戒斷狀態(tài)多根肋骨骨折第一頁，共60頁。查房目標(biāo)掌握胸腔閉式引流拔管指癥熟悉酒精戒斷狀態(tài)的臨床表現(xiàn)了解酒精戒斷狀態(tài)的安全護(hù)理第二頁，共60頁。重點分析內(nèi)容胸腔閉式引流第三頁，共60頁。疾病概述第四頁，共60頁。解剖肋骨共有12對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第4~9肋較長且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。第五頁，共60頁。第六頁，共60頁?！静∫蚝筒±怼?/p>

直接暴力棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血氣胸。傳達(dá)暴力塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機會較少。3.混合暴力直接暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果.肌肉收縮劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強烈收縮，可導(dǎo)致肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松患者。第七頁，共60頁。HotTip病理1單處骨折是指肋骨僅一處折斷者。2多處骨折是指每肋兩處以上折斷者。3多發(fā)骨折指多根肋骨發(fā)生骨折。第八頁，共60頁。浮動胸壁和反常呼吸多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動胸壁（亦稱連枷胸）吸氣時因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，氣時因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸。第九頁，共60頁。常見并發(fā)癥1、氣胸2、血胸第十頁，共60頁。氣胸若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。第十一頁，共60頁。氣胸的類型：1、如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；2、如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；3、如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也愈來愈大，則稱為張力性氣胸。第十二頁，共60頁。血胸

胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱為血胸。

1、小量血胸（150~350ml）無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀２、中量血胸（350~1500ml）有明顯失血性休克癥狀３、大量血胸（大于1500ml）有嚴(yán)重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺第十三頁，共60頁。第十四頁，共60頁。檢查方法X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血氣胸情

第十五頁，共60頁。血胸血的來源（1）肺（2）心臟或大血管（3）胸壁的血管第十六頁，共60頁。處理原則1、非進(jìn)行性血胸：量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。2、進(jìn)行性血胸：及時補充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血3、凝固性血胸：經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。4、機化性血胸：手術(shù)治療。第十七頁，共60頁。胸腔閉式引流目的：①引流胸腔積氣、積血和積液

②重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置

③促進(jìn)肺膨脹適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。第十八頁，共60頁。置管的位置積氣鎖骨中線第２肋間積液腋中線和腋后線之間６－８肋間膿胸膿液積聚的最低處第十九頁，共60頁。胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶內(nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。第二十頁，共60頁。第二十一頁，共60頁。胸腔閉式引流的注意事項搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下1—2cm保持直立位。引流管周圍要用油紗布條嚴(yán)密包蓋。水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。第二十二頁，共60頁。7引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。8、擠壓水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。9胸腔閉式引流管，每2小時1次，引流量多，則每小時1次，保持引流通暢。10記錄每小時及24小時胸腔閉式引流血性液體量，每小時引流液＞4mL/kg，連續(xù)3小時，說明有活動性出血，應(yīng)通知醫(yī)師及時處理。11胸腔閉式引流量有無突然減少或多于200mL/h，且持續(xù)4小時有臨床意義。第二十三頁，共60頁。拔管指征和方法

指征：1、無氣體2、液體<50ml/24小時，膿液<10ml/24小時3、無呼吸困難方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫第二十四頁，共60頁。如何預(yù)防感染引流裝置保持無菌。防止引流液的逆流。保持傷口敷料的清潔干燥。定時更換引流瓶。嚴(yán)格無菌操作。第二十五頁，共60頁。酒精戒斷綜合征第二十六頁，共60頁。酒精戒斷綜合征概念：是酒依賴患者突然斷酒后出現(xiàn)譫妄、幻覺、四肢抖動等一系列神經(jīng)精神癥狀。第二十七頁，共60頁。病因有軀體依賴的酗酒者，在戒酒過程中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)失去酒精的抑制作用，產(chǎn)生大腦皮質(zhì)和(或)β-腎上腺素能神經(jīng)過度興奮所致。第二十八頁，共60頁。發(fā)病機制

1.酒精性震顫(alcoholictremulousness)發(fā)病機制被認(rèn)為是戒酒后中樞和周圍神經(jīng)β-腎上腺素能受體過度興奮所致。即由于交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺增高，使骨骼肌收縮速率增加，因而干擾了神經(jīng)-肌肉的傳導(dǎo)或肌梭活性，致使這些患者的震顫強度增加。

[第二十九頁，共60頁。2.戒酒性癲癇(alcoholicwithdrawalseizure)發(fā)病機制不清。有人提出各種不同的發(fā)病機制，包括低鎂血、碳酸血癥和其他各種代謝紊亂等均可在癲癇活動期內(nèi)出現(xiàn)。但這些機制均未被證實，補充鎂離子等措施亦不能預(yù)防其發(fā)作。

