蘇州感染管理辦法一、總則（一）目的為加強蘇州地區(qū)感染管理工作，有效預(yù)防和控制感染性疾病的傳播，保障公眾健康和醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合蘇州實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于蘇州行政區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)、采供血機構(gòu)及相關(guān)企業(yè)事業(yè)單位等涉及感染防控的場所和活動。（三）基本原則1.預(yù)防為主強化感染預(yù)防意識，采取科學(xué)有效的預(yù)防措施，從源頭上減少感染的發(fā)生。2.依法管理嚴(yán)格遵守國家和地方有關(guān)感染防控的法律法規(guī)，依法開展感染管理工作。3.科學(xué)規(guī)范依據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)技術(shù)規(guī)范，實施標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的感染管理措施。4.全員參與感染防控工作涉及各部門、各崗位，全體人員應(yīng)積極參與，履行各自職責(zé)。二、組織管理（一）感染管理組織架構(gòu)1.各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立感染管理委員會由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，成員包括醫(yī)療、護理、檢驗、藥劑、后勤等部門負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策醫(yī)院感染管理工作，制定感染管理工作計劃、制度和流程，協(xié)調(diào)解決感染管理工作中的重大問題。2.設(shè)立獨立的感染管理部門配備專職的感染管理專業(yè)人員，負(fù)責(zé)具體實施感染管理工作，包括監(jiān)測、監(jiān)督、培訓(xùn)、指導(dǎo)等。3.科室設(shè)立感染管理小組由科室主任擔(dān)任組長，成員包括護士長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。負(fù)責(zé)本科室感染防控措施的落實，及時發(fā)現(xiàn)和報告感染隱患，配合醫(yī)院感染管理部門開展工作。（二）職責(zé)分工1.感染管理委員會職責(zé)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)感染防控的法律法規(guī)和政策，制定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃和年度計劃。定期召開會議，研究解決感染管理工作中的重大問題，審議感染管理工作報告。對醫(yī)院感染管理工作進行全面監(jiān)督和考核，確保感染防控措施有效落實。2.感染管理部門職責(zé)負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院感染管理制度、流程和規(guī)范，并組織實施。開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，包括病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等，及時分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。對醫(yī)院感染病例進行調(diào)查、分析和總結(jié)，提出防控建議，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、無菌操作技術(shù)等感染防控措施的監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改。組織開展醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識和技能。參與醫(yī)院新建、改建、擴建項目的感染防控設(shè)計審查和竣工驗收，提出合理建議。3.科室感染管理小組職責(zé)負(fù)責(zé)本科室感染防控工作的具體落實，組織本科室人員學(xué)習(xí)感染防控知識和技能。督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療行為。對本科室感染病例進行及時報告和初步調(diào)查，配合醫(yī)院感染管理部門開展進一步調(diào)查和處理。負(fù)責(zé)本科室環(huán)境衛(wèi)生和消毒滅菌工作的自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。三、感染預(yù)防與控制措施（一）醫(yī)院感染預(yù)防1.人員管理醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德規(guī)范，加強手衛(wèi)生，按照洗手與衛(wèi)生手消毒規(guī)范要求，在接觸患者前后、進行無菌操作前后等情況下及時洗手或進行手消毒。定期進行健康檢查，患有感染性疾病或其他不適宜從事醫(yī)療工作的人員，應(yīng)及時調(diào)整工作崗位。加強醫(yī)務(wù)人員感染防控知識培訓(xùn)，新入職人員應(yīng)接受崗前感染防控培訓(xùn)，在職人員每年至少接受[X]次系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括感染防控法律法規(guī)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、防控措施、職業(yè)暴露防護等。2.診療環(huán)境管理保持診療場所清潔、整齊、通風(fēng)良好，定期進行環(huán)境衛(wèi)生清掃和消毒。合理布局診療區(qū)域，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，確保人流、物流通道合理，避免交叉感染。對醫(yī)院的手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒病房等重點部門，應(yīng)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行建設(shè)和管理，配備必要的設(shè)備設(shè)施，如空氣凈化系統(tǒng)、消毒設(shè)備等。3.醫(yī)療器械與物品管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械的采購、驗收、儲存、使用、維護和報廢等管理制度，確保醫(yī)療器械的質(zhì)量安全。一次性使用醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定采購、使用和銷毀，不得重復(fù)使用。對reusablemedicaldevices（可重復(fù)使用醫(yī)療器械）應(yīng)進行規(guī)范的清洗、消毒、滅菌處理，確保滅菌效果符合要求。滅菌后的醫(yī)療器械應(yīng)妥善保存，在有效期內(nèi)使用。各種診療用品應(yīng)保持清潔，定期消毒，做到一人一用一消毒或滅菌。（二）醫(yī)院感染控制1.消毒隔離按照醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范要求，根據(jù)不同的消毒對象和污染程度，選擇合適的消毒方法和消毒劑進行消毒。