2011小朋友安全合理用藥新進展小朋友安全合理用藥小朋友常見疾病治療用藥新進展第一部分小朋友安全合理用藥1、小朋友合理用藥的概述2、小朋友用藥的基本原則3、小朋友如何安全合理用藥4、小朋友慣用藥品的不合理應用現狀①小朋友慣用口服退熱藥品的使用②小朋友慣用腹瀉藥品的使用1、小朋友合理用藥的概述合理用藥(Reasonableapplication)即安全、有效、經濟和適宜地使用藥品。全世界非意外死亡人員中，1/7是死于不合理用藥。在2004年3月公布的《全球合理用藥大會報告》中顯示，全球有二分之一的藥品在被不合理地使用。據統(tǒng)計，我國醫(yī)院不合理用藥占用藥比例的12％～32％；小朋友用藥不良反映率達成12.9%，新生兒更高達24.4%。不合理用藥已成為威脅我國公眾健康的重要殺手。必須嚴格掌握小朋友合理用藥的原則，以減少藥品不良反映（ADR）的發(fā)生。兒科生理特點與藥品不良反映的關系：1、小朋友生長發(fā)育快速，藥品在體內的代謝過程與成人有很大的差別，易發(fā)生不良反映。2、嬰幼兒、新生兒由于肝臟代謝酶及功效系統(tǒng)發(fā)育不完善，可使某些藥品的代謝減慢，半衰期延長，易引發(fā)不良反映。3、小朋友腎功效發(fā)育不全，經腎臟排泄的藥品排泄慢，可使毒性增加，小朋友泌尿系統(tǒng)不良反映發(fā)生率比成人較高。4、小朋友藥品蛋白結合率較成人低，游離藥品濃度高，易造成更強的藥理作用及中毒。5、新生兒皮膚、黏膜相對面積較大，且黏膜嬌嫩角質薄。有些外用藥可透過皮膚吸取引發(fā)全身性損害。6、新生兒、嬰幼兒血腦屏障發(fā)育不成熟，藥品易于直接作用于中樞神經系統(tǒng)而造成神經系統(tǒng)不良反映。阿片類引發(fā)呼吸克制；抗組胺藥、氨茶堿、阿托品等引發(fā)昏迷及驚厥；氨基糖苷類使聽神經受損；在成人不易透過血腦屏障的藥品如多潘立酮(嗎叮啉)在嬰幼兒也易引發(fā)中樞神經系統(tǒng)不良反映。

安全用藥-永恒主題要對父母作出對的用藥指導，讓父母對小朋友用藥全方面理解。小朋友正在服用何種藥品？為什么選用？如何服用？服藥后副作用是什么？告知服用的處方藥、非處方藥、中成藥，有些藥品合用會變化藥性。安全用藥-永恒主題對的用藥劑量，對的用藥時間，是用藥安全的保障；處方藥要對的指導用藥，非處方藥嚴格按照闡明書中規(guī)定劑量執(zhí)行，不適宜私自增加與減量。或根據公斤體重計算用量。2、小朋友合理用藥基本原則心理、物理治療可醫(yī)治，不依賴藥品；一種藥品可治療的疾病，不應用多個藥品；低檔抗生素可治療的疾病，不用高級抗生素；用藥途徑：根據疾病的種類與嚴重程度，能口服不選肌肉、可肌肉不選擇靜脈，最大程度減少輸液帶來的風險；選擇安全、有效、毒付作用小、適合小朋友的藥品。小朋友合理用藥基本原則對的診療是合理用藥的重要前提。針對性地選擇藥品，特別是抗感染藥品；避免藥品濫用、錯用及重復使用。選擇安全、有效、毒付作用小、適合小朋友的藥品。通過血常規(guī)、細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，擬定是細菌、病毒感染及對應病原體。選擇適宜劑量，小朋友按年紀、體重或體表面積計算小兒劑量。臨床上結合病情及疾病適宜調節(jié)。觀察小兒用藥后反映，及時理解藥品的副作用。小朋友安全合理用藥注意事項對的診療及選擇合理藥品選擇適宜劑量選擇適宜的給藥途徑選擇給藥時間避免藥品間的互相作用避免藥品食物間互相作用3、小朋友如何安全合理用藥藥品名稱不同，化學成分相似，易發(fā)生重復給藥，引發(fā)藥品過量。如：力百汀、強力阿莫仙、安奇等，實際均為：阿莫西林+克拉維酸鉀。瑞芝清、普菲特、銳麗等，實際均為：尼美舒利奇宏、瑞奇林、舒美特、希舒美，化學成分相似，均為：阿齊霉素。對的做法：理解患兒的具體用藥信息。對的理解藥品通用名稱，避免重復用藥，引發(fā)過量。