深圳病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)深圳地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于深圳行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理工作。（三）定義1.病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.電子病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸、重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。（四）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范病歷管理行為。2.客觀真實(shí)原則：病歷記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，不得隱匿、偽造、篡改。3.科學(xué)規(guī)范原則：采用科學(xué)的管理方法和技術(shù)手段，確保病歷管理工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。4.安全保密原則：保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露，確保病歷資料的安全。二、病歷的書寫與質(zhì)量控制（一）書寫要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；急診病歷應(yīng)在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫。4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。6.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）內(nèi)容規(guī)范1.門（急）診病歷：應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。初診病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.住院病歷：應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行書寫，內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。（三）質(zhì)量控制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量管理制度，成立病歷質(zhì)量管理組織，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和反饋。2.病歷質(zhì)量檢查應(yīng)當(dāng)涵蓋病歷書寫的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等。檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平。對(duì)新入職醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)當(dāng)進(jìn)行專門的病歷書寫培訓(xùn)。三、病歷的保管與借閱（一）保管1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷檔案室（庫(kù)），配備必要的設(shè)施設(shè)備，確保病歷資料的安全保管。2.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者出院之日起不少于30年。3.電子病歷應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行備份，存儲(chǔ)于符合國(guó)家信息安全標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備中，并定期進(jìn)行維護(hù)和更新，確保數(shù)據(jù)的完整性和安全性。4.病歷檔案室（庫(kù)）應(yīng)當(dāng)保持適宜的溫度、濕度，防止病歷資料受潮、發(fā)霉、蟲蛀等損壞。（二）借閱1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還。借閱病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人。2.外單位因科研、教學(xué)等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱或復(fù)印所需病歷資料，并嚴(yán)格遵守保密規(guī)定。3.患者及其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等需要查閱、復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)提供復(fù)印服務(wù)，并在復(fù)印的病歷資料上加蓋證明印記。四、病歷的封存與啟封（一）封存1.醫(yī)患雙方對(duì)病歷資料的真實(shí)性、完整性存在爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在雙方在場(chǎng)的情況下對(duì)病歷進(jìn)行封存。封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件。2.封存病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門或醫(yī)患關(guān)系管理部門的主持下進(jìn)行，由雙方當(dāng)事人共同簽字確認(rèn)，并注明封存日期、病歷內(nèi)容、頁(yè)數(shù)等信息。封存病歷應(yīng)當(dāng)使用專用的病歷封存袋，并在封口處加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。3.封存病歷資料可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，也可以由患者或其代理人保管。如由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在病歷封存后對(duì)封存情況進(jìn)行記錄，并妥善保管封存病歷。（二）啟封1.病歷封存后需要啟封的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。啟封病歷應(yīng)當(dāng)由雙方當(dāng)事人共同簽字確認(rèn)，并注明啟封日期、啟封原因等信息。2.涉及醫(yī)療糾紛處理的病歷啟封后，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)保管，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。五、病歷的復(fù)印與復(fù)制（一）復(fù)印1.患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人等有權(quán)申請(qǐng)復(fù)印病歷資料。申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明，并填寫復(fù)印申請(qǐng)表。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在受理申請(qǐng)后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供復(fù)印服務(wù)，并在復(fù)印的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印病歷資料應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定收取費(fèi)用。3.復(fù)印的病歷資料應(yīng)當(dāng)包括門（急）診病歷、住院病歷中的住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等。（二）復(fù)制1.患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人等有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制電子病歷。申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明，并填寫復(fù)制申請(qǐng)表。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定提供電子病歷復(fù)制服務(wù)，并確保復(fù)制的電子病歷與原始病歷一致。復(fù)制的電子病歷應(yīng)當(dāng)存儲(chǔ)在可移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備中，并按照規(guī)定格式進(jìn)行保存。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷復(fù)制服務(wù)時(shí)，可以按照規(guī)定收取費(fèi)用。六、病歷的信息化管理（一）建設(shè)要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和深圳市有關(guān)規(guī)定，建立健全電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書寫、存儲(chǔ)、管理、傳輸、檢索等功能。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家信息安全標(biāo)準(zhǔn)，具備完善的用戶認(rèn)證、授權(quán)管理、數(shù)據(jù)加密、訪問(wèn)控制等安全機(jī)制，確保病歷信息的安全。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)、區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)等的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)病歷信息的共享和協(xié)同應(yīng)用。（二）數(shù)據(jù)質(zhì)量管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)錄入、審核、修改等環(huán)節(jié)的管理，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和一致性。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題。對(duì)影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的嚴(yán)重?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)采取有效措施進(jìn)行整改。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機(jī)制，定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保數(shù)據(jù)的安全性和可用性。（三）應(yīng)用與服務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用電子病歷系統(tǒng)，為醫(yī)務(wù)人員提供便捷的病歷書寫、查閱、統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高醫(yī)療工作效率和質(zhì)量。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定，為患者提供電子病歷查閱、下載等服務(wù)，方便患者獲取自己的病歷信息。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極參與區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)，推動(dòng)電子病歷信息的共享和協(xié)同應(yīng)用，為患者提供連續(xù)、高效的醫(yī)療服務(wù)。七、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查1.深圳市衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括病歷的書寫質(zhì)量、保管情況、借閱與復(fù)印管理、信息化建設(shè)等方面。3.衛(wèi)生健康行政部門可以采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、詢問(wèn)當(dāng)事人等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供有關(guān)情況和資料。（二）法律責(zé)任1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生健康行政部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：病歷書寫不符合本辦法規(guī)定的；未按照規(guī)定保管病歷資料，導(dǎo)致病歷資料損毀、丟失的；未經(jīng)患者同意公開其病歷資料的；未按照規(guī)定提供病歷復(fù)印、復(fù)制服務(wù)的；違反本辦法其他規(guī)定的。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員隱匿、偽造、篡改或者