫正常，血象正常，無出血、感染征象。2.患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)失血性休克或休克被糾正。3.患者能正確面對現(xiàn)實(shí)，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。李女士，27歲，G3P1，停經(jīng)40天，下腹劇痛送院就診，平時月經(jīng)規(guī)律。入院檢查：面色蒼白，神志尚清，血壓85/50mmHg，全腹壓痛反跳痛，陰道有少量暗紅色血液，宮頸舉痛明顯，后穹窿飽滿，右下腹壓痛。后穹窿穿刺抽出不凝血5ml，尿HCG弱陽性。擬診宮外孕破裂并失血性休克。請思考：1．引起宮外孕的原因有哪些？2．如何對宮外孕破裂并失血性休克患者施行急救護(hù)理？案例導(dǎo)入第二節(jié)異位妊娠

異位妊娠也稱宮外孕，是指受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，是產(chǎn)科常見急腹癥之一，若診斷不及時，可引起腹腔內(nèi)出血，甚至失血性休克，危及患者生命。異位妊娠按發(fā)生部位不同可分輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠等，其中輸卵管妊娠占95％左右。病因

1.慢性輸卵管炎是引起輸卵管妊娠最常見的原因。2.輸卵管發(fā)育異常輸卵管過長等均可引起輸卵管妊娠。3.輸卵管手術(shù)史

4.受精卵外游

受精卵經(jīng)宮腔或腹腔進(jìn)入對側(cè)輸卵管，移行時間過長，受精卵增大，在輸卵管著床，引起輸卵管妊娠。5.其他宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵管周圍腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等，均可導(dǎo)致輸卵管妊娠。病理1．輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠，多數(shù)發(fā)生在妊娠8～12周。由于輸卵管妊娠時管壁形成的蛻膜不完整，發(fā)育中的囊胚常向管腔突出，最終突破包膜而出血。2．輸卵管妊娠破裂多發(fā)生輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。囊胚生長時，絨毛侵蝕并穿透管壁的肌層及漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。病理3．陳舊性宮外孕4．繼發(fā)性腹腔妊娠5.持續(xù)性異位妊娠護(hù)理評估（一）健康史詢問月經(jīng)史，末次月經(jīng)時間，應(yīng)避免將不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為末次月經(jīng)。高度重視不孕癥、絕育術(shù)后、放置宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔炎、輸卵管復(fù)通術(shù)后等高危因素患者。（二）身體狀況1．癥狀（1）停經(jīng)（2）腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的最主要癥狀。（3）陰道流血（4）暈厥與休克（5）腹部包塊護(hù)理評估（二）身體狀況2．體征（1）一般情況（2）腹部檢查（3）盆腔檢查：陰道后穹隆飽滿，將宮頸輕輕上抬或左右搖動時引起劇烈腹痛，稱為宮頸抬舉痛或搖擺痛，是輸卵管妊娠的典型體征之一。腹腔內(nèi)出血多時，子宮常有漂浮感。護(hù)理評估（三）心理-社會狀況輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，患者由于劇烈腹痛及腹腔內(nèi)出血，害怕手術(shù)，擔(dān)心自身生命安全，擔(dān)心以后生育問題，表現(xiàn)出異常緊張、焦慮與恐懼的心理；可出現(xiàn)哭泣、自責(zé)、無助、抑郁等不良行為和情緒。護(hù)理評估（四）相關(guān)檢查1．陰道后穹隆穿刺是一種簡單可靠的診斷方法。2．妊娠試驗(yàn)是早期診斷異位妊娠的重要方法。3．超聲檢查陰道B型超聲檢查較腹部B型超聲準(zhǔn)確性高。4．腹腔鏡檢查適用于輸卵管妊娠尚未流產(chǎn)或破裂的早期患者和診斷有困難的患者。5．子宮內(nèi)膜病理檢查此方法目前很少使用。護(hù)理評估治療原則異位妊娠治療原則以手術(shù)治療為主，其次為藥物治療。1.手術(shù)治療當(dāng)患者出現(xiàn)休克癥狀，積極糾正休克的同時，及時手術(shù)。2.藥物療法適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。近幾年來醫(yī)學(xué)界成功報道過用化療藥物甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠。常見護(hù)理診斷/合作性問題1.恐懼與擔(dān)心自身安危及手術(shù)失敗有關(guān)。2.有感染的危險與反復(fù)出血、失血過多機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：失血性休克。護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮感減輕，能配合治療。2.患者不出現(xiàn)發(fā)熱等感染表現(xiàn)。3.患者未出現(xiàn)休克或休克癥狀緩解。護(hù)理措施（一）接受手術(shù)治療患者的護(hù)理1.病情觀察及護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測患者面色、神志、生命體征，病情較輕者，按常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備。對于腹痛加劇、肛門墜脹感明顯、腹腔內(nèi)出血量多已經(jīng)出現(xiàn)休克患者，護(hù)士應(yīng)開通靜脈通道，配血，積極配合醫(yī)生糾正休克，按急診手術(shù)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，以搶救患者生命。2.心理護(hù)理護(hù)理措施（二）接受期待療法及藥物治療患者的護(hù)理1.生活護(hù)理2.病情觀察一旦出現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時通知醫(yī)師并進(jìn)行處理。3.遵醫(yī)囑為患者及時準(zhǔn)確給藥，注意觀察患者用藥反應(yīng)。4.飲食護(hù)理加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。5.心理護(hù)理給患者和家屬講解異位妊娠的知識，樹立患者治病的信心，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。護(hù)理措施（三）健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者出院后注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持外陰清潔，禁性生活一個月。積極防治盆腔炎等婦科疾病，減少宮腔操作。因輸卵管妊娠患者約有少數(shù)可再次發(fā)生，因此告知患者再次妊娠時要及時就醫(yī)，定期產(chǎn)前檢查。護(hù)理評價1.患者休克癥狀被糾正。2.患者焦慮感減輕，能配合治療。3.出院時患者體溫正常，血象正常，無出血、感染征象。

某產(chǎn)婦，27歲，G3P0，停經(jīng)35周，無痛性反復(fù)陰道多量流血2次入院。檢查：面色蒼白，血壓80/50mmHg，脈搏110次/分，宮底劍突下2橫指，子宮軟，臀位，胎心110次/分。B超檢查：提示胎盤全部覆蓋宮頸內(nèi)口。診斷為“完全性前置胎盤、失血性休克”。請思考：1．安全可靠的輔助檢查是什么？2．如何對前置胎盤大出血者施行急救護(hù)理？案例導(dǎo)入第三節(jié)前置胎盤

妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期陰道流血的主要原因之一，其發(fā)生率國內(nèi)報道為0.24％～1.57％。若處理不當(dāng)可危及母兒生命。病因1.子宮內(nèi)膜病變多次流產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)、感染等使子宮內(nèi)膜損傷，可引起子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，受精卵植入后血液供應(yīng)不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，使胎盤不斷擴(kuò)大面積，伸展到子宮下段，形成前置胎盤。2.受精卵發(fā)育遲緩孕卵達(dá)到宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到具有著床的能力，則繼續(xù)向下移走而植入于子宮下段，在此處生長發(fā)育形成前置胎盤。3.胎盤異常多胎、巨大兒、副胎盤及膜狀胎盤等均可使胎盤的面積過大，延伸至子宮下段接近宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤。分類1.完全性前置胎盤又稱中央性前置胎盤。宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織所覆蓋。2.部分性前置胎盤宮頸內(nèi)口部分被胎盤組織所覆蓋。3.邊緣性前置胎盤胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口但不覆蓋宮頸內(nèi)口。護(hù)理評估（一）健康史評估患者有無子宮內(nèi)膜病變及損傷史，如剖宮產(chǎn)術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、診刮術(shù)及產(chǎn)褥感染等；還應(yīng)詢問妊娠晚期有無腹痛及陰道流血情況。護(hù)理評估（二）身體狀況1．癥狀（1）無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。（2）陰道流血時間的早晚、反復(fù)發(fā)作次數(shù)、流血量的多少與前置胎盤的類型有關(guān)。2．體征腹部檢查：子宮大小與停經(jīng)月份相符；胎位胎心清楚；胎先露高浮，且多為臀位；臨產(chǎn)時檢查，宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮可以完全放松，有時可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。護(hù)理評估（三）心理-社會狀況孕婦因突然出現(xiàn)陰道流血而感焦慮不安，擔(dān)心自身及胎兒安危，更顯緊張與恐懼。若家屬盲目著急，患者更是驚慌失措，深感無助。（四）相關(guān)檢查1.血常規(guī)檢查2.B超檢查準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上，是最安全、最有效的首選檢查。3.陰道檢查前置胎盤診斷明確，無需做陰道檢查。禁止做肛查。

4.產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm治療原則

止血、糾正貧血、預(yù)防感染。

1.期待療法目的是保證母兒安全前提下盡量延長孕周，提高圍生兒的存活率。適用于妊娠不足36周或估計胎兒體重小于2000克，胎兒存活，陰道流血量不多的孕婦。2.終止妊娠剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血目的，是目前處理前置胎盤的主要手段。常見護(hù)理診斷/合作性問題

1.有感染的危險與前置胎盤剝離面接近宮頸口，細(xì)菌經(jīng)陰道上行感染有關(guān)；與失血過多機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：失血性休克。護(hù)理目標(biāo)

1.患者不出現(xiàn)發(fā)熱等感染表現(xiàn)。2.患者出血被控制，血壓、脈搏恢復(fù)正常，未出現(xiàn)休克或休克癥狀緩解。護(hù)理措施（一）期待療法患者的護(hù)理1.絕對臥床休息，左側(cè)臥位，間斷吸氧，每次30min，3次/天。避免擴(kuò)大剝離面，禁作肛查、陰道檢查，減少刺激。2.按醫(yī)囑用藥，如補(bǔ)血藥，宮縮抑制劑，鎮(zhèn)靜劑等。3.評估并記錄生命體征，觀察陰道流血的量、色、流血時間，準(zhǔn)確記錄出血量。4.監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，指導(dǎo)孕婦正確記數(shù)胎動，按時聽胎心。護(hù)理措施（二）終止妊娠患者的護(hù)理去枕平臥位，開放靜脈，配血，做好術(shù)前準(zhǔn)備，并做好母兒生命體征監(jiān)護(hù)及搶救準(zhǔn)備工作。（三）預(yù)防產(chǎn)后出血和感染胎兒娩出后及早使用宮縮劑，以預(yù)防產(chǎn)后出血。加強(qiáng)會陰部護(hù)理，指導(dǎo)病人保持會陰部清潔。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并配合處理。（四）心理護(hù)理護(hù)理措施（五）健康教育1.注意經(jīng)期衛(wèi)生，避免多產(chǎn)、多次刮宮、引產(chǎn)，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。2.定期產(chǎn)前檢查。孕期出血者，無論出血量多少均應(yīng)就醫(yī)，做到及時診斷，及時正確處理。3.患者出院后注意休息，保持外陰清潔，加強(qiáng)營養(yǎng)，多食含鐵豐富的食物，以糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防感染的發(fā)生。護(hù)理評價1.出院時患者體溫正常，血象正常，無出血、感染征象。2.患者生命體征正常，未出現(xiàn)失血性休克或休克被糾正，胎兒正常。

某女，25歲，G1PO，孕37周，LOA，ROA。于今晨5點(diǎn)出現(xiàn)腹痛，陰道多量流血，急診入院。查體：P80次/分，BP150/100mmHg。腹部檢查：腹部壓痛，LOA，ROA，胎心140次/分，146次/分，宮口未開。B超檢查：雙頂徑9.0cm，8.9cm，胎心規(guī)律，胎盤后有2.1×1.8cm血腫，胎盤功能I級，羊水約10cm。初步診斷：胎盤早剝。請思考：1．分析此患者發(fā)生胎盤早剝的原因？2．胎盤早剝存在哪些護(hù)理診斷？案例導(dǎo)入第四節(jié)胎盤早剝

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。胎盤早剝起病急、進(jìn)展快，是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。國內(nèi)發(fā)病率0.46％～2.1％，國外發(fā)病率1％～2％。若處理不及時可危及母兒生命。病因

1.血管病變是主要的原因。2.機(jī)械性因素如摔傷、腹部受撞擊、擠壓等可引起胎盤早剝。3.宮腔內(nèi)壓力驟降雙胎妊娠第一胎兒娩出過快；羊水過多者突然破膜。4.子宮靜脈壓突然升高妊娠晚期或分娩期，孕婦或產(chǎn)婦長時間仰臥位引起胎盤早剝。病理胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。根據(jù)是否有外出血將胎盤早剝分為三種類型1.顯性出血又稱外出血。2.隱性出血又稱內(nèi)出血。3.混合性出血護(hù)理評估（一）健康史評估孕婦既往有無慢性高血壓、慢性腎炎等血管病變史；有無妊娠期高血壓疾病、長時間仰臥、外傷史等；詢問孕婦在妊娠晚期或臨產(chǎn)時有無突然發(fā)生的腹部劇裂疼痛、陰道流血與頭暈等不適情況。護(hù)理評估（二）身體狀況