（1）注意不同名稱相似藥品：（2）避免重復給藥：復方制劑名稱不同、成分相似，避免重復用藥。有些感冒、止咳藥成分相似：如：金立爽牌氨金黃敏顆粒：對乙酰氨基酚150mg、鹽酸金剛烷胺50mg、人工牛黃10mg、撲爾敏2mg護彤牌小兒氨酚黃那敏顆粒：對乙酰氨基酚125mg、人工牛黃5mg、撲爾敏0.5mg許多復方中藥制劑，也存在同樣問題。清熱解毒、健兒清解液…..（3）觀察小兒用藥后反映：熟悉藥品闡明書，理解藥品的副作用，持續(xù)時間；觀察及理解小兒用藥后的反映，方便及時發(fā)現問題，采用方法。如：使用退熱藥后，小朋友如出汗過多，家長就及時給小朋友換干爽的內衣，并注意保暖。同時為小朋友補充足夠的飲水，以免虛脫。不良反映:不可預測，較少見、有害、較副作用嚴重：涉及：過敏、呼吸困難、皮疹、皮膚瘙癢、水腫、眩暈、心律異常、惡心、嘔吐、抑郁有自殺傾向。詢問小兒父母與否有家族過敏史，盡量避免給與有潛在過敏因素的藥品，避開不安全隱患。藥品不可分享；不可按成人量給藥；（4）合理給藥途徑：選擇適宜的給藥途徑，有吸入、口服、肌肉注射、靜脈注射、皮下注射、肛門直腸注入等。不同劑型及給用時間、不同給藥途徑療效不一。給藥途徑的原則：①口服給藥相對安全；年長兒盡量口服②急重癥考慮使用靜脈給藥；③有些藥品(如地高辛)，口服較肌肉注射吸取快，應引發(fā)注意；④地西泮溶液直腸灌注及靜脈比肌肉注射吸取快，更適于快速控制患兒驚厥；⑤皮膚黏膜用藥易被吸取及可引發(fā)中毒，體外用藥時應注意。（5）注意給藥間隔及時間：嬰幼兒肝、腎功效發(fā)育尚不成熟，注意給藥間隔及時間：如：布洛芬（美林）q6-8h.次，<4次/24h；對乙酰氨基酚（泰諾）q4-6h.次，<5次/24h；新生兒、早產兒間隔q6-8h驅蟲藥宜在清晨空腹或睡前服，使藥品快速入腸，有助于殺滅寄生蟲；消化藥可在飯時或飯前服用，以使其及時發(fā)揮藥效；刺激性藥品可在飯后15～30min服用，以避免對胃產生刺激。另外，有些處方藥有效劑量與中毒劑量很靠近，需監(jiān)測血藥濃度。（6）避免藥品間的互相作用紅霉素與維生素C:紅霉素與酸性食物及藥品同服，可減少紅霉素的效價。鞣酸蛋白酵母散（度來林）不能與堿性藥品同服，因B族維生素可能被破壞。麻黃有發(fā)汗作用，如美林等退燒藥同服，應格外謹慎，以免引發(fā)出汗過多，引發(fā)寶寶脫水。（7）避免藥品食物間互相作用：鐵劑與茶、咖啡、菠菜、奶制品.鈣劑與奶制品;伊曲康唑與西柚汁;維生素C與海鮮等;.A:藥品與食物間互相作用多個維生素、鈣、微量元素鋅等：告知患兒父母應避免與含鈣高的食物同時服用。如：奶制品、牛奶、蛋黃、海帶、紫菜、豬、牛骨等。間隔一段時間，有助于藥品的吸取。慣用退燒藥品：泰諾林與碳水化合物，餅干、棗、果凍同服，延緩藥品的吸取，服藥時盡量避開，以期藥品盡快達峰濃度，更快的發(fā)揮作用。B:食物影響藥品吸取如國產的阿奇霉素、青霉素類、有些免疫增強劑、治療腹瀉的腸粘膜保護劑：思密達等，需與食物或其它藥間隔2小時。含杏仁成分的中藥：健兒清解液、感冒清熱顆粒，服用期間少食酸性食物，肉、禽、蛋、白糖等。小朋友合理用藥原則醫(yī)護人員與患兒父母的緊密溝通掌握藥品使用的使用期限理解藥品的保存辦法對的分析藥品的毒副作用(8)與患兒父母的緊密溝通:服用抗生素需服用足夠療程，不要癥狀減輕后，立刻停藥，以免引發(fā)細菌耐藥。服用抗生素期間，有嚴重腹瀉發(fā)生時，應立刻停藥。并告知醫(yī)生。液體藥劑需精確量器，以免局限性量或過量。干混懸劑注意藥師配備闡明有些藥品會引發(fā)便、尿顏色的變化：如：鐵劑、維生素B2、復合B、黃連素、利福平、止喘靈。(9)嬰幼兒用藥特別提示:治療感冒、鼻塞的鼻粘膜收縮劑：如：羥甲唑啉、麻黃堿，使用普通不適宜超出5天；長久使用易引發(fā)鼻粘膜萎縮；服藥時，要告知小朋友服藥的因果關系。小兒服藥時，不能與糖果同食。外用藥品：嚴格遵醫(yī)囑用藥，不適宜用藥時間過長，避免吸取后帶來的副作用。