第三篇病理產(chǎn)科第十一章妊娠合并癥第一節(jié)妊娠合并心臟病c目錄CONTANTS01020305思維導(dǎo)圖概述護(hù)理工作過(guò)程小結(jié)04學(xué)習(xí)目標(biāo)06護(hù)考直擊思維導(dǎo)圖學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：掌握妊娠合并心臟病婦女的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施；熟悉妊娠合并心臟病與妊娠的相互影響；技能目標(biāo)：初步識(shí)別妊娠合并心臟病，配合醫(yī)生處理及監(jiān)護(hù)，并能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)θ焉锖喜Y患者進(jìn)行整體護(hù)理。素質(zhì)目標(biāo)：具有配合醫(yī)生搶救病患的急救能力，具有愛(ài)傷觀念、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、語(yǔ)言表達(dá)及相互合作的能力。案例導(dǎo)入王女士，28歲，G1P0。因“停經(jīng)38+5周，下腹疼痛伴心悸、氣促1天”入院。病人孕期無(wú)頭暈、眼花。1周前因感冒后咳嗽，未處理。既往發(fā)現(xiàn)“先心病”10多年，未治療。查體：T37.8℃，P130次/min，R26次/min，BP108/72mmHg，急性痛苦面容，呼吸急促，雙肺底可聞及濕啰音，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)均可聞及吹風(fēng)樣雜音，心率130次/min，腹膨隆、肝脾肋下未捫及，雙下肢輕度水腫。專(zhuān)科情況：宮高28cm，腹圍92cm，胎兒估重2776g，胎頭先露，已入盆，胎心音150次/min，宮口未開(kāi)。請(qǐng)思考：1.該患者的臨床診斷和治療原則是什么？2.針對(duì)該患者的護(hù)理診斷和護(hù)理措施有哪些？概述妊娠合并心臟病是圍生期嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥，妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期的心臟及血流動(dòng)力學(xué)的改變均可能使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭。為非直接產(chǎn)科死因的第一位；在我國(guó)孕產(chǎn)婦死因順位中居第二位；國(guó)外發(fā)病率：1%～4%，國(guó)內(nèi)約為1.06%。妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響妊娠期血容量增加心排出量增加心臟位置發(fā)生改變分娩期耗氧量↑——子宮收縮、血壓↑回心血量↑肺動(dòng)脈壓力↑胎盤(pán)循環(huán)突然中斷，腹腔內(nèi)壓力↓↓產(chǎn)褥期

子宮收縮、組織間潴留的液體回心以32～34周時(shí)最為明顯產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)最重心臟病對(duì)妊娠耐受能力的判斷1.心臟病變較輕

2.心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)3.既往無(wú)心衰史4.無(wú)其他并發(fā)癥可以妊娠1.心臟病變重2.心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)3.既往有心衰等病史4.年齡≥35歲，心臟病病程長(zhǎng)者不宜妊娠妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育抗心臟病藥物對(duì)胎兒的潛在毒性反應(yīng)先天性心臟病的遺傳性護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估一般產(chǎn)科病史，評(píng)估與心臟病診治有關(guān)的既往史，包括：心臟病的類(lèi)型，既往治療經(jīng)過(guò)與心功能狀態(tài)，是否出現(xiàn)過(guò)心衰等。評(píng)估是否存在增加心臟負(fù)荷的因素，如感染、貧血、便秘、日常工作狀況、心理感受，是否缺乏支持系統(tǒng)等。護(hù)理評(píng)估（二）身心狀況1.心功能代償分級(jí)（NYHA分級(jí)）根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級(jí)Ⅰ級(jí)：一般活動(dòng)不受限制。Ⅱ級(jí)：一般活動(dòng)輕度受限制。Ⅲ級(jí)：一般活動(dòng)明顯受限制。Ⅳ級(jí)：失代償、不能進(jìn)行任何活動(dòng)。護(hù)理評(píng)估根據(jù)患者客觀檢查手段（心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、B型超聲心動(dòng)圖等）分為A、B、C、D4級(jí)。

A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀依據(jù)。B級(jí)：客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者。C級(jí)：客觀檢查表明屬于中度心血管病患者。D級(jí)：客觀檢查表明屬于重度心血管病患者。護(hù)理評(píng)估2.評(píng)估與心臟病有關(guān)的癥狀和體征心衰的早期診斷：輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短；休息時(shí)HR＞110次/分，呼吸＞20次/分；夜間陣發(fā)性呼吸困難；肺底出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。護(hù)理評(píng)估3．產(chǎn)科檢查根據(jù)病情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)；評(píng)估胎兒宮內(nèi)健康狀況，如胎心、胎動(dòng)計(jì)數(shù)；測(cè)量孕婦宮高、腹圍；評(píng)估孕產(chǎn)婦休息、睡眠、活動(dòng)、飲食及排便情況等。護(hù)理評(píng)估（三）心理-社會(huì)狀況重點(diǎn)評(píng)估孕婦對(duì)自己的心功能狀況是否了解，對(duì)妊娠、分娩所能承受的心理反應(yīng)，社會(huì)支持系統(tǒng)是否得力，對(duì)妊娠合并心臟病自我護(hù)理知識(shí)的掌握情況。評(píng)估孕產(chǎn)婦及家屬的相關(guān)知識(shí)掌握情況、母親角色的獲得及心理狀況。護(hù)理評(píng)估（四）相關(guān)檢查1．心電圖檢查可見(jiàn)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、ST段改變和T波異常等。2．X線檢查嚴(yán)重患者可見(jiàn)不同情況的心房、心室大小、左右心緣、主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈影像改變，部分患者可出現(xiàn)肺影像異常。3．超聲心動(dòng)圖通過(guò)實(shí)時(shí)觀察心臟和大血管結(jié)構(gòu)、各心腔大小的變化以及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況，了解心臟病變。4．胎兒電子監(jiān)護(hù)胎兒基線率改變、NST及OCT結(jié)果異常提示胎兒窘迫。治療原則根據(jù)心臟病的種類(lèi)、病變的程度、心功能分級(jí)等因素來(lái)分析可否承受妊娠、分娩。心臟病變較輕，心功能Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)者，既往無(wú)心衰史，亦無(wú)其他并發(fā)癥者，妊娠后經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，適當(dāng)治療可耐受妊娠、分娩。如心臟病變重，有明顯發(fā)紺或伴肺動(dòng)脈高壓，心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)以上者，易發(fā)生心衰，皆不宜妊娠，若已妊娠應(yīng)盡早人工終止。休息常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題1．知識(shí)缺乏缺乏妊娠合并心臟病的自我護(hù)理知識(shí)。2．活動(dòng)無(wú)耐力與心力衰竭有關(guān)。3．焦慮與擔(dān)心自己無(wú)法承擔(dān)分娩、哺乳有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染等。護(hù)理目標(biāo)1．患者能夠敘述心臟病的自我護(hù)理知識(shí)。2．患者能夠調(diào)整日常生活以適應(yīng)妊娠。3．患者焦慮程度能減輕，舒適感增加。4．患者心衰、感染等并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（一）非孕期根據(jù)心臟病的類(lèi)型，病變程度，心功能狀態(tài)及是否有手術(shù)矯治等具體情況，決定是否適宜妊娠。對(duì)不應(yīng)妊娠者，指導(dǎo)病人采取有效措施嚴(yán)格避孕。護(hù)理措施（二）妊娠期1.定期產(chǎn)前檢查2.保證休息3.合理營(yíng)養(yǎng)4.預(yù)防和治療引起心力衰竭的誘因5.急性心力衰竭的緊急處理