3.震顫譫妄(deliriumtremens，DT)是在慢性酒精中毒基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種急性腦病綜合征，可由外傷、感染等一些減弱機體抵抗力的因素所促發(fā)。第三十頁，共60頁。酒精戒斷綜合征表現(xiàn)為：四肢與軀干的急性震顫，患者不能靜坐及穩(wěn)定握杯，易激動和驚跳，常見的有惡心、嘔吐、和出汗，若給予飲酒上述癥狀可迅速消失，否則進(jìn)一步發(fā)展為短暫錯覺、幻覺，視物變形，發(fā)音不清或狂叫，隨后可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，甚至出現(xiàn)自殘、自傷的嚴(yán)重事件。第三十一頁，共60頁。臨床表現(xiàn)酒精性震顫酒精性幻覺癥戒斷性癇性發(fā)作震顫譫妄第三十二頁，共60頁。藥物治療(1)匹格列酮（2）應(yīng)用抗TNF抗體（3）IL－6（4）綠茶（5）中藥通過舒肝、促進(jìn)血液循環(huán)、化痰等第三十三頁，共60頁。激素治療1、TEN+激素第三十四頁，共60頁。病史匯報第三十五頁，共60頁。（一）一般資料姓名:XXX性別：男年齡：63歲職業(yè)：不詳婚姻：未婚民族：漢族籍貫：椒江住院號：00243845入院時間：2014-3-2021:02入院診斷：縱隔腫瘤性質(zhì)待查資料收集時間：2014-3-20至3—31資料來源：親屬資料可靠程度：高入院類型：急診入院方式：EICU轉(zhuǎn)入第三十六頁，共60頁。（二）病史簡要患者因摔倒致右胸部等處疼痛3小時余入院?；颊呷r前，因在家中不慎摔倒，當(dāng)時雙眼睜開，呼之無應(yīng)答，無四肢抽搐，無大小便失禁。1小時后送至我院急門診。查頭顱加胸部CT示：右側(cè)肋骨多發(fā)骨折，右側(cè)液氣胸，“收住我科。入院時意識欠清，雙側(cè)頭顱顳部凹陷，壓之軟，右上唇皮膚挫裂傷，約2CM，可見陳舊性血跡，頸軟，氣管居中，呼吸運動兩側(cè)不對稱，右側(cè)反常呼吸。右下胸叩診濁音，左胸叩診清，右胸部呼吸音減弱，左胸呼吸音粗，未聞及干濕羅音。10年前因”酒精性精神障礙“就診于黃巖三醫(yī)院，好轉(zhuǎn)后出院，出院后未戒酒，平素反應(yīng)遲鈍，精神異常。第三十七頁，共60頁。病來，患者神志欠清，未睡眠，未進(jìn)食，未解大小便，體重?zé)o明顯變化。一月前高處墜落，致右胸部外傷疼痛，未到醫(yī)院檢查就診治療。第三十八頁，共60頁。既往史：7年前車禍行雙側(cè)顱腦開顱術(shù)，氣管切開術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)氣管狹窄，一年前發(fā)現(xiàn)右腹股溝斜疝，可回納，未治療。否認(rèn)糖尿病、高血壓病史，否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史?；橛罚?6歲結(jié)婚，育有兩子，家人均體健,家庭關(guān)系和睦。個人史：生于當(dāng)?shù)?，文盲。否認(rèn)煙嗜好，居住環(huán)境適宜。有飲酒史40余年，約4斤黃酒/天，未戒酒。家族史：父一年前去世。母健在。兄妹均體健，否認(rèn)二系三代家族遺傳病史及傳染病史及類似病史。第三十九頁，共60頁。（三）入院時查體：入院時生命體征：體溫：37.0℃、脈搏:116次/分、呼吸:16次/分、血壓:142／92mmHg、身高：178cm、體重：平車第四十頁，共60頁。（四）實驗室及其他輔助檢查3-20頭顱加胸部加上腹部CT示右側(cè)肩胛骨喙突骨折，右側(cè)多根肋骨骨折，右側(cè)液氣胸，右肺挫傷，右側(cè)胸膜腔積液，兩側(cè)開顱術(shù)后改變，右側(cè)額顳，左側(cè)顳葉軟化灶。3-20血常規(guī)：白細(xì)胞12.5*109/L,中性粒細(xì)胞比56.4%血紅蛋白178G/L3-20血型A型。第四十一頁，共60頁。（五）治療經(jīng)過3-20入院后遵醫(yī)囑予特級護(hù)理，告病重，心電監(jiān)護(hù)，記24小時出入量。監(jiān)測生命體征變化。予止血消腫、制酸護(hù)胃、鎮(zhèn)靜、減少炎性滲出，預(yù)防感染，鎮(zhèn)痛治療。