1．Ⅰ度分娩期常見，多見于外出血。胎盤剝離面積小，患者無腹痛或腹痛輕微，陰道流血量較少，無明顯貧血體征。2．Ⅱ度多見于內(nèi)出血。胎盤剝離面為胎盤面積的1/3左右。突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，少量陰道流血，但有貧血，貧血程度與外出血量不相符。3．Ⅲ度多見于混合性出血。胎盤剝離面超過胎盤面積的1/2，持續(xù)性腹痛劇烈，陰道流血可多可少。患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克征象，且休克程度與陰道流血不成比例。有時可見血性羊水。護(hù)理評估（三）心理-社會狀況孕婦感焦慮不安，擔(dān)心自身及胎兒安危，緊張與恐懼。（四）相關(guān)檢查

1．B型超聲檢查2．實(shí)驗(yàn)室檢查主要了解貧血程度與凝血功能。治療原則糾正休克、及時終止妊娠、防治并發(fā)癥。1.糾正休克對于休克的危重患者，抗休克治療。2.及時終止妊娠一旦確診胎盤早剝，及時終止妊娠。（1）陰道分娩：適用于外出血為主，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者。（2）剖宮產(chǎn)：適用于Ⅰ度胎盤早剝患者出現(xiàn)胎兒窘迫；Ⅱ度胎盤早剝患者不能短時間內(nèi)分娩；Ⅲ度胎盤早剝，胎兒死亡，產(chǎn)婦病情惡化，不能立即分娩，破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。（3）并發(fā)癥的處理：積極治療產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、腎功能衰竭等并發(fā)癥。常見護(hù)理診斷/合作性問題1．潛在并發(fā)癥：失血性休克、凝血功能障礙、產(chǎn)后出血、急性腎功能衰竭等。2．恐懼與病情急、進(jìn)展快，危及母兒生命有關(guān)。3．悲傷與胎兒死亡及切除子宮有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1.患者未出現(xiàn)休克、凝血功能障礙、產(chǎn)后出血、急性腎功能衰竭或休克癥狀緩解。2.患者恐懼感減輕，情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施1.病情監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，面色、神志等注意有無休克表現(xiàn)。觀察腹痛性質(zhì)及程度，子宮底高度，有無壓痛，子宮硬度。觀察陰道流血的時間、量。2.治療配合剖宮產(chǎn)者做好急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。3.預(yù)防產(chǎn)后出血胎兒娩出后立即使用宮縮劑，嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理DIC等，如經(jīng)各種措施仍未能控制出血，子宮收縮不佳，須及時行子宮切除術(shù)。4.心理護(hù)理5.健康指導(dǎo)做好孕期保健，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。積極防治妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎臟疾病等；休息時可以取左側(cè)臥位，避免長時間仰臥；避免腹部外傷。護(hù)理評價

1.患者未出現(xiàn)各種并發(fā)癥或并發(fā)癥得已控制。2.患者心態(tài)平和，能正視現(xiàn)實(shí)，無恐懼感。王女士，28歲，G1P0。因“停經(jīng)33+2周，下肢水腫1月余，頭痛、頭暈3天，視物模糊2小時”入院。病人平素月經(jīng)規(guī)律，1個月前下肢水腫，3天前胸悶、頭痛、頭暈，2小時前出現(xiàn)眼花、視物模糊，急診入院。查體：BP160/110mmHg,水腫（++），尿蛋白（++），胎心率140次/分。初步診斷“妊娠期高血壓疾病”入院。請思考：1．您認(rèn)為該病人最可能的疾病是什么？2．她處于本病的哪個階段？治療原則是什么？3．應(yīng)如何護(hù)理該病人？案例導(dǎo)入第五節(jié)妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，發(fā)病率為9.4%～10.4%。多數(shù)病例是在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，在分娩后即可消失。該病多發(fā)生在妊娠20周以后至產(chǎn)后24h內(nèi)。主要表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿和水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至母嬰死亡，所以本病是孕產(chǎn)婦和圍生兒患病及死亡的主要原因。病因血管內(nèi)皮細(xì)胞受損3子宮-胎盤缺血缺氧學(xué)說2免疫機(jī)制1遺傳因素4營養(yǎng)缺乏5高危因素子宮張力過高(如多胎妊娠、羊水過多、巨大兒及葡萄胎等)者體型矮胖者:即體重指數(shù)(BMI)[體重(kg)/身高)(m)2]>24者孕婦年齡≤18歲或≥35歲有妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓病史、慢性腎炎、糖尿病、營養(yǎng)不良、低社會經(jīng)濟(jì)狀況等精神過度緊張致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能素亂者寒冷季節(jié)或氣溫突變、高氣壓時節(jié)嚴(yán)重營養(yǎng)不良，如重度貧血、低蛋白血癥病理生理本病的基本病理生理變化是全身小動脈痙攣。臨床可出現(xiàn)高血壓、蛋白尿及水腫等癥狀。全身各組織器官可產(chǎn)生相應(yīng)的變化，腦、腎臟、肝臟、心血管、眼及胎盤。護(hù)理評估（一）健康史詳細(xì)詢問孕婦妊娠前及妊娠20周前有無高血壓征象；既往病史中有無慢性腎炎、糖尿病等；是否伴有蛋白尿、水腫。注意詢問孕婦有無頭痛、視力模糊、上腹部不適等癥狀。護(hù)理評估（二）身心狀況1.評估血壓、蛋白尿、水腫程度及有無上腹部不適、頭痛、視力改變等癥。（1）高血壓：血壓的高低與病情有密切關(guān)系、初測血壓升高者應(yīng)體息1h后再次測量，測血壓時應(yīng)注意與基礎(chǔ)血壓比較，若血壓較基礎(chǔ)血壓升30/15mmHg時需嚴(yán)密觀察。護(hù)理評估（2）尿蛋白：尿蛋白的定義是在24h內(nèi)尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少相隔6h的2次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L，定性（＋）。護(hù)理評估表11-妊娠期高血壓疾病的分類及臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊期期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白(-)，少數(shù)患者可伴有上腹不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期