護(hù)理措施妊娠期急性心力衰竭的緊急處理嗎啡快速利尿血管擴(kuò)張劑洋地黃類(lèi)藥物氨茶堿體位吸氧患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流立即高流量加壓吸氧，一般用50%酒精置于氧氣過(guò)濾瓶中增加氣體交換面積其他：一般情況下應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法，以減少靜脈回心血量按醫(yī)囑用藥護(hù)理措施經(jīng)陰道分娩的護(hù)理剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理（三）分娩期第一產(chǎn)程：專(zhuān)人陪護(hù)；臥位；生命體征；嚴(yán)密觀察；第二產(chǎn)程：助產(chǎn)術(shù)縮短產(chǎn)程，做好搶救準(zhǔn)備；繼續(xù)觀察，遵醫(yī)囑用藥；第三產(chǎn)程：腹部加壓，縮宮素等。護(hù)理措施1.一般護(hù)理2.采取適宜的避孕方式3.合理指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)（四）產(chǎn)褥期護(hù)理措施護(hù)理措施（五）健康教育詳細(xì)制訂出院計(jì)劃，確保產(chǎn)婦和新生兒得到良好的照顧，根據(jù)病情及時(shí)復(fù)診。指導(dǎo)孕婦及家屬掌握妊娠合并心臟病的相關(guān)知識(shí)，包括如何自我照顧，限制活動(dòng)程度，誘發(fā)心力衰竭的因素及預(yù)防，識(shí)別早期心衰的常見(jiàn)癥狀和體征，尤其是遵醫(yī)囑服藥的重要性，告之其搶救和應(yīng)對(duì)措施。完善家庭支持系統(tǒng)；出生嬰兒出現(xiàn)意外的產(chǎn)婦應(yīng)先避孕1年后視情況考慮再育；指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇有效的避孕措施，對(duì)不宜再妊娠者建議行絕育手術(shù)。護(hù)理評(píng)價(jià)1．患者能否敘述心臟病的自我護(hù)理知識(shí)。2．患者能否調(diào)整日常生活，能否適應(yīng)妊娠過(guò)程。3．患者舒適感是否有所增加。4．患者并發(fā)癥是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理，是否發(fā)生感染等情況。小結(jié)妊娠合并心臟病是婦女在圍生期患有的一種嚴(yán)重的妊娠合并癥。妊娠期婦女循環(huán)血客量于32～34周達(dá)高峰，心臟負(fù)荷加重。分娩期血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化及產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)，極易誘發(fā)心力衰竭。準(zhǔn)確判定孕產(chǎn)婦心功能分級(jí)，正確處理產(chǎn)程，積極防治心力衰竭和感染，是確保母嬰安全的首要措施。第三篇病理產(chǎn)科第十一章妊娠合并癥第二節(jié)妊娠合并糖尿病c目錄CONTANTS01020305思維導(dǎo)圖概述護(hù)理工作過(guò)程小結(jié)04學(xué)習(xí)目標(biāo)06護(hù)考直擊思維導(dǎo)圖學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：掌握妊娠合并糖尿病婦女的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施；熟悉妊娠合并糖尿病與妊娠的相互影響；技能目標(biāo)：初步識(shí)別妊娠合并糖尿病，配合醫(yī)生處理及監(jiān)護(hù)，并能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)θ焉锖喜Y患者進(jìn)行整體護(hù)理。素質(zhì)目標(biāo)：具有配合醫(yī)生搶救病患的急救能力，具有愛(ài)傷觀念、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、語(yǔ)言表達(dá)及相互合作的能力。案例導(dǎo)入趙女士，31歲，G1P0。因“停經(jīng)28+4周，空腹血糖≥7.0mmol/L，伴羊水過(guò)多”入院。病人近2周來(lái)飯量明顯增加，并出現(xiàn)多飲（每日飲水3000～5000ml）、尿量較平時(shí)明顯增多。既往體健，否認(rèn)糖尿病、肺部疾病、心臟疾病等病史，其母親有糖尿病。今日門(mén)診產(chǎn)前檢查，葡萄糖篩查試驗(yàn)結(jié)果：9.2mmol/L。請(qǐng)思考：1．趙女士最可能發(fā)生了什么情況？2．為確診還應(yīng)行哪些檢查？3．應(yīng)給予趙女士哪些主要的護(hù)理措施？概述糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群。妊娠合并糖尿病類(lèi)型糖尿病合并妊娠（PGDM，10%）妊娠期糖尿?。℅DM，90%）妊娠期分娩期產(chǎn)褥期葡萄糖需要量較非孕時(shí)增加饑餓性酮癥酸中毒或低血糖昏迷尿糖不能夠正確反映血糖水平易發(fā)生低血糖血糖波動(dòng)較大需及時(shí)調(diào)整胰島素用量妊娠、分娩對(duì)糖尿病的影響糖尿病對(duì)妊娠、分娩的影響1.自然流產(chǎn)

2.妊娠期并發(fā)癥3.感染4.羊水過(guò)多5.糖尿病酮癥酸中毒對(duì)孕婦的影響1.巨大兒2.胎兒畸形3.流產(chǎn)和早產(chǎn)4.胎兒生長(zhǎng)受限對(duì)胎兒的影響1.新生兒呼吸