如：治療濕疹的激素類藥品，注意藥品的強度、濃度、用藥持續(xù)時間。外用的溶液劑，注意年年紀限制，及外用時間。(10)掌握藥品使用的使用期限:SFDA明確規(guī)定，藥品出廠前必須標明出廠日期，及產品的使用期限。在藥品的效期內安全使用藥品有些瓶裝的干混糖漿稀釋后，注意標簽提示：如力百汀加水稀釋后，使用期縮短至7天；?？虅谔菨{開瓶后可保存14天；可利邁先，溶水后保存10天。霧化吸入劑：萬托林霧化吸入劑開包裝后，可使用28天。普米克令舒，打開包裝后，可保存24小時。藥品的使用期有些糖漿劑含有防腐劑，打開包裝后可使用3-6個月，顆粒劑普通可使用1-2年；根據保存季節(jié)而不同；含有防腐劑的藥品：泰諾林滴劑、泰諾混懸劑、美林混懸劑、泰諾感冒溶液、沐舒坦；根據保存條件，及放置季節(jié)、冷藏與否，保存時間會先對延長，但開瓶六個月后不建議使用。(11)理解藥品的保存辦法:對的告知患兒父母及家人：藥品需放置于遠離小朋友的地方。內服、外用藥品分開放置。藥品應保存在陰涼處、避免太陽直曬、遠離熱源。藥品應干燥密閉，不要貯藏在浴室中。藥品常因光、熱、水分、空氣、酸、堿、溫度、微生物等外界條件影響而變質失效。對于有外觀變化的藥品不能繼續(xù)服用。藥品的保存辦法生物制品、及開包裝的滴眼液(1month)，需2-8c冷藏。散裝的藥品一定要粘貼標示，涉及藥品名稱、劑量、使用期，定時清理家中藥品，以免誤服過期藥品。(12)對的分析藥品的毒副作用:是藥三分毒補充VD/VA，要考慮其它輔食、及同時服用藥品中的含量。慣用的邁彤牌小兒四維葡鈣內含VD/VA，VD可增進鈣吸取。孩子維生素A、D急性中毒，顱內壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、精神不振、前囟隆起，被誤認為是患了腦膜炎。慢性中毒體現為食欲不好、發(fā)熱、腹瀉、口角糜爛、頭發(fā)脫落、皮膚瘙癢、貧血、多尿等。藥品的毒副作用阿托品：嚴禁過量，一次一滴，每天兩次，每次用藥間隔10小時以上，且不可多點，小兒散瞳使用3天。點眼時不要用力擠壓藥瓶，而使藥量過大。滴藥后，用手指壓迫淚囊處5-8分鐘，以免藥液流入鼻腔吸取，產生副作用。有些中藥丹劑中，含有朱砂成分，不適宜久服。朱砂中含有汞的成分，容易蓄積體內而不易排出。3、小朋友慣用藥品的不合理應用解熱鎮(zhèn)痛藥的不合理應用小兒腹瀉的用藥及不合理應用營養(yǎng)制劑的不合理應用中成藥的不合理應用慣用口服退熱藥品---原則指南建議＜3個月嬰幼兒建議采用物理降溫辦法退熱(Ⅳ)3個月以上小朋友體溫≥38.5℃和(或)出現明顯不適時，建議采用退熱劑(Ⅳ)體溫＜38.5℃，最佳不用藥品降溫；對嚴重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用辦法：先用布洛芬10mg·kg，4h后用對乙酰氨基酚15mg·kg先用對乙酰氨基酚12.5mg·kg，4h后用布洛芬5mg·kg，每4h交替使用，療程均不超出3天。對嚴重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用辦法，療程不超出3d?；純旱脱萘肯掠貌悸宸彝藷嵩黾幽I功效損害機會；發(fā)生水痘時使用布洛芬，A組鏈球菌感染的危險有所增加。服藥注意事項：劑量、間隔、服藥時間（劑型）高碳水化合物食物，延緩吸取中國0至5歲小朋友病因不明的急性發(fā)熱診療解決指南(原則版)及簡化版中國循證兒科雜志2008.11.6（3）：449-457；2009.4（3）：310慣用口服退熱藥品---原則指南建議不推薦安乃近和阿司匹林作為退熱藥品應用于小朋友增加胃潰瘍和胃出血風險；影響血小板功效，增加出血概率；小朋友患病毒感染性疾病時，增加Reye綜合征風險。尼美舒利的退熱療效每次1.5～2.5mg/kg，1日3次，可應用5d。高熱時推薦應用退熱劑與溫水擦身物理降溫法聯(lián)合退熱。