輕度妊娠20周以后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白(+)。可伴有上腹不適、頭痛、視力模糊等癥狀重度收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥(+++)；血清肌酐>106μmol/L；血小板<100×109/L；微血管病變性溶血(血LDH升高)；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部疼痛子癇在子癇前期的基礎(chǔ)上孕婦出現(xiàn)不能用其他原因解釋的抽搐、甚至昏迷，稱為子癇。子癇大多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱產(chǎn)前子癇；少數(shù)發(fā)生分娩過程中,稱產(chǎn)時子??；極少數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后24h內(nèi)，稱產(chǎn)后子癇。慢性高血壓并發(fā)子癇前期孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白突然增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓妊娠20周以前血壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后護(hù)理評估（3）水腫：孕婦體重突然增加≥0.9Kg/周或＞2.7Kg/月，是子癇前期的信號。本病患者水腫的特點(diǎn)是自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，經(jīng)休息后不緩解。水腫局限于踝部及小腿為“＋”，延及大腿為“＋＋”，延及外陰及腹壁為“＋＋＋”，全身水腫或伴有腹腔積液為“＋＋＋＋”。圖11-妊娠期高血壓疾病的凹陷性水腫護(hù)理評估（4）自覺癥狀:詢問孕婦有無出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適等自覺癥狀。（5）抽搐與昏迷:是妊娠期高血壓疾病最嚴(yán)重的表現(xiàn)。應(yīng)特別注意發(fā)作持續(xù)時間、間隔時間、神志狀況，是否有伴隨的意外創(chuàng)傷。護(hù)理評估子癇可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后，以產(chǎn)前子癇最常見。子癇發(fā)作時典型過程：眼球固定、瞳孔散大、面部充血、口吐白沫、牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動，幾秒鐘后出現(xiàn)全身及四肢肌肉強(qiáng)直痙攣性收縮，雙手緊握、雙臂屈曲，抽搐時呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1min～2min后抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌肉松弛，隨之深長吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸，進(jìn)入昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。護(hù)理評估子癇在抽搐過程中可能發(fā)生創(chuàng)傷，如唇舌咬傷、摔傷，甚至骨折，昏迷中嘔吐物誤吸可造成室息或吸入性肺炎。抽搐發(fā)作的次數(shù)和間隔時間長短與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，抽搐越頻繁，時間越長，病情越重，預(yù)后越差。護(hù)理評估（三）心理-社會狀況孕婦及家屬對妊娠期高血壓疾病缺乏認(rèn)識，病情較輕時，孕婦由于身體未感明顯不適而不予重視；隨病情發(fā)展，當(dāng)出現(xiàn)自覺癥狀時，則擔(dān)心自身及胎兒的安危而產(chǎn)生自責(zé)、緊張、焦慮、恐懼的心理。護(hù)理評估（四）相關(guān)檢查1.血液檢查2.肝腎功能測定3.尿液檢查進(jìn)行尿常規(guī)、尿比重檢查，以及尿蛋白定性、定量檢查，尿蛋白定量為0.3g/24h為異常。護(hù)理評估4.眼底檢查動靜脈管徑比例由正常的2：3變?yōu)?:2甚至1:4。眼底檢查可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣、視網(wǎng)膜水腫、絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時可發(fā)生視網(wǎng)膜剝離，患者出現(xiàn)視力模糊或失明。5.其他檢查根據(jù)病情可進(jìn)行心電圖、超聲心電圖、腦血流圖、胎盤功能、胎兒成熟度等檢查。治療原則

妊娠期高血壓疾病的治療原則為休息、解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，合理擴(kuò)容和必要時利尿，密切監(jiān)測母兒狀態(tài)、適時終止妊娠。休息鎮(zhèn)靜必要時利尿解痙合理擴(kuò)容降壓常見護(hù)理診斷/合作性問題1.有母子受傷的危險與發(fā)生子癇抽搐、昏迷易致患者出現(xiàn)的墜傷、唇舌咬傷、胎兒窘迫等有關(guān)。2.組織灌注量改變與全身小動脈痙攣有關(guān)。3.體液過多與水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。4.焦慮/恐懼與擔(dān)心疾病危及母兒健康和生命有關(guān)。5.知識缺乏缺乏孕期保健知識及對疾病的正確認(rèn)識。6.潛在并發(fā)癥：胎盤早剝、心衰、腦出血、腎衰、胎兒窘迫、DIC等。護(hù)理目標(biāo)1.患者病情緩解，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥。2.組織灌注量得到改善，生命體征穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。3.患者水腫消退或減輕。4.患者焦慮減輕，積極配合治療和護(hù)理。5.患者了解本病相關(guān)知識。6.患者發(fā)生子癇抽搐及并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)并處理。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息囑孕婦注意休息，每天保證充足睡眠，每日不少于10h，以左側(cè)臥位為宜。2.飲食合理營養(yǎng)，指導(dǎo)孕婦進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣及鋅等微量元素的食物，減少脂肪攝入。如無全身水腫，不必嚴(yán)格限制食鹽攝入量。護(hù)理措施