窘迫綜合征2.新生兒低血糖3.低鈣血癥和

低鎂血癥4.其他對(duì)新生兒的影響護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估糖尿病病史及糖尿病家族史，有無(wú)不明原因反復(fù)流產(chǎn)、死胎、巨大兒或分娩足月新生兒呼吸窘迫綜合征史，胎兒畸形、新生兒死亡等不良孕產(chǎn)史等；本次妊娠經(jīng)過(guò)、病情控制及目前用藥情況；有無(wú)胎兒偏大或羊水過(guò)多等潛在高危因素。同時(shí)，注意評(píng)估有無(wú)腎臟、心血管系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變等合并癥情況。護(hù)理評(píng)估（二）身心狀況1．癥狀與體征評(píng)估孕婦有無(wú)糖代謝紊亂綜合征，即“三多”癥狀。評(píng)估孕婦有無(wú)外陰瘙癢、皮膚癤腫、毛囊炎等。評(píng)估糖尿病孕婦有無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥，如低血糖、高血糖、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒、感染等，確定胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，注意有無(wú)巨大兒或胎兒生長(zhǎng)受限。分娩期重點(diǎn)評(píng)估孕婦有無(wú)低血糖及酮癥酸中毒癥狀，如心悸、出汗、面色蒼白、饑餓感或出現(xiàn)惡心、嘔吐、視物模糊、呼吸快且有爛蘋(píng)果味等。產(chǎn)褥期主要評(píng)估有無(wú)低血糖或高血糖癥狀，有無(wú)產(chǎn)后出血及感染征兆，評(píng)估新生兒狀況。護(hù)理評(píng)估2．評(píng)估糖尿病的嚴(yán)重程度及預(yù)后采用White分類(lèi)法A級(jí)：妊娠期診斷的糖尿病。A1級(jí)：經(jīng)控制飲食，空腹血糖﹤5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖﹤6.7mmol/L。A2級(jí)：經(jīng)控制飲食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/L。B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程﹤10年。C級(jí)：發(fā)病年齡10～19歲，或病程達(dá)10～19年。D級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級(jí)：糖尿病性腎病。R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血。H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。T級(jí)：有腎移植史。護(hù)理評(píng)估（三）心理-社會(huì)狀況由于糖尿病疾病的特殊性，應(yīng)評(píng)估孕婦及家人對(duì)疾病的了解程度，認(rèn)知態(tài)度，有無(wú)焦慮、恐懼心理，社會(huì)及家庭支持系統(tǒng)是否完善等。如不幸新生兒有畸形或生命危險(xiǎn)甚至死亡，應(yīng)評(píng)估產(chǎn)婦及家屬對(duì)此事件的反應(yīng)。護(hù)理評(píng)估（四）相關(guān)檢查1．糖尿病合并妊娠（PGDM）符合以下2項(xiàng)中任意一項(xiàng)者，可確診為PGDM。（1）在妊娠前已確診糖尿病；（2）血糖測(cè)定：妊娠前未進(jìn)行血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，達(dá)到以下任何一項(xiàng)即可診斷：①空腹血糖（fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG）≥7.0mmol/L。②75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetest,OGTT）：服糖后2h血糖≥11.1mmol/L。③伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。④糖化血紅蛋白（glycohemoglobin,HbA1c）≥6.5%。護(hù)理評(píng)估2．妊娠期糖尿?。℅DM）（1）推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24～28周及28周后首次就診時(shí)行75gOGTT。75gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1小時(shí)、2小時(shí)的血糖值分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。（2）孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必行75gOGTT。3．胎兒監(jiān)測(cè)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查、無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)、胎盤(pán)功能測(cè)定。4．肝腎功能檢查24小時(shí)尿蛋白定量、眼底檢查等。治療原則以維持血糖水平在正常范圍、降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥為原則。主要治療方法為飲食治療及運(yùn)動(dòng)，不能達(dá)標(biāo)者，胰島素為主要治療藥物，其他按產(chǎn)科處理原則進(jìn)行。休息常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題1．焦慮與擔(dān)心身體狀況、胎兒預(yù)后有關(guān)。2．知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病飲食控制及胰島素使用的相關(guān)知識(shí)。3．有感染危險(xiǎn)與糖尿病患者白細(xì)胞多功能缺陷有關(guān)。4．有胎兒受傷危險(xiǎn)與巨大兒、早產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)等有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：低血糖、產(chǎn)后出血。護(hù)理目標(biāo)1．患者焦慮程度減輕或消失。2．患者能說(shuō)出飲食控制的重要性并執(zhí)行。學(xué)會(huì)尿糖測(cè)定及胰島素使用方法。3．患者體溫正常，無(wú)感染病灶出現(xiàn)。4．胎兒順利娩出，未發(fā)生并發(fā)癥。5．患者無(wú)低血糖、產(chǎn)后出血發(fā)生。（一）非孕期糖尿病婦女在妊娠前應(yīng)詳細(xì)咨詢醫(yī)師，確定病情嚴(yán)重程度。妊娠前已有嚴(yán)重的心血管病史、腎功能減退、眼底有增生性視網(wǎng)膜炎等，不宜妊娠，若已妊娠應(yīng)盡早終止；器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。護(hù)理措施（二）妊娠期

1．一般護(hù)理指導(dǎo)孕婦充分休息、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、合理飲食。理想的飲食控制目標(biāo)是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥。2．心理護(hù)理與患者交流態(tài)度和藹，鼓勵(lì)糖尿病孕產(chǎn)婦說(shuō)出自己的擔(dān)心和焦慮；糖尿病孕婦擔(dān)心妊娠失敗、嬰兒死亡或產(chǎn)下畸形兒等，自尊心會(huì)受到打擊，護(hù)士應(yīng)表示理解與同情，協(xié)助澄清錯(cuò)誤觀點(diǎn)；及時(shí)告知治療及護(hù)理計(jì)劃，讓患者充滿信心，調(diào)動(dòng)孕婦積極性，主動(dòng)積極配合。護(hù)理措施