反對使用糖皮質激素作為退熱劑應用于小朋友退熱。中國0至5歲小朋友病因不明的急性發(fā)熱診療解決指南(原則版)及簡化版中國循證兒科雜志2008.11.6（3）：449-457；2009.4（3）：310慣用腹瀉藥品的使用思密達：Smecta濃度規(guī)定：3g/50ml水與飯及其它藥品間隔2小時，餐前服用度來林：飯前服用有助于在腸黏膜表面形成一層保護膜而減少刺激，減少炎癥滲入物和減少腸蠕動。益生菌類：媽咪愛、金雙歧、培菲康，與抗生素間隔服用服用抗生素時，選擇滅活的益生菌更有效。（嗜酸乳桿菌散，樂托爾）營養(yǎng)制劑的不合理應用某些鈣制劑、鐵制劑、鋅制劑、氨基酸制劑、多個維生素制劑以及注射丙種球蛋白增強免疫力不合理使用。大量營養(yǎng)滋補品，因含激素或類激素物質，過多會造成內分泌功效紊亂，形成早熟或影響發(fā)育。魚肝油攝入過多，可致使體內維生素A、維生素D濃度過高，引發(fā)發(fā)熱、厭食、煩躁。維生素C服用過多，可出現乏力、血小板增多、腸蠕動亢進、消化不良、皮疹、蕁麻疹、水腫以及情緒不安等，還可誘發(fā)尿路結石、脆骨癥。小兒補充維生素E要謹慎，因其可使壞死性小腸結腸炎發(fā)病率增高。補鋅也應謹慎選擇劑量，過量易引發(fā)缺鐵性貧血，鋅含量測定較低時才干適量補鋅。丙種球蛋白當成補藥不合理使用。中成藥的不合理應用中藥成分復雜，其注射劑與其它藥品配伍時容易引發(fā)pH值、色澤變化和發(fā)生沉淀等變化，應慎用，特別是嬰幼兒。板藍根顆粒防止小兒感冒，過量使用會造成消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)的ADR，嚴重時可引發(fā)過敏性休克甚至危及生命。穿琥寧作為清熱解毒的藥品可致小兒高熱寒戰(zhàn)、呼吸急促、發(fā)紺，尿潴留也已有報道。夏枯草、菊花、魚腥草等中藥中含有鞣質、生物堿、苷類以及無機鹽成分，可能加重嬰幼兒的肝臟負擔及損害。六神丸中含有蟾酥可引發(fā)惡心、嘔吐、驚厥等癥狀。牛黃解毒片長時間服用可引發(fā)白細胞減少等。第二部分小朋友常見疾病治療用藥新進展1、小朋友急慢性咳嗽治療進展2、小朋友腹瀉病的合理治療3、小朋友甲流及流感的治療進展1、小朋友急慢性咳嗽治療進展新版咳嗽診治指南對咳嗽治療的推薦普通感冒以對癥治療為主，普通無需使用抗生素首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療，可有效緩和打噴嚏、鼻塞等癥狀咳嗽激烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥急性氣管-支氣管炎激烈干咳者可適宜應用鎮(zhèn)咳劑咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥急性咳嗽＜4周中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診療與治療指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.《咳嗽的診療與治療指南》（2009版）普通感冒引發(fā)的上呼吸道咳嗽綜合征（UACS）的治療原則：1、首選A/D制劑治療

第一代抗組胺藥（氯苯那敏）和減充血劑（偽麻黃堿）；2、必要時使用中樞性鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬）。小朋友慢性咳嗽的診療思路完整對的的病史采集與體格檢查根據病史選擇有關檢查先常見病后少見病先簡樸后復雜先無創(chuàng)后有創(chuàng)無法檢查者可先進行診療性治療根據治療反映擬定病因，無效者選擇進一步檢查中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.