3.加強(qiáng)妊娠期保健及產(chǎn)前檢査，一旦確診妊娠期高血壓疾病，應(yīng)及時進(jìn)行規(guī)范化治療。囑其增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，督促孕婦每日自數(shù)胎動，監(jiān)測體重變化，間斷吸氧，每日3次，每次1h，必要時行B超檢查或胎兒電子監(jiān)護(hù)。護(hù)理措施（二）病情觀察及護(hù)理1.嚴(yán)密觀察患者生命體征，監(jiān)測患者呼吸、脈搏及血壓，并做好記錄。每2～4h測血壓一次，尤其是觀察舒張壓的變化。2.蛋白尿遵醫(yī)囑每日或隔日送檢尿常規(guī)及24h尿蛋白定量檢查。護(hù)理措施3.水腫每日測體重，觀察水腫程度。4.自覺癥狀隨時觀察和詢問孕婦有無頭痛、眼花、視物模糊、上腹部不適等癥狀，一但發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并準(zhǔn)備好搶救物品。護(hù)理措施5.抽搐和昏迷嚴(yán)密觀察及記錄子癇發(fā)生抽搐次數(shù)、頻率、持續(xù)時間及昏迷時間等。6.并發(fā)癥注意觀察有無胎盤早剝、心力衰竭、腎衰竭、凝血功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即配合醫(yī)生做好相應(yīng)緊急處理。7.胎兒情況監(jiān)護(hù)定期聽胎心，指導(dǎo)孕婦自測胎動，必要時行胎兒電子監(jiān)護(hù)、B型超聲檢查監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧，做好胎兒窘迫的防治。護(hù)理措施（五）產(chǎn)后護(hù)理產(chǎn)后24～48h內(nèi)仍注意防止發(fā)生產(chǎn)后子癇。因此，產(chǎn)后應(yīng)密切監(jiān)測血壓、尿量，繼續(xù)遵醫(yī)屬使用硫酸鎂12～24h。硫酸鎂的大量應(yīng)用可以導(dǎo)致產(chǎn)后子宮收縮乏力，因此，嚴(yán)密觀察子宮復(fù)舊情況，防止產(chǎn)后出血發(fā)生，做好會陰護(hù)理，預(yù)防感染。護(hù)理措施（六）用藥護(hù)理1.解痙藥物首選解痙藥物為硫酸鎂。（1）作用機(jī)制（2）給藥方法：肌內(nèi)注射或靜脈給藥。①靜脈給藥：首次負(fù)荷量25%硫酸鎂20ml加入10%葡萄糖20ml中，5～10min緩慢靜脈推注后，再以25%硫酸鎂60ml加人10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，滴速為15～30滴/min為宜，(1g～1.5g)／h，最多不超過2g。②肌內(nèi)注射:根據(jù)血壓情況可加用25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀部深部肌內(nèi)注射，每日1～2次。每日總量為20g～30g。護(hù)理措施（3）毒性反應(yīng)：首先表現(xiàn)為膝反射消失，繼而可出現(xiàn)呼吸抑制和全身肌張力減退，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)呼吸困難、心跳驟停，危及生命。圖11-檢查膝反射護(hù)理措施（4）注意事項：應(yīng)監(jiān)測以下指標(biāo)：①膝反射存在；②呼吸不少于16次/min；③尿量每24h不少于600ml或每小時不少于25ml。如達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)，則提示患者有硫酸鎂中毒，須立即停藥進(jìn)行解救，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射解毒。推注時間應(yīng)在3min以上，必要時每小時可重復(fù)1次，直至呼吸、排尿和神經(jīng)抑制恢復(fù)正常，但24h內(nèi)不超過8次。護(hù)理措施2.鎮(zhèn)靜藥物常用藥物有地西泮（安定）口服或肌內(nèi)注射，對胎兒和新生兒影響較小。冬眠合劑僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。這些藥物可通過胎盤抑制胎兒呼吸，臨產(chǎn)后慎用。3.降壓藥物

適用于收縮壓≥21.3/14.7kPa(160/110mmHg)或舒張壓≥14.7kPa(110mmHg)，原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥的孕婦。常用藥物有肼屈嗪、拉貝洛爾、硝苯地平等。護(hù)理措施4.擴(kuò)容藥物

一般不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑，僅用于貧血、嚴(yán)重的低蛋白血癥。常用人血白蛋白、全血、血漿等。5.利尿藥物

一般不主張應(yīng)用利尿藥，僅用于急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫或全身水腫的孕婦。常用藥呋塞米、甘露醇等。護(hù)理措施6.適時終止妊娠

子癇前期經(jīng)過積極治療，24～48h無明顯好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時終止妊娠；子癇患者應(yīng)迅速控制抽搐，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，抽搐控制2h后應(yīng)終止妊娠。終止妊娠的同時應(yīng)積極做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備。護(hù)理措施（七）健康教育加強(qiáng)妊娠期保健管理，定期產(chǎn)前檢查，警惕妊娠期高血壓疾病的危險因素，發(fā)現(xiàn)異常情況及時就診。注意休息，合理營養(yǎng)，均衡膳食，保持心情。保證妊娠期充足的休息，取左側(cè)臥位。加強(qiáng)產(chǎn)褥期宣教，告知患者出院后應(yīng)定期復(fù)查血壓、尿蛋白，盡量選擇在血壓正常1～2年后再次妊娠，孕早期到高危門診就診，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。護(hù)理評價1.患者病情是否緩解，是否發(fā)生子癇及并發(fā)癥。2.患者生命體征是否平穩(wěn)。3.患者是否水腫消退。4.患者是否情緒平穩(wěn)，能夠積極配合治療和護(hù)理。5.患者是否了解本病相關(guān)知識。6.患者發(fā)生子癇抽搐及并發(fā)癥能否得到及時發(fā)現(xiàn)并處理。初孕婦，孕32周，近半個月自覺腹部增大明顯，活動后略感呼吸困難，查體：腹部膨隆明顯，觸診皮膚張力大，宮高33cm，腹圍100cm,胎位不清，胎心音遙遠(yuǎn)聽不清。B超提示羊水最大暗區(qū)垂直深度為10cm,胎心130次/分。請思考：1．最可能的臨床診斷是什么？2．如何進(jìn)行護(hù)理？案例導(dǎo)入第六節(jié)羊水量異常

一、羊水過多妊娠期間羊水量超過2000ml，稱為羊水過多。發(fā)生率約為0.5％～1％。羊水量在數(shù)日內(nèi)急劇增多，稱為急性羊水過多；羊水量在數(shù)周內(nèi)緩慢增多，稱為慢性羊水過多。病因1.胎兒疾病常見的以神經(jīng)系統(tǒng)和消化道畸形最常見。2.多胎妊娠雙胎妊娠羊水過多的發(fā)生率約為10％，是單胎妊娠的10倍。3.胎盤臍帶病變胎盤絨毛血管瘤直徑＞lcm時，15％?30％合并羊水過多。巨大胎盤、臍帶帆狀附著也可引起羊水過多。4.妊娠合并癥妊娠期糖尿病，羊水過多的發(fā)病率約13％?36％。護(hù)理評估（一）健康史詳細(xì)詢問病史，了解孕婦年齡、有無糖尿病、妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、母兒血型不合、貧血等疾病。（二）身體狀況1.急性羊水過多較少見。多發(fā)生于妊娠20～24周，由于羊水量急劇增多，在數(shù)日內(nèi)子宮急劇增大，橫膈上抬，病人出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，孕婦表情痛苦，腹部因張力過大而感到疼痛，食量減少。由于脹大的子宮壓迫下腔靜脈，影響靜脈回流，導(dǎo)致孕婦下肢及外陰部浮腫、靜脈曲張。2.慢性羊水過多較多見。多發(fā)生于妊娠晚期，羊水可在數(shù)周內(nèi)逐漸增多，多數(shù)孕婦能適應(yīng)，常在產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)。孕婦子宮大于妊娠月份，腹部膨隆、腹壁皮膚發(fā)亮、變薄，觸診時感到皮膚張力大，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)或聽不到。護(hù)理評估（三）心理-社會狀況孕婦及家屬因擔(dān)心胎兒可能會有某種畸形，會感到緊張、焦慮不安，甚至產(chǎn)生恐懼心理。（四）相關(guān)檢查