3-20行胸腔穿刺術(shù)，以右側(cè)第六肋間為穿刺點，回抽見淡黃色液體，留置ARROW管約12CM，外接引流袋?；颊邿o其他不適。3-2124小時尿量1390ml，右胸腔引流出700ml淡黃性液體。予鎮(zhèn)靜藥物加量，維持Ramsay評分2-3分左右。停用胃管留置，改流質(zhì)飲食。胸水找脫落細(xì)胞檢查。加強翻身拍背，吸痰護(hù)理。第四十二頁，共60頁。3-2324小時尿量1250ml，右胸腔引流出573ml淡黃性液體。停奧美拉唑，停氨甲環(huán)酸、烏司他汀。復(fù)查痰培養(yǎng)。3-2524小時尿量2650ml，右胸腔引流出200ml淡黃性液體。改用廣譜抗生素美羅培南針，補鉀。3-2624小時尿量3410ml，胸腔引流出40ml淡血性液體。利培酮片利培酮片應(yīng)用，夜間躁動癥狀改善。3-30家屬堅持要求出院，囑出院后注意保暖，如有不適，及時來院就診。第四十三頁，共60頁。存在以下護(hù)理問題A有受傷的危險（3-20）B疼痛（3-20）C清理呼吸道低效3-20D知識缺乏3-20E潛在的并發(fā)癥：壓瘡、肺炎，肺不張3-20第四十四頁，共60頁。有受傷的危險相關(guān)因素：戒斷綜合癥患者可出現(xiàn)煩躁、譫妄、興奮、恐懼，可有短暫的錯覺、視覺、視物變形、語言不清或狂叫；意識不清失去辨別力而出走，甚至自殘或跳樓自殺，導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療事件。預(yù)期目標(biāo)：維持Ramsay評分2-3分左右。患者不發(fā)生意外受傷傷人事件。第四十五頁，共60頁。安全護(hù)理：1.明確診斷，告知家屬留陪，并對家屬及留陪者進(jìn)行宣教，囑其24h嚴(yán)密陪護(hù)，若有異常及時報告2、給予鎮(zhèn)靜藥物。3、與家屬簽病情告知知情書，4、.給予床欄防護(hù)，5、躁動不安有傷人傾向者給予約束帶適當(dāng)約束，每兩小時放松一次。6、.醫(yī)護(hù)人員提高警惕加強巡視及安全護(hù)理，7、.有效固定病房窗戶，使患者不能打開，只留下10cm左右的縫隙做空氣流通第四十六頁，共60頁。效果評價患者雙手雙腳約束帶固定，每兩小時放松一次，白天躁動顯著緩解，夜間仍明顯。患者未發(fā)生任何意外受傷、傷人事件。第四十七頁，共60頁。疼痛相關(guān)因素：與多根肋骨骨折，留置引流管，活動不當(dāng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：疼痛得到有效控制，舒適度增加。病人疼痛能耐受。第四十八頁，共60頁。疼痛1.給予芬太尼針等止疼。2、患者取平臥和健側(cè)交替臥位，避免患側(cè)受壓。3、咳嗽的時候用手稍用力按住骨折的地方，可以減輕疼痛。肋骨固定帶固定胸部。4、.保持情緒穩(wěn)定，控制患者的躁動，躁動時活動及不正?；顒釉黾?，疼痛加重。5、轉(zhuǎn)移注意力，聊天等分散注意力。6、.保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。7、.飲食應(yīng)選清淡、高蛋白、低脂、無刺激的易消化食物，不宜過飽，少量多餐。保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛。8、操作時動作輕柔，避免不良刺激第四十九頁，共60頁。評價患者無主訴疼痛。第五十頁，共60頁。清理呼吸道低效相關(guān)因素：與切口疼痛不敢咳嗽有關(guān)，與使用鎮(zhèn)靜藥，患者咳嗽無力有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：能正確咳嗽、咳痰，無肺部感染發(fā)生第五十一頁，共60頁。清理呼吸道低效1、教會患者正確咳嗽、咳痰。2、給予每日兩次霧化吸入。3、每兩小時進(jìn)行翻身扣背，促進(jìn)患者痰液排除。4、必要時給予吸痰。評價：患者未發(fā)生肺部感染。第五十二頁，共60頁。知識缺乏相關(guān)因素：患者及家屬缺乏本病相關(guān)知識及配合的相關(guān)知識

預(yù)期目標(biāo):使患者及家屬了解本病，及患者的病情，并積極配合治療。第五十三頁，共60