牙拔出術(shù)協(xié)議書甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：__________________法定代表人：______地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方需要進(jìn)行牙拔出術(shù)，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受牙拔出術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.手術(shù)項(xiàng)目：甲方因[具體牙齒問(wèn)題]，需要乙方為其進(jìn)行牙拔出術(shù)。手術(shù)涉及的具體牙齒為[詳細(xì)說(shuō)明需拔除的牙齒情況，如牙位、齲齒程度等]。2.手術(shù)方式：乙方將根據(jù)甲方的具體口腔狀況，采用[具體手術(shù)方式，如常規(guī)拔牙、微創(chuàng)拔牙等]進(jìn)行牙拔出術(shù)。手術(shù)過(guò)程中，乙方應(yīng)運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)，確保手術(shù)的安全和有效。3.術(shù)前檢查：乙方應(yīng)在手術(shù)前對(duì)甲方進(jìn)行全面的口腔檢查，包括但不限于口腔X光片、血常規(guī)、凝血功能等檢查項(xiàng)目，以確定甲方的身體狀況是否適合進(jìn)行牙拔出術(shù)。如檢查結(jié)果顯示甲方存在不利于手術(shù)的因素，乙方應(yīng)及時(shí)告知甲方，并提供相應(yīng)的治療建議。4.術(shù)后護(hù)理：乙方應(yīng)在手術(shù)后為甲方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括傷口清潔、飲食注意事項(xiàng)、疼痛處理等方面的內(nèi)容。同時(shí)，乙方應(yīng)告知甲方如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)復(fù)診。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解牙拔出術(shù)的詳細(xì)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行手術(shù)。對(duì)手術(shù)過(guò)程及結(jié)果有知情權(quán)，如對(duì)手術(shù)有任何疑問(wèn)或不滿意的地方，有權(quán)向乙方提出詢問(wèn)和異議。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的健康狀況、過(guò)敏史、用藥史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查，配合乙方完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用。嚴(yán)格遵守乙方提供的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，按時(shí)復(fù)診。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費(fèi)用。根據(jù)甲方的具體情況，決定是否進(jìn)行手術(shù)以及采取何種手術(shù)方式。在手術(shù)過(guò)程中，如因甲方自身原因出現(xiàn)不利于手術(shù)進(jìn)行的情況，乙方有權(quán)采取相應(yīng)的措施確保手術(shù)安全。2.義務(wù)具備開展牙拔出術(shù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保手術(shù)在安全、有效的前提下進(jìn)行。向甲方充分說(shuō)明牙拔出術(shù)的過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等內(nèi)容，確保甲方在充分了解的情況下簽署本協(xié)議。嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議約定為甲方進(jìn)行牙拔出術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量。術(shù)后為甲方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和復(fù)診服務(wù)。對(duì)甲方的個(gè)人信息和病歷資料嚴(yán)格保密，不得泄露給第三方。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：甲方應(yīng)向乙方支付牙拔出術(shù)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、術(shù)前檢查費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)等與本次牙拔出術(shù)相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊藥品費(fèi)、特殊檢查費(fèi)等額外費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；在手術(shù)完成后，甲方應(yīng)一次性支付剩余費(fèi)用。乙方應(yīng)在收到甲方支付的費(fèi)用后，向甲方出具合法有效的收費(fèi)憑證。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。若甲方未如實(shí)告知乙方與手術(shù)相關(guān)的信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。如乙方因甲方隱瞞信息而遭受損失的，甲方應(yīng)予以賠償。若甲方未按照乙方提供的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理，導(dǎo)致傷口感染或其他并發(fā)癥的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。如乙方因甲方未配合護(hù)理而需要額外提供治療服務(wù)的，甲方應(yīng)支付相應(yīng)的費(fèi)用。2.乙方違約責(zé)任若乙方不具備開展牙拔出術(shù)的合法資質(zhì)或未按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致甲方人身?yè)p害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等。若乙方未向甲方充分說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下簽署本協(xié)議的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還已收取的全部費(fèi)用，并按照已收取費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。如甲方因此遭受損失的，乙方應(yīng)予以賠償。若乙方泄露甲方的個(gè)人信息或病歷資料，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年______月______日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期：______年______月______日以上是一份牙拔出術(shù)協(xié)議書的范例，在實(shí)際簽訂協(xié)議時(shí)，雙方應(yīng)根據(jù)具體情況對(duì)