1．B型超聲檢查2.甲胎蛋白（AFP）測定羊水及母血中AFP明顯增高提示胎兒畸形。3.孕婦血型、血糖檢查以排除母兒血型不合和妊娠期糖尿病。4.胎兒染色體檢查排除胎兒染色體異常。護(hù)理評估治療原則經(jīng)診斷為羊水過多合并胎兒畸形者應(yīng)及時終止妊娠；羊水過多但仍為正常胎兒者，則應(yīng)根據(jù)羊水過多的程度與胎齡決定處理方法。常見護(hù)理診斷/合作性問題1.有受傷的危險與破膜時并發(fā)胎盤早剝、臍帶脫垂、早產(chǎn)等致胎兒受傷。2.焦慮與胎兒可能有畸形的結(jié)果有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)

1.胎兒正常，未出現(xiàn)并發(fā)癥，母嬰健康平安。2.羊水過多合并畸形孕婦，能面對現(xiàn)實(shí)，終止妊娠。護(hù)理措施1.一般護(hù)理指導(dǎo)孕婦臥床休息，低鈉飲食，防止便秘。減少增加腹壓的活動以防胎膜早破。2.病情觀察觀察孕婦的生命體征，定期測量宮高、腹圍和體重，判斷病情進(jìn)展，并及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。觀察胎心、胎動及宮縮，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫及早產(chǎn)的征象。人工破膜時應(yīng)密切觀察胎心和宮縮，及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝和臍帶脫垂的征象。產(chǎn)后應(yīng)密切觀察子宮收縮及陰道流血情況，防止產(chǎn)后出血。護(hù)理措施3.配合治療腹腔穿刺放羊水時應(yīng)防止速度過快、量過多，以不超過500ml/小時為宜，一次放羊水量不超過1500ml，放羊水后腹部放置沙袋或加腹帶包扎以防血壓驟降發(fā)生休克。腹腔穿刺放羊水注意無菌操作，防止發(fā)生感染，同時遵醫(yī)囑給予抗感染藥物。4.心理護(hù)理5.健康指導(dǎo)孕期應(yīng)定期隨訪，每1～2周B超監(jiān)測羊水情況，每2周一次NST。出院后注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，防止產(chǎn)后出血和感染。指導(dǎo)產(chǎn)婦下次受孕前應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢和產(chǎn)前檢查。護(hù)理評價

1.未發(fā)生并發(fā)癥，母子平安。2.患者心態(tài)平和，能正視現(xiàn)實(shí)，無恐懼感。初孕婦35周，近2周左右子宮未見明顯增大，查體：腹部較硬，胎體觸診不清，胎心140次/分，宮高26cm，腹圍87cm，胎位不清。B超提示羊水最大暗區(qū)垂直深度為1.8cm。案例導(dǎo)入二、羊水過少

妊娠晚期羊水量少于300ml者，稱為羊水過少。羊水過少的發(fā)生率為0.4％～4％。羊水過少嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒預(yù)后。羊水量少于50ml，圍產(chǎn)兒病死率高達(dá)88％。應(yīng)當(dāng)引起高度重視。病因1.胎兒畸形以先天性泌尿系統(tǒng)畸形為主。2.胎盤功能異常過期妊娠、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病、胎盤退行性變等均可導(dǎo)致胎盤功能減退，宮內(nèi)慢性缺氧而使胎兒腎血流量下降，胎兒尿的生成減少致羊水過少。3.母體因素孕婦服用某些藥物均有引起羊水過少。4.羊膜病變某些原因不明的羊水過少與羊膜通透性改變，以及炎癥、宮內(nèi)感染有關(guān)。胎膜破裂，使羊水外漏速度超過羊水生成速度，可導(dǎo)致羊水過少。護(hù)理評估（一）健康史了解孕婦月經(jīng)生育史、用藥史、有無妊娠合并癥、有無先天畸形家族史等，同時了解孕婦感覺胎動情況，進(jìn)一步核實(shí)孕周。（二）身體狀況

1.癥狀胎動時感到腹痛，胎動減少。子宮敏感性升高，輕微刺激即可引發(fā)宮縮，臨產(chǎn)后陣痛劇烈，宮縮多不協(xié)調(diào)，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程進(jìn)展延長。2.體征宮高、腹圍小于同期正常妊娠周數(shù)時的尺寸，胎位異常，有子宮緊裹胎體感。陰道檢查時，發(fā)現(xiàn)羊膜囊不明顯，胎膜緊貼胎兒先露部，人工破膜后羊水量極少，多有污染。易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫與新生兒窒息，圍生兒死亡率較高。護(hù)理評估（三）心理-社會評估水過少的圍生兒病死率明顯增高，評估孕婦及家屬的焦慮和恐懼的程度。（四）相關(guān)檢查1．B型超聲檢查是最重要的輔助檢查方法。2.直接測量羊水量若破膜時羊水量少于300ml即可診斷。3.胎心電子監(jiān)護(hù)儀檢查?？梢奛ST呈無反應(yīng)型，嚴(yán)重者，可出現(xiàn)胎心變異減速和晚期減速。護(hù)理評估

監(jiān)測羊水量的變化，懷疑羊水過少者，積極尋找原因并處理，必要時及時終止妊娠。治療原則1.有受傷的危險：與羊水過少造成胎兒發(fā)育畸形、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等致胎兒受傷。2.恐懼與擔(dān)心胎兒畸形有關(guān)。常見護(hù)理診斷/合作性問題護(hù)理目標(biāo)1.胎兒正常，未出現(xiàn)并發(fā)癥，母嬰健康平安。2.羊水過少合并畸形孕婦，能面對現(xiàn)實(shí)，終止妊娠。護(hù)理措施

1.一般護(hù)理囑孕婦休息時取左側(cè)臥位，改善胎盤血液供應(yīng)；遵醫(yī)囑接受治療方案；教會孕婦自我監(jiān)測宮內(nèi)胎兒情況的方法，同時積極預(yù)防胎膜早破的發(fā)生。2.病情觀察觀察孕婦生命體征，定期測量宮高、腹圍和體重，判斷病情進(jìn)展。根據(jù)胎盤功能測定結(jié)果、胎動、胎心監(jiān)測和宮縮的變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)羊水過少者，嚴(yán)格B超監(jiān)測羊水量，并注意觀察有無胎兒畸形。護(hù)理措施3.治療配合若合并胎盤功能不良、胎兒窘迫或破膜時羊水少且胎糞污染嚴(yán)重者，估計短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩時，做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。若羊水過少需行羊膜腔灌注液體增加羊水量治療時，應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作，按醫(yī)囑給予抗感染藥物，防止發(fā)生感染；同時，注意觀察宮縮情況，及早發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)的癥狀。4.心理護(hù)理5.健康指導(dǎo)出院后注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，防止產(chǎn)后出血和感染。指導(dǎo)產(chǎn)婦下次受孕前應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢和產(chǎn)前檢查。1.未發(fā)生并發(fā)癥，母子平安。2.患者心態(tài)平和，能正視現(xiàn)實(shí)，無恐懼感。護(hù)理評價