3．指導(dǎo)孕婦正確控制血糖（1）飲食控制：保證充足熱量和蛋白質(zhì)的攝入，讓孕婦血糖維持在正常范圍內(nèi)且無(wú)饑餓感。提倡少量多餐，每日進(jìn)餐5～6次。早餐后血糖最難控制，因此早餐攝入的碳水化合物應(yīng)適當(dāng)減少。（2）運(yùn)動(dòng)治療：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可降低血糖，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，不宜采取劇烈的運(yùn)動(dòng)，方式宜選擇散步，每日至少1次，每次20～40分鐘，于餐后1小時(shí)進(jìn)行。先兆早產(chǎn)或合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。（3）遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑選用短效和中效胰島素，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量。（4）病情監(jiān)測(cè)：糖尿病患者允許妊娠者，孕期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，需內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員密切合作，共同監(jiān)測(cè)糖尿病病情和產(chǎn)科方面的變化。（5）定期產(chǎn)前檢查：糖尿病病情較輕者，應(yīng)每隔1～2周檢查1次，除全面檢查外，注意胰島素控制血糖的情況及血糖、尿常規(guī)、尿素氮、眼底等變化。有特殊情況時(shí)增加檢查次數(shù)。護(hù)理措施4．加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)了解胎兒的健康狀況：測(cè)量宮底高度、腹圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)巨大兒；B型超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況；指導(dǎo)孕婦自測(cè)胎動(dòng)，若12小時(shí)胎動(dòng)少于10次，表示胎兒宮內(nèi)缺氧，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；胎兒電子監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力。如胎兒宮內(nèi)狀況良好，應(yīng)等待至妊娠38～39周終止妊娠。護(hù)理措施（三）分娩期

1．選擇合適的分娩時(shí)間及分娩方式（1）分娩時(shí)間選擇：若血糖控制良好，孕期無(wú)合并癥，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，一般可等待至妊娠38～39周終止妊娠。（2）分娩方式選擇：剖宮產(chǎn)術(shù)適用于巨大兒、胎盤(pán)功能不良、糖尿病病情嚴(yán)重、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者。若胎兒發(fā)育正常，宮頸條件較好，則可陰道分娩。護(hù)理措施2．分娩中的監(jiān)測(cè)和處理（1）促使胎肺成熟：引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)前按醫(yī)囑靜滴地塞米松10～20mg，連用2日，減少新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生。（2）密切觀察產(chǎn)程：注意觀察宮縮、胎心變化，有條件者給予連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，如產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并做好陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。（3）防止低血糖：剖宮產(chǎn)或陰道分娩當(dāng)日晨胰島素應(yīng)改為靜脈滴注，應(yīng)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和尿酮體，以便及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，使血糖不低于5.6mmol/L；陰道分娩時(shí)鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食，保證熱量供應(yīng)。（4）預(yù)防產(chǎn)后出血：按醫(yī)囑于胎肩娩出時(shí)，給予縮宮素20U肌內(nèi)注射。護(hù)理措施（四）產(chǎn)褥期

1．產(chǎn)婦的護(hù)理防止低血糖，產(chǎn)后密切觀察有無(wú)低血糖表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)出汗、脈搏快等癥狀應(yīng)給予糖水或靜脈注射5％葡萄糖40～60ml，并通知醫(yī)師。分娩后24小時(shí)內(nèi)胰島素減至原用量的1/2，48小時(shí)減少到原用量的1/3，產(chǎn)后需重新評(píng)估胰島素的需要量；應(yīng)注意子宮收縮情況、惡露量等，預(yù)防產(chǎn)后出血；鼓勵(lì)早接觸、早吸吮；保持腹部及會(huì)陰傷口清潔，遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防感染，適當(dāng)推遲傷口拆線時(shí)間。護(hù)理措施

2．新生兒的護(hù)理無(wú)論體重大小均按早產(chǎn)兒護(hù)理，注意保暖、吸氧、早開(kāi)奶。密切觀察有無(wú)低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥及新生兒呼吸窘迫綜合征等癥狀，新生兒娩出30分鐘后開(kāi)始定時(shí)口服25％葡萄糖液，預(yù)防新生兒低血糖。護(hù)理措施護(hù)理措施（五）健康教育1．制訂康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療。定期監(jiān)測(cè)血糖，指導(dǎo)產(chǎn)婦定期接受產(chǎn)科和內(nèi)科復(fù)查。2．指導(dǎo)避孕糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)后應(yīng)長(zhǎng)期避孕，指導(dǎo)其應(yīng)用適宜的避孕方法。3．喂養(yǎng)護(hù)理接受胰島素治療的母親，哺乳不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生不利影響，應(yīng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，并注意加強(qiáng)乳房護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)1．患者焦慮是否減輕或消失。2．患者是否掌握糖尿病飲食控制及胰島素使用的相關(guān)知識(shí)。3．患者體溫是否正常、有無(wú)感染病灶。4．胎兒是否順利娩出，有無(wú)發(fā)生并發(fā)癥。5．患者是否發(fā)生低血糖、產(chǎn)后出血。小結(jié)妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病。臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜，母嬰并發(fā)癥高。需在多學(xué)科醫(yī)師配合下，指導(dǎo)孕婦和家人掌握飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等血糖控制方法,選擇正確的分娩方式，減少并發(fā)癥發(fā)生。第三篇病理產(chǎn)科第十一章妊娠合并癥第三節(jié)妊娠合并病毒性肝炎c目錄CONTANTS01020305思維導(dǎo)圖概述護(hù)理工作過(guò)程小結(jié)04學(xué)習(xí)目標(biāo)06護(hù)考直擊思維導(dǎo)圖學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：掌握妊娠合并病毒性肝炎婦女的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施；熟悉妊娠合并病毒性肝炎與妊娠的相互影響；技能目標(biāo)：初步識(shí)別妊娠合并病毒性肝炎，配合醫(yī)生處理及監(jiān)護(hù)，并能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)θ焉锖喜Y患者進(jìn)行整體護(hù)理。素質(zhì)目標(biāo)：具有配合醫(yī)生搶救病患的急救能力，具有愛(ài)傷觀念、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、語(yǔ)言表達(dá)及相互合作的能力。案例導(dǎo)入張女士，27歲，G1P0。因“停經(jīng)38+4周，食欲差伴惡心、乏力，小便深黃色，嘔吐2周”入院。查體：血壓135/90mmHg，體溫37.4℃，皮膚鞏膜黃染，神志清，軀干及四肢皮膚可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，肝肋下觸及其邊緣，觸痛，胎心140次/分，胎頭入盆。請(qǐng)思考：1.張女士的臨床診斷和治療原則是什么？2.應(yīng)給予張女士哪些主要的護(hù)理措施？概述病毒性肝炎是多種病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?，目前已確定病原主要包括甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）、庚型（HGV）和輸血傳播病毒（TTV）共7種；其中以乙型肝炎最為常見(jiàn)。妊娠合并病毒性肝炎嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全，其死亡率是孕產(chǎn)婦非產(chǎn)科死因的第二位，僅次于妊娠合并心臟病。妊娠、分娩對(duì)病毒性肝炎的影響