加強對重點科室、重點部位的消毒隔離管理，如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房等應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好空氣、物體表面、醫(yī)療器械等的消毒滅菌工作。對感染患者或疑似感染患者應(yīng)采取隔離措施，根據(jù)病原體的傳播途徑，實施相應(yīng)的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。隔離期間，應(yīng)嚴(yán)格限制探視人員，探視者應(yīng)做好個人防護。2.醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)規(guī)定進行分類收集、運送、貯存和處置。醫(yī)療廢物容器應(yīng)符合要求，有明顯的警示標(biāo)識，不同類型的醫(yī)療廢物應(yīng)分別存放，不得混合收集。醫(yī)療廢物的運送應(yīng)使用專用的密閉容器，由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)，按照規(guī)定的時間和路線運送至醫(yī)療廢物暫存處。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期消毒，防止污染環(huán)境。醫(yī)療廢物應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行無害化處理，做好交接記錄。3.抗菌藥物合理使用建立健全抗菌藥物管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，規(guī)范抗菌藥物的采購、使用和管理。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，對抗菌藥物使用強度、使用率、使用合理性等指標(biāo)進行評估。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，避免無指征使用抗菌藥物。根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格控制預(yù)防用抗菌藥物的使用。開展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥意識和水平。對違規(guī)使用抗菌藥物的行為進行嚴(yán)肅處理。四、感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測對醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染病例進行全面監(jiān)測，包括感染的發(fā)生部位、感染病原體、感染時間、危險因素等信息。按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時準(zhǔn)確地診斷醫(yī)院感染病例，并進行登記和報告。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測定期對醫(yī)院的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，了解醫(yī)院環(huán)境的污染狀況。監(jiān)測項目包括細(xì)菌總數(shù)、致病性微生物等，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合國家相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求。3.消毒滅菌效果監(jiān)測對消毒、滅菌后的醫(yī)療器械、物品、環(huán)境等進行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。監(jiān)測方法包括化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測等，生物監(jiān)測應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)菌株進行，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)達到規(guī)定的滅菌保證水平。（二）監(jiān)測方法1.主動監(jiān)測感染管理部門定期對臨床科室進行巡查，主動收集醫(yī)院感染病例信息，及時發(fā)現(xiàn)潛在的感染隱患。利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，對住院患者的病歷進行篩查，自動提示可能的醫(yī)院感染病例，以便及時進行調(diào)查和診斷。2.被動監(jiān)測臨床科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理部門。檢驗科、藥劑科等部門發(fā)現(xiàn)與感染相關(guān)的異常檢驗結(jié)果、抗菌藥物使用異常情況等，應(yīng)及時反饋給醫(yī)院感染管理部門。（三）監(jiān)測數(shù)據(jù)分析與利用1.定期分析感染管理部門應(yīng)定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，每月或每季度撰寫監(jiān)測報告，分析醫(yī)院感染的發(fā)生趨勢、分布特點、危險因素等。2.風(fēng)險評估根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)分析結(jié)果，對醫(yī)院感染的風(fēng)險進行評估，識別高風(fēng)險科室、高風(fēng)險環(huán)節(jié)和高風(fēng)險人群，制定針對性的防控措施。3.持續(xù)改進將監(jiān)測數(shù)據(jù)作為醫(yī)院感染管理決策的依據(jù)，針對存在的問題，及時調(diào)整感染防控策略和措施，不斷提高醫(yī)院感染防控水平。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.制定年度培訓(xùn)計劃感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員的崗位需求和實際情況，制定年度培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)計劃應(yīng)明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方式、時間安排等。2.培訓(xùn)內(nèi)容法律法規(guī)：包括《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)。醫(yī)院感染防控知識：如感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、防控措施、消毒隔離技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護等?？咕幬锖侠硎褂茫嚎咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物管理政策等。新的感染防控技術(shù)和方法：及時更新培訓(xùn)內(nèi)容，使醫(yī)務(wù)人員了解和掌握最新的感染防控知識和技能。