李女士，32周妊娠。近1周來，出現(xiàn)皮膚瘙癢，夜間加劇。瘙癢開始于手掌，逐漸四肢發(fā)癢。檢查：四肢皮膚有抓痕。請思考：1．最可能的臨床診斷是什么？2．如何進(jìn)行護(hù)理？案例導(dǎo)入第八節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、黃疸等癥狀。主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率、死亡率及早產(chǎn)率增加。發(fā)病有明顯地域和種族差異，我國長江流域發(fā)病率較高。病因

1.雌激素雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，導(dǎo)致膽汁酸代謝障礙；或使肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷脂比例升高，膽汁流出受阻；也可作用于肝細(xì)胞表面的雌激素受體，改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致膽汁回流增多。2.遺傳與環(huán)境因素妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，冬夏高于夏季。一些文獻(xiàn)報道妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥在世界各地的發(fā)病率明顯不同。護(hù)理評估（一）健康史詢問患者發(fā)生皮膚瘙癢及黃疸開始的時間、持續(xù)時間、部位以及有無伴隨癥狀；詢問患者家族史，用藥史，尤其是否用過含雌、孕激素的藥物。（二）身體狀況1.癥狀在妊娠中、晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢和黃疸是主要的表現(xiàn)。2.體征患者因瘙癢抓撓而在四肢皮膚上留下抓痕，應(yīng)注意皮膚是否受損。出現(xiàn)黃疸的患者，應(yīng)評估黃疸程度。護(hù)理評估（三）心理-社會狀況患者及家屬缺乏對該病的認(rèn)識，擔(dān)心影響胎兒，出現(xiàn)緊張、恐懼。（四）相關(guān)檢查1.血清膽汁酸測定是診斷本病最主要實(shí)驗(yàn)證據(jù)，也是檢測病情及治療效果的重要指標(biāo)。2.肝功能測定大多數(shù)患者門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高。3.病毒學(xué)檢查需要查肝炎病毒、EB病毒及巨細(xì)胞病毒感染。護(hù)理評估治療原則緩解瘙癢，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平，監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況，改善妊娠結(jié)局。1.皮膚完整性受損與皮膚瘙癢抓撓有關(guān)。2.知識缺乏缺乏對此病的知識及對胎兒影響。常見護(hù)理診斷/合作性問題1.患者瘙癢癥狀緩解。2.了解有關(guān)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，配合治療。護(hù)理目標(biāo)1.一般護(hù)理提供舒適安靜的休息環(huán)境。左側(cè)臥位，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，給予吸氧、高滲葡萄糖、維生素及能量。2.皮膚護(hù)理建議預(yù)防性皮膚保護(hù)，如患者勿留長且尖的指甲，戴柔軟棉質(zhì)手套。瘙癢嚴(yán)重者可給予爐甘石液、薄荷類、抗組胺類藥物對瘙癢有緩解作用。3.產(chǎn)科監(jiān)護(hù)自我監(jiān)護(hù)胎動、NST及超聲檢查檢測胎兒宮內(nèi)情況。測定胎兒臍動脈血流收縮期與舒張期比值（S/D值）。4.心理護(hù)理5.健康指導(dǎo)護(hù)理措施初產(chǎn)婦，G2P0，孕39周，因上臺階不慎摔倒后，感覺到有液體自陰道流出,無腹痛及陰道流血，120急診接入院待產(chǎn)。查體：一般情況好，心肺無異常。產(chǎn)科檢查：宮底劍突下2指，宮體軟，無壓痛，ROA，先露高浮，胎心144次/分，骨盆測量無異常，陰道口有少量液體外流，宮口未開。請思考：1．你認(rèn)為該患者發(fā)生了什么情況？與哪些原因有關(guān)？2．該患者存在哪些護(hù)理問題？案例導(dǎo)入第九節(jié)胎膜早破

胎膜在臨產(chǎn)前自然破裂，稱胎膜早破。發(fā)生率占分娩總數(shù)的2.7%～7%。依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月胎膜早破和足月前胎膜早破。妊娠37周后發(fā)生稱足月胎膜早破，占分娩總數(shù)的10％，妊娠37周前發(fā)生稱足月前胎膜早破，發(fā)生率為2.0％～3.5％。胎膜早破是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥。孕周越小，圍生兒預(yù)后越差，胎膜早破易發(fā)生宮內(nèi)感染、早產(chǎn)和臍帶脫垂,圍生兒死亡率高。病因1.生殖道感染是引起胎膜早破的主要原因。2.胎膜受力不均頭盆不稱和胎位異常，宮頸內(nèi)口松弛者。3.機(jī)械性刺激腹部受到撞擊、妊娠晚期性交、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)等可導(dǎo)致胎膜早破。4.胎膜發(fā)育不良維生素C缺乏、鋅銅缺乏和孕婦吸煙等因素與胎膜發(fā)育不良有關(guān)，使得胎膜抗張能力下降。5.羊膜腔內(nèi)壓力升高常見于羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等，導(dǎo)致羊膜腔內(nèi)壓力過高容易導(dǎo)致胎膜破裂。護(hù)理評估（一）健康史評估孕婦是否有創(chuàng)傷史、妊娠晚期性生活史、羊水過多、多胎妊娠、宮內(nèi)感染等誘發(fā)胎膜早破有關(guān)的既往史和現(xiàn)病史，確定破膜時間，破膜時間越長,感染可能性越大，有無發(fā)熱及宮縮，檢查和治療經(jīng)過。（二）身體狀況1.癥狀90%孕婦突然感到有較多液體從陰道流出，在咳嗽、打噴嚏、負(fù)重時液體流出增多，或取某一種體位時流液量增多，有時可在陰道流液中見到白色塊狀物或胎糞。2.體征（1）腹部檢查：觸診胎兒肢體清晰，在加壓子宮體時陰道流液量增多。（2）陰道檢查:觸不到前羊膜囊，將胎先露向上推動，可見陰道流液量增多。用陰道窺器檢查時可見液體自子宮頸口流出，或陰道后穹隆有較多混有胎脂的液體。護(hù)理評估（三）心理-社會狀況突然發(fā)生胎膜破裂，孕婦及家屬會驚慌失措、恐懼、擔(dān)心胎兒安危。（四）相關(guān)檢查1.試紙檢查陰道液的pH值羊水pH值為7.0～7.5。若檢查陰道的pH≥6.5，提示胎膜早破。2.陰道液涂片鏡檢取陰道液涂于玻片上，出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示為羊水。3.胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白1（IGFBP-1)檢測特異性強(qiáng)，不受血液、尿液、精液和宮頸粘液的影響。4.超聲檢查羊水量減少可協(xié)助診斷。護(hù)理評估治療原則一旦發(fā)生胎膜早破，需及時住院治療，應(yīng)根據(jù)孕期、破膜時間、有無感染、胎兒宮內(nèi)情況等采取不同處理。常見護(hù)理診斷/合作性問題