易感染；病情加重；重癥發(fā)生率明顯增加。①營(yíng)養(yǎng)消耗增多②大量雌激素產(chǎn)生③胎兒代謝產(chǎn)物④并發(fā)妊高征⑤分娩加重肝損害孕婦胎兒及新生兒①加重早孕反應(yīng)②妊娠期并發(fā)癥增多③產(chǎn)后出血發(fā)生率增高④孕產(chǎn)婦病死率高流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率明顯增高。

病毒性肝炎對(duì)妊娠、分娩的影響主要經(jīng)消化道傳播，不通過(guò)胎盤(pán)傳給胎兒。甲型肝炎（HAV）母嬰傳播是其重要的途徑，有3種：宮內(nèi)傳播、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后傳播。乙型肝炎（HBV）傳播與乙肝同，40～50%轉(zhuǎn)為慢性，最后發(fā)展為肝硬化和肝癌丙型肝炎（HCV）伴HBV感染，傳播與HBV同，但母嬰傳播少見(jiàn)，而性傳播相對(duì)重要丁型肝炎（HDV）類(lèi)似甲肝傳播戊型肝炎（HEV）傳播途徑護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估有無(wú)與肝炎患者密切接觸史或半年內(nèi)曾輸血、注射血制品史；有無(wú)肝炎家族史及當(dāng)?shù)亓餍胁∈返?。重型肝炎患者?yīng)評(píng)估其誘發(fā)因素。同時(shí)評(píng)估本次妊娠經(jīng)過(guò)、治療經(jīng)過(guò)和治療效果以及家屬對(duì)肝炎相關(guān)知識(shí)的知曉程度。護(hù)理評(píng)估

（二）身心狀況表現(xiàn)為身體不適、全身酸痛、畏寒、發(fā)熱等流感樣癥狀；乏力、納差、尿色深黃、惡心、嘔吐、腹部不適、右上腹疼痛、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；皮膚和鞏膜黃染、肝區(qū)叩痛。肝脾腫大，因妊娠期子宮增大，常難觸及。甲型、乙型、丁型病毒性肝炎黃疸前期的癥狀較為明顯，而丙型、戊型病毒性肝炎的癥狀相對(duì)較輕。護(hù)理評(píng)估（三）心理-社會(huì)狀況評(píng)估孕婦及家人對(duì)疾病的了解程度以及對(duì)消毒隔離的理解。部分孕婦因擔(dān)心感染胎兒、導(dǎo)致胎兒畸形，會(huì)產(chǎn)生焦慮、矛盾及自卑心理；評(píng)估家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)是否完善；應(yīng)注意評(píng)估因病不能照顧新生兒的產(chǎn)婦及家屬的心理狀況。護(hù)理評(píng)估（四）相關(guān)檢查1．肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）升高，如能排除其他原因，尤其數(shù)值很高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，對(duì)肝炎的診斷價(jià)值很大。酶膽分離、白/球蛋白倒置。2．血清病原學(xué)檢查是病毒性肝炎診斷的必需方法。（1）甲型肝炎病毒：檢測(cè)血清HAV抗體及血清HAV-RNA。HAV-IgM陽(yáng)性代表近期感染，HAV-IgG在急性期后期和恢復(fù)期出現(xiàn)，屬保護(hù)性抗體。（2）乙型肝炎病毒：檢測(cè)血清中HBV標(biāo)志物，各標(biāo)志物的臨床意義見(jiàn)下表護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估（3）丙型肝炎病毒：?jiǎn)渭僅CV抗體陽(yáng)性多為既往感染，不作為抗病毒治療的證據(jù)。（4）丁型肝炎病毒：HDV是一種缺陷的嗜肝RNA病毒，需依賴HBV的存在而復(fù)制和表達(dá)，伴隨HBV引起肝炎。需同時(shí)檢測(cè)血清中的HDV抗體和乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物。（5）戊型肝炎病毒：由于HEV抗原檢測(cè)困難，而抗體出現(xiàn)較晚，在疾病急性期有時(shí)難以診斷，即使抗體陰性也不能排除診斷，需反復(fù)檢測(cè)。3．影像學(xué)檢查主要是超聲檢查，必要時(shí)可行磁共振檢查，可以觀察肝脾大小，有無(wú)出現(xiàn)肝硬化、腹腔積液、肝臟脂肪變性等表現(xiàn)。治療原則1.肝炎處理妊娠合并病毒性肝炎與非妊娠期病毒性肝炎處理原則相同，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用藥物，積極進(jìn)行保肝治療。出現(xiàn)黃疸按照重癥肝炎處理。避免使用可能損害肝臟的藥物，注意預(yù)防感染。2.產(chǎn)科處理妊娠早期應(yīng)積極治療，妊娠中晚期以保肝治療為主，注意防治妊娠期高血壓疾病。分娩期應(yīng)備好新鮮血，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)，宮口開(kāi)全后行陰道助產(chǎn)，以縮短第二產(chǎn)程，待胎肩娩出后立即靜滴縮宮素以防止產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥期需使用對(duì)肝臟損害小的廣譜抗生素防治感染。常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題1．活動(dòng)無(wú)耐力與感染病毒后機(jī)體的基礎(chǔ)代謝率增高有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝炎所致的厭食、惡心、嘔吐、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。3．有受傷的危險(xiǎn)母體與重癥肝炎、死亡有關(guān)；胎兒與早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)有關(guān)。4．知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)病毒性肝炎感染的途徑、傳播方式、自我保健和消毒隔離方面的知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)1．患者的生活需要得到滿足。2．患者攝入的營(yíng)養(yǎng)能滿足機(jī)體和胎兒發(fā)育需要。3．患者病情穩(wěn)定，能順利度過(guò)妊娠、分娩期。4．患者及家屬能夠獲得有關(guān)自我保健的知識(shí)和技能。（一）妊娠期