（二）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)定期組織全院性的集中培訓(xùn)，邀請專家進行授課，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋醫(yī)院感染防控的各個方面。集中培訓(xùn)應(yīng)注重理論與實踐相結(jié)合，采用案例分析、現(xiàn)場演示等方式，提高培訓(xùn)效果。2.科室培訓(xùn)各科室應(yīng)根據(jù)本科室的特點和實際需求，組織開展科室內(nèi)部培訓(xùn)?？剖遗嘤?xùn)可由科室感染管理小組組長或業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任教員，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)具有針對性，重點培訓(xùn)本科室常見的感染防控問題及解決方法。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，開展在線培訓(xùn)課程，方便醫(yī)務(wù)人員隨時隨地進行學(xué)習(xí)。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括視頻講座、課件下載、在線考試等，定期更新，以滿足醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)需求。4.現(xiàn)場指導(dǎo)感染管理部門的專業(yè)人員應(yīng)定期深入臨床科室，進行現(xiàn)場指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)務(wù)人員在感染防控工作中存在的問題，規(guī)范操作流程。（三）教育與考核1.新入職人員教育新入職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受崗前醫(yī)院感染防控知識教育，教育時間不少于[X]學(xué)時。教育內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染防控的基本概念、規(guī)章制度、操作規(guī)范等，經(jīng)考核合格后方可上崗。2.全員教育定期開展全員醫(yī)院感染防控知識教育，提高全體醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識。教育方式可采用專題講座、宣傳欄、宣傳手冊等多種形式，營造良好的感染防控氛圍。3.考核評估建立培訓(xùn)考核制度，對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進行考核評估?？己朔绞娇刹捎美碚摽荚嚒⒉僮骺己?、案例分析等多種形式，考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績效掛鉤。對考核不合格的人員，應(yīng)進行補考或再次培訓(xùn)，直至合格。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院各科室的感染防控工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括感染管理制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物合理使用情況等。2.專項檢查針對醫(yī)院感染防控工作中的重點問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項監(jiān)督檢查。如對重點科室的醫(yī)院感染防控措施落實情況進行專項檢查，對新開展的診療技術(shù)或項目的感染防控情況進行專項評估等。3.日常巡查感染管理部門的工作人員應(yīng)加強對醫(yī)院日常診療活動的巡查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)務(wù)人員在感染防控工作中存在的違規(guī)行為，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達整改通知書，督促相關(guān)科室限期整改。（二）考核評價1.建立考核評價指標(biāo)體系制定科學(xué)合理的醫(yī)院感染管理考核評價指標(biāo)體系，包括醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率、消毒滅菌效果監(jiān)測合格率、抗菌藥物合理使用率等指標(biāo)，對各科室的感染防控工作進行量化考核。2.定期考核定期對各科室的感染防控工作進行考核評價，考核周期可根據(jù)實際情況確定，一般為每季度或每半年進行一次?？己私Y(jié)果應(yīng)在全院范圍內(nèi)進行通報。3.結(jié)果應(yīng)用將考核評價結(jié)果與科室和個人的績效掛鉤，對感染防控工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對存在問題較多、考核不合格的科室和個人進行批評教育，并責(zé)令限期整改。連續(xù)多次考核不合格的科室，應(yīng)采取進一步的管理措施，如限制科室業(yè)務(wù)開展等。七、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案針對可能發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，制定完善的應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括應(yīng)急組織機構(gòu)及職責(zé)、報告程序、應(yīng)急處置措施、后續(xù)評估等內(nèi)容。2.定期演練定期組織開展醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練，演練內(nèi)容應(yīng)涵蓋感染病例的發(fā)現(xiàn)、報告、調(diào)查、隔離、救治、消毒等各個環(huán)節(jié)。通過演練，檢驗應(yīng)急預(yù)案的可行性和有效性，提高醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急處置能力。（二）應(yīng)急處置1.報告與啟動一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即進行初步核實，并在規(guī)定時間內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。同時，啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)人員開展應(yīng)急處置工作。2.調(diào)查與控制迅速組織專業(yè)人員對感染暴發(fā)事件進行調(diào)查，查找感染源、傳播途徑，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強消毒隔離、合理使用抗菌藥物等，防止感染的進一步擴散。3.醫(yī)療救治全力做好感染患者的醫(yī)療救治工作，組織專家會診，制定個性化的治療方案，確?；颊叩玫郊皶r、有效的治療。4.信息發(fā)布按照相關(guān)規(guī)定，及時、準(zhǔn)確地向社會發(fā)布醫(yī)院感染暴發(fā)事件的信息，避免引起不必要的恐慌。同時，做好患者及家屬的溝