1.有感染的危險與胎膜破裂、病原體上行感染有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)、臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎盤早剝。護(hù)理目標(biāo)1.產(chǎn)婦未發(fā)生宮內(nèi)感染,表現(xiàn)為體溫正常,白細(xì)胞計數(shù)正常。2.未發(fā)生并發(fā)癥，母子平安。護(hù)理措施1.一般護(hù)理囑病人注意休息，絕對臥床，抬高臀部，禁止性生活。避免增加腹壓，減少對腹部刺激。避免不必要的陰道檢查，提供生活護(hù)理。2.心理護(hù)理給患者和家屬解釋疾病的情況，給予心理支持，減輕患者緊張、焦慮甚至恐懼心理，鼓勵病人配合治療。3.病情觀察嚴(yán)密觀察病人體溫、脈搏、白細(xì)胞分類及計數(shù)、胎心音、胎動、宮縮、羊水性質(zhì)及羊水量、NST等，有感染征象或產(chǎn)兆及時匯報給醫(yī)生。護(hù)理措施4.預(yù)防感染指導(dǎo)孕婦保持外陰清潔，每日會陰擦洗2次。破膜時間超過12小時以上者應(yīng)該預(yù)防性的使用抗生素預(yù)防感染；對妊娠小于35周,胎肺不成熟者,可遵醫(yī)囑給予地塞米松。5.適時終止妊娠：如妊娠≥36周胎膜早破者,入院后2～12小時,未臨產(chǎn)者應(yīng)終止妊娠。無論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎盤早剝等不宜繼續(xù)妊娠。6.健康指導(dǎo)護(hù)理評價1.孕婦未發(fā)生感染。2.未發(fā)生早產(chǎn)、期待脫垂等并發(fā)癥。初孕婦，孕35周，早晨下床活動后，自覺腹部一陣陣發(fā)緊，微痛，有少量的流血，少于月經(jīng)量。產(chǎn)科查體：子宮如孕月大小，宮縮25秒/7-8分鐘，ROA,胎心146次/分，宮頸管已消退50%，宮口未開，未破膜。診斷為“先兆早產(chǎn)”。請思考：1．引起早產(chǎn)的原因有哪些？2．如何對先兆早產(chǎn)、早產(chǎn)臨產(chǎn)者施行護(hù)理措施？案例導(dǎo)入第十節(jié)早產(chǎn)

妊娠滿28周至不滿37周之間分娩稱早產(chǎn)。早產(chǎn)娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒，體重﹤2500g。早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%～15％。各器官發(fā)育尚不夠健全，出生1歲以內(nèi)死亡的嬰兒約2/3為早產(chǎn)兒，因此，應(yīng)積極防治早產(chǎn)，避免早產(chǎn)的發(fā)生，降低圍生兒的死亡率。病因1.孕婦因素合并感染如下生殖道和泌尿系感染、宮內(nèi)感染、急性闌尾炎、肺炎等，可因高熱等刺激子宮平滑肌收縮而誘發(fā)早產(chǎn)。外傷、妊娠晚期性交、反復(fù)粗暴陰道檢查等可刺激子宮收縮。重大精神創(chuàng)傷、吸煙、酗酒等也與早產(chǎn)有關(guān)。2.胎盤、胎膜因素胎膜早破、絨毛膜羊膜炎最常見。護(hù)理評估（一）健康史評估孕婦既往流產(chǎn)史、早產(chǎn)史及本次妊娠期間有否腹痛、流血情況，并詳細(xì)記錄出現(xiàn)的癥狀及就醫(yī)情況。詢問腹痛的部位、性質(zhì)、程度，詢問陰道流血的量與持續(xù)時間，了解有無陰道流液，了解是否有宮頸手術(shù)史。（二）身體狀況1.先兆早產(chǎn)妊娠滿28至不足37周之間，出現(xiàn)不規(guī)則宮縮或輕微規(guī)則的宮縮（至少10分鐘一次），伴少許陰道血性分泌物，子宮頸管進(jìn)行性縮短。2.早產(chǎn)臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)則宮縮（20分鐘≧4次）；宮頸管消退≥80％；宮頸口擴(kuò)張1cm以上。護(hù)理評估（三）心理-社會狀況早產(chǎn)已不可避免時，孕婦及其家屬擔(dān)心胎兒安全而緊張、焦慮不安。若因孕婦不慎引起早產(chǎn)，且早產(chǎn)兒死亡，孕婦常感自責(zé)與內(nèi)疚。（四）相關(guān)檢查1．陰道分泌物檢查了解有無胎膜早破，排除感染。2．B型超聲檢查了解胎兒情況，排除胎兒畸形、多胎妊娠、死胎，確定胎先露，了解胎兒生長情況；估計羊水量，有無羊水過多；了解胎盤位置，排除前置胎盤、胎盤早剝。護(hù)理評估治療原則若胎兒存活，無胎兒窘迫、胎膜未破，無停止妊娠指征盡量抑制宮縮，延長孕周。若胎膜已破，早產(chǎn)已不可避免時，盡力提高早產(chǎn)兒的存活率。常見護(hù)理診斷/合作性問題

1.有圍生兒受傷的危險與早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟有關(guān)。2.焦慮與擔(dān)心早產(chǎn)兒健康和安危有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1.未發(fā)生并發(fā)癥。2.患者能面對事實(shí)，配合治療。護(hù)理措施（一）治療配合1.先兆早產(chǎn)（1）消除誘因：適當(dāng)休息，積極治療妊娠期并發(fā)癥或合并癥，防治感染等。（2）促胎肺成熟：妊娠<35周，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)胎兒肺的成熟。方法：倍他米松12mg，肌注，每天1次，共用2天；或地塞米松6mg，肌注，12小時1次，共用2天。（3）抑制宮縮：β-腎上腺