妊娠早期如病情允許繼續(xù)妊娠，囑孕婦臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、低脂肪飲食、足量碳水化合物。加強(qiáng)保肝治療，以促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。妊娠中、晚期，遵醫(yī)囑給予藥物治療。若病情繼續(xù)發(fā)展，配合醫(yī)生終止妊娠。防止交叉感染，對(duì)肝炎孕婦應(yīng)有專(zhuān)門(mén)診室，所用器械隔離，定期消毒。孕婦所用物品也應(yīng)與家人隔離，消毒處理。護(hù)理措施（二）分娩期嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，產(chǎn)婦臨產(chǎn)后應(yīng)安排其住隔離待產(chǎn)室，保持環(huán)境安靜、清潔、舒適。做交叉配血試驗(yàn)，備好新鮮血。經(jīng)陰道分娩者，觀察子宮收縮情況、胎心音變化、產(chǎn)婦的生命體征及產(chǎn)程進(jìn)展，注意產(chǎn)婦有無(wú)出血傾向；宮口開(kāi)全后行陰道助娩術(shù)，縮短第二產(chǎn)程，防止產(chǎn)道損傷；分娩過(guò)程中避免新生兒損傷、羊水吸入等，減少垂直傳播。為預(yù)防產(chǎn)后出血，胎肩娩出后立即靜注縮宮素，按醫(yī)囑給予維生素K1。護(hù)理措施（三）產(chǎn)褥期1．預(yù)防產(chǎn)后出血及感染觀察子宮收縮及惡露情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙，預(yù)防產(chǎn)后出血；加強(qiáng)傷口和會(huì)陰部護(hù)理，遵醫(yī)囑給先鋒霉素或氨芐青霉素等對(duì)肝損害較小的廣譜抗生素控制感染。2．母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)HBsAg陽(yáng)性母親分的新生兒經(jīng)主、被動(dòng)聯(lián)合免疫后,可以接受母乳喂養(yǎng)。不宜哺乳者應(yīng)人工喂養(yǎng)，并及早回乳，回乳禁用雌激素等對(duì)肝臟有損害的藥物，可炒麥芽煎服或乳房外敷芒硝。護(hù)理措施3．HBV母嬰傳播阻斷（1）HBsAg陽(yáng)性母親所分娩足月新生兒,應(yīng)在出生后12小時(shí)內(nèi)(盡早)注射HBIG，劑量≥100IU,同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母乙肝疫苗，接種時(shí)間越早越好。接種部位為新生兒臀前部外側(cè)肌肉內(nèi)或上臂三角肌。接種第1針疫苗后，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)注射第2及第3針疫苗(0、1、6方案)（2）HBsAg呈陰性孕婦的早產(chǎn)兒，若生命體征穩(wěn)定，出生體質(zhì)量≥2000g，可按0、1、6方案接種乙肝疫苗，最好在1～2歲再加強(qiáng)1針接種；若生命體征不穩(wěn)定，則應(yīng)首先處理其他疾病，待穩(wěn)定后再按上述方案接種。若早產(chǎn)兒體質(zhì)量＜2000g，須待體質(zhì)量達(dá)到2000g后再接種第1針(如出院前體質(zhì)量未達(dá)到2000g，在出院前接種第1針)乙肝疫苗；1個(gè)月后再重新按0、1、6方案接種。護(hù)理措施

（3）HBsAg陽(yáng)性孕婦分娩的早產(chǎn)兒出生后無(wú)論身體狀況如何，在12小時(shí)內(nèi)必須肌內(nèi)注射HBIG，間隔3～4周后需再注射1次。新生兒生命體征穩(wěn)定者，應(yīng)盡快接種第1針疫苗；生命體征不穩(wěn)定者，則應(yīng)待穩(wěn)定后盡早接種第1針疫苗；1～2個(gè)月后或體重達(dá)到2000g后再重新按照0、1、6方案對(duì)新生兒進(jìn)行疫苗接種。（4）對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕婦分娩的新生兒，第3針疫苗接種后1個(gè)月(7個(gè)月齡時(shí))至12個(gè)月齡時(shí)隨訪，新生兒無(wú)抗體產(chǎn)生或抗體量太少，需加強(qiáng)疫苗接種。對(duì)HBV感染阻斷成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)為血清抗體量＞100mIU/ml。護(hù)理措施（四）心理護(hù)理

向孕產(chǎn)婦及家屬傳授妊娠合并肝炎相關(guān)知識(shí)，使其對(duì)病情充分了解，積極配合檢查和治療。對(duì)孕產(chǎn)婦的焦慮及恐懼情緒，多加疏導(dǎo)。向孕婦及其家屬講解肝炎對(duì)母嬰的影響，以及消毒隔離的重要性，爭(zhēng)取患者及家屬的理解與配合，多與患者溝通，給予心理支持，使患者不感到孤獨(dú)，積極配合治療。對(duì)失去子女的孕產(chǎn)婦多加安慰，接受現(xiàn)實(shí)，繼續(xù)治療自身疾病，對(duì)未來(lái)充滿希望。護(hù)理措施護(hù)理措施（五）健康教育1．講解疾病的相關(guān)知識(shí)取得家屬的理解和支持，并評(píng)估孕婦母親角色獲得情況，給予心理支持。對(duì)不宜哺乳者指導(dǎo)其選用對(duì)肝無(wú)損害的避孕措施。2．加強(qiáng)孕期保健講解肝炎與母嬰的相互影響及預(yù)后，消除孕婦因患傳染病而產(chǎn)生的顧慮及自卑心理。注意個(gè)人及飲食衛(wèi)生,避免交叉感染。3．治療與隨訪指導(dǎo)①為產(chǎn)婦提供保肝治療指導(dǎo)，加強(qiáng)休息和營(yíng)養(yǎng)。②教會(huì)產(chǎn)婦及家屬減少新生兒感染的措施，宣教新生兒預(yù)防接種的重要意義，囑按時(shí)接種乙肝疫苗。③加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，保持皮膚、手術(shù)傷口部位清潔，注意生活環(huán)境的干凈整潔。④產(chǎn)后繼續(xù)專(zhuān)科治療、隨診，定期復(fù)查肝功能。告知病人如有皮膚鞏膜黃染、惡心、嘔吐等病情加重的癥狀，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。護(hù)理評(píng)價(jià)1．患者的生活需要是否得到滿足。2．患者攝入的營(yíng)養(yǎng)能否滿足機(jī)體和胎兒發(fā)育需要。3．患者病情是否穩(wěn)定，是否順利度過(guò)妊娠、分娩期。4．患者及家屬是否獲得有關(guān)自我保健的知識(shí)和技能。小結(jié)病毒性肝炎以乙型病毒性肝炎最為常見(jiàn)，母嬰傳播是其重要的傳播途徑。在妊娠期易進(jìn)展為重型肝炎。定期產(chǎn)前檢查，正確處理產(chǎn)程，采取正確的阻斷母嬰傳播措施，防止交叉感染,預(yù)防產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。第三篇病理產(chǎn)科第十一章妊娠合并癥第四節(jié)妊娠合并貧血c目錄CONTANTS01020305思維導(dǎo)圖概述護(hù)理工作過(guò)程小結(jié)04學(xué)習(xí)目標(biāo)06護(hù)考直擊思維導(dǎo)圖學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：掌握妊娠合并貧血婦女的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施；熟悉妊娠合并貧血與妊娠的相互影響；技能目標(biāo)：初步識(shí)別妊娠合并貧血，配合醫(yī)生處理及監(jiān)護(hù)，并能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)θ焉锖喜Y患者進(jìn)行整體護(hù)理。素質(zhì)目標(biāo)：具有配合醫(yī)生搶救病患的急救能力，具有愛(ài)傷觀念、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、語(yǔ)言表達(dá)及相互合作的能力。案例導(dǎo)入張女士，26歲，G3P1。因“停經(jīng)25+4周，頭昏、乏力10余天”入院。查體：血壓110/88mmHg，體溫36.5℃，面色稍蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，指甲薄脆，未行正規(guī)產(chǎn)檢，早孕期間妊娠反應(yīng)較重，平素偏食，食欲不佳。血紅蛋白88g/L。請(qǐng)思考：1.張女士的臨床診斷和治療原則是什么？2.應(yīng)給予張女士哪些主要的護(hù)理措施？概述貧血（anemia）是妊娠期最常見(jiàn)的合并癥，由于妊娠期血液系統(tǒng)的生理變化，妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同于非孕期婦女。世界衛(wèi)生組織（WHO）妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為孕婦外周血血紅蛋白＜110g/L及血細(xì)胞比容＜0.33。按程度可分為：輕度貧血（100～109g/L）、中度貧血（70～99g/L）、重度貧血（40～69g/L）、極重度貧血（＜40g/L）。孕婦合并貧血以缺鐵性貧血最常見(jiàn)，巨幼紅細(xì)胞性貧血較少見(jiàn)，再生障礙性貧血更少見(jiàn)。孕婦胎兒及新生兒①抵抗力低下②貧血性心臟病③妊娠期高血壓性心臟?、苁а孕菘?、產(chǎn)褥感染胎兒生長(zhǎng)受限胎兒窘迫早產(chǎn)或死胎貧血對(duì)孕婦及胎兒的影響護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估孕婦既往是否存在月經(jīng)過(guò)多等慢性失血性疾病史，或長(zhǎng)期偏食、孕早期嘔吐、胃腸功能紊亂所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良等病史。護(hù)理評(píng)估（二）身心狀況評(píng)估缺鐵性貧血患者是否存在乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲缺乏、腹脹以及腹瀉情況，評(píng)估其皮膚、黏膜是否蒼白，皮膚、毛發(fā)是否干燥，指甲是否脆薄以及是否存在口腔炎、舌炎等。護(hù)理評(píng)估

（三）心理-社會(huì)狀況評(píng)估孕婦及家人對(duì)缺鐵性貧血病癥的認(rèn)知情況，以及家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)是否完善等。護(hù)理評(píng)估

（四）相關(guān)檢查1．缺鐵性貧血為小紅細(xì)胞低血紅蛋白性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞大多正常或輕度增多，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍。生化檢查血清鐵＜6.5μmol/L。骨髓象為紅細(xì)胞系統(tǒng)造血呈輕度或中度活躍，中晚幼紅細(xì)胞增多。骨髓鐵染色可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少，尤以細(xì)胞外鐵減少明顯。護(hù)理評(píng)估

2．巨幼細(xì)胞貧血為大細(xì)胞性貧血，血細(xì)胞比容降低，紅細(xì)胞平均體積（MCV）＞100fv，紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量（MCH）＞32pg。骨髓象為紅細(xì)胞系統(tǒng)呈巨幼細(xì)胞增多，巨幼細(xì)胞系列占骨髓細(xì)胞總數(shù)的30％～50％。血清葉酸＜6.8nmol/L（3ng/ml）或紅細(xì)胞葉酸值＜227nmol/L（100ng/ml）時(shí)提示葉酸缺乏。若葉酸值正常時(shí)，應(yīng)測(cè)維生素B12，若＜74pmol/L提示B12缺乏。3．再生障礙性貧血外周血象為正常細(xì)胞型全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。骨髓象見(jiàn)多部位增生減低或重度減低，有核細(xì)胞甚少，幼粒細(xì)胞、幼紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞均減少。治療原則補(bǔ)充鐵劑、去除病因，治療并發(fā)癥。如血紅蛋白＜60g/L，接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需行剖宮產(chǎn)術(shù)者，應(yīng)少量多次輸血，以濃縮紅細(xì)胞為最好，每次以不超過(guò)200ml為宜，避免因加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)急性左心衰竭。同時(shí)積極預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。再生障礙性貧血患者一般以陰道分娩為宜，注意防止用力過(guò)度造成重要臟器出血，助產(chǎn)時(shí)要防止產(chǎn)道血腫形成。常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題1．活動(dòng)無(wú)耐力與紅細(xì)胞減少導(dǎo)致攜氧能力受損有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn)與組織低氧血癥、白細(xì)胞數(shù)異常導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3．有受傷的危險(xiǎn)與貧血引起的頭暈、眼花有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1．患者基本生活需求得到滿足，無(wú)明顯不適。2．患者能夠認(rèn)識(shí)到抵抗力下降帶來(lái)的危害，主動(dòng)避免各種有害因素侵襲。3．患者避免因頭暈、乏力而暈倒以致發(fā)生意外。（一）孕前指導(dǎo)

孕婦應(yīng)積極預(yù)防貧血，治療易引起貧血的疾病，如月經(jīng)過(guò)多、消化不良、寄生蟲(chóng)病等，增加鐵的貯備。適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，多吃含鐵和維生素豐富的食物，必要時(shí)給予鐵劑補(bǔ)充。護(hù)理措施（二）妊娠期1．飲食指導(dǎo)鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食高蛋白及含鐵豐富食物。如：黑木耳、海帶、紫菜、豬（牛）動(dòng)物肝臟、蛋類(lèi)、綠葉蔬菜、紫菜、紅棗、豆制品、芝麻醬等。2．休息貧血孕婦應(yīng)適當(dāng)減輕工作量，血紅蛋白在70g/L以下者應(yīng)完全休息，以減輕機(jī)體對(duì)氧的消耗，同時(shí)應(yīng)注意安全，避免患者在體位突然改變時(shí)（起床、轉(zhuǎn)體、站立）因頭暈、乏力而暈倒以致發(fā)生意外。護(hù)理措施3．補(bǔ)充所缺乏的物質(zhì)一般認(rèn)為妊娠20周以后，對(duì)孕婦常規(guī)補(bǔ)鐵，如硫酸亞鐵0.3g，一日3次口服，同時(shí)服維生素C300mg及10％稀鹽酸0.5～2m1或給右旋糖酐鐵50～100mg深部肌內(nèi)注射。應(yīng)告知孕婦宜飯后服用鐵劑，減少對(duì)胃黏膜的刺激；向孕婦解釋服藥后大便呈黑色是正常現(xiàn)象。如口服療效差、不能口服或病情較重者，需用注射法補(bǔ)充鐵劑時(shí)，為減少鐵的刺激，注射時(shí)應(yīng)行深部肌內(nèi)注射。孕期血紅蛋白＜60g/L者，遵醫(yī)囑輸新鮮血或輸紅細(xì)胞。再生障礙性貧血給予激素治療，注意觀察感染征象。4．產(chǎn)前檢查監(jiān)測(cè)血紅蛋白及全血情況，積極預(yù)防孕期并發(fā)癥，注意胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，預(yù)防上呼吸道感染、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染。護(hù)理措施（三）分娩期1．防止產(chǎn)后出血臨產(chǎn)前遵醫(yī)囑給維生素K、卡巴克絡(luò)及維生素C等藥物，并配新鮮血備用。胎肩娩出后立即靜脈注射縮宮素。產(chǎn)后仔細(xì)檢查并縫合會(huì)陰陰道傷口。2．臨產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食，保證足夠入量，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或急產(chǎn)；加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，低流量持續(xù)吸氧。縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)給予陰道助產(chǎn)，減少孕婦體力消耗。并做好新生兒搶救準(zhǔn)備。3．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，產(chǎn)程中遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。護(hù)理措施（四）產(chǎn)褥期1．產(chǎn)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察子宮收縮及惡露情況，密切觀察體溫，如有發(fā)熱，及時(shí)通知醫(yī)師。2．產(chǎn)婦應(yīng)保證足夠的休息及營(yíng)養(yǎng)，避免疲勞。按醫(yī)囑補(bǔ)充鐵劑，糾正貧血。3．嚴(yán)重貧血者不宜母乳喂養(yǎng)。向產(chǎn)婦及其家屬講解不宜母乳喂養(yǎng)的原因，使其理解和配合，并指導(dǎo)其人工喂養(yǎng)方法。產(chǎn)婦回奶可用生麥芽代茶飲或用芒硝外敷乳房。產(chǎn)婦應(yīng)注意避孕，以免再度受孕，影響身體健康。護(hù)理措施護(hù)理措施（五）健康教育1．提供知識(shí)加強(qiáng)宣教，使孕產(chǎn)婦能夠積極地應(yīng)對(duì)缺鐵性貧血對(duì)身心的影響，掌握自我保健措施。注意保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染。2．合理飲食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)建議孕婦攝取高鐵、高蛋白質(zhì)及高維生素C食物，以改善體內(nèi)缺鐵狀況，但應(yīng)注意飲食均衡。3．指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)一般情況鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。重度貧血不宜哺乳者，詳細(xì)分析病情后指導(dǎo)產(chǎn)婦及家人掌握人工喂養(yǎng)的方法，采取正確的回奶方法。護(hù)理評(píng)價(jià)1．患者基本生活需求是否得到滿足，有無(wú)無(wú)明顯不適。2．患者能否認(rèn)識(shí)到抵抗力下降帶來(lái)的危害。3．孕婦是否發(fā)生暈倒。小結(jié)貧血以缺鐵性貧血最常見(jiàn)。孕婦外周血血紅蛋白＜110g/L及血細(xì)胞比容＜0.33為妊娠期貧血。妊娠期貧血對(duì)母兒的健康均有危害。需定期產(chǎn)前檢查，補(bǔ)充鐵劑、去除病因，治療并發(fā)癥。同時(shí)積極預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。第三篇病理產(chǎn)科第十一章妊娠合并癥第五節(jié)妊娠合并急性闌尾炎c目錄CONTANTS01020305思維導(dǎo)圖概述護(hù)理工作過(guò)程小結(jié)04學(xué)習(xí)目標(biāo)06護(hù)考直擊思維導(dǎo)圖學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：掌握妊娠合并急性闌尾炎婦女的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施；熟悉妊娠合并急性闌尾炎與妊娠的相互影響；技能目標(biāo)：初步識(shí)別妊娠合并急性闌尾炎，配合醫(yī)生處理及監(jiān)護(hù)，并能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)θ焉锖喜Y患者進(jìn)行整體護(hù)理。素質(zhì)目標(biāo)：具有配合醫(yī)生搶救病患的急救能力，具有愛(ài)傷觀念、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、語(yǔ)言表達(dá)及相互合作的能力。案例導(dǎo)入張女士，23歲，G1P0。因“停經(jīng)20+4周，1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為著，呈持續(xù)性脹痛，惡心嘔吐”入院。查體：生命征平穩(wěn)，腹膨隆，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，以右下腹為甚，肝脾未捫及。B超提示：中期妊娠，血常規(guī)：WBC15.9x109/L。請(qǐng)思考：1.張女士的臨床診斷和治療原則是什么？2.應(yīng)給予張女士哪些主要的護(hù)理措施？概述急性闌尾炎是妊娠期最常見(jiàn)的外科合并癥?？砂l(fā)生在妊娠的任何階段，但常見(jiàn)于妊娠期前6個(gè)月，分娩期及產(chǎn)褥期少見(jiàn)。妊娠期由于子宮增大，引起闌尾移位，臨床表現(xiàn)不典型，且病情發(fā)展快，易引起并發(fā)癥如闌尾穿孔和腹膜炎。妊娠期闌尾位置的變化妊娠初期：闌尾的根部在右髂前上棘至臍連線中外1/3處（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）隨著孕周的增加，子