小朋友慢性咳嗽診療與治療指南(試行)，2007，12小朋友慢性咳嗽的重要病因呼吸道感染（上、下呼吸道）支氣管哮喘上氣道咳嗽綜合癥（UACS）胃－食管反流與小朋友咳嗽心因性小朋友抽動癥（TIC）異物吸入和先天性呼吸道疾病在超出1歲的患兒中，以上三種是最常見的因素，可占90％以上.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.小朋友慢性咳嗽診療與治療指南(試行)，2007，12病史提示--對診療初步判斷季節(jié)性發(fā)作--過敏、反映性氣道疾病喂養(yǎng)時發(fā)生--食道支氣管瘺、GER運動后加重--反映性氣道疾病、氣管或心臟壓迫睡前加重，睡眠時消失--精神性晨起加重伴膿痰--PNDs個人或家族史--反映性氣道疾病治療反映--支擴劑有效提示反映性氣道疾病小朋友呼吸道疾病用藥新進展（以感冒咳嗽為例）咳嗽反射弧刺激源傳入迷走神經傳出效應器咳嗽中樞延髓咳嗽受體氯苯那敏右美沙芬偽麻黃堿咳嗽UACS—重要的臨床體現1.癥狀：除了咳嗽、咳痰外，常體現為鼻塞、鼻分泌物增加、可有后鼻滴漏感。過敏性鼻炎重要體現為發(fā)作性鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等；非過敏性鼻炎則以鼻塞為主可伴有鼻分泌物增加或鼻癢。鼻竇炎常有粘性或膿性涕、鼻通氣不良、疼痛（面部、牙、頭痛）嗅覺障礙等。2.體征：過敏性鼻炎多體現為鼻黏膜蒼白和水腫；非過敏性鼻炎以鼻黏膜以及咽后壁黏膜充血為主；鼻竇炎鼻道常見粘性或膿性分泌物，咽后壁黏膜可呈鵝卵石樣變化或表面附有膿性分泌物。上述臨床體現有助于診療，但并非特異性，確診尚需進一步檢查UACS的臨床表現咳嗽咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加頻繁清嗓咽后黏液附著鼻后滴流感變應性鼻炎表現鼻-鼻竇炎表現變應性/非變應性咽炎表現喉部炎癥中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.新版咳嗽診治指南對咳嗽治療的推薦對于下列病因引發(fā)的UACS：首選第一代抗組胺藥和減充血劑細菌性鼻竇炎建議聯(lián)合使用第一代抗組胺藥+減充血劑，療程2-3周抗感染治療慢性咳嗽＞4周1.非變應性鼻炎2.普通感冒中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診療與治療指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.新版咳嗽診治指南對咳嗽治療的推薦遵照的原則1.首先針對慢性咳嗽的常見病因進行治療根據病史和癥狀推測可能的病因：CVA、UACS/PNDS、EB、GERC2.推薦使用復蓋范疇較廣、價格適中的復方制劑進行經驗治療，如美敏偽麻溶液……這些制劑對上氣道咳嗽綜合征（UCAS）、變應性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）等都有一定的治療作用3.UACS、CVA(咳嗽變異性哮喘)、EB(嗜酸粒細胞性支氣管炎)的經驗性治療常為1～2周慢性咳嗽經驗性治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診療與治療指南（2009版）.中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.2、小朋友腹瀉病的合理治療腹瀉病是一種世界性公共衛(wèi)生問題WHO統(tǒng)計：全球每年有10億人患腹瀉病（不涉及中國）

每年有500萬小朋友因腹瀉而死亡

腹瀉是經濟落后國家小兒第一位死因

WHO把腹瀉病的控制列為全球性戰(zhàn)略。衛(wèi)生部1993年10月修訂“中國腹瀉病診療治療方案”。小朋友腹瀉概述：由多病原，多因素引發(fā)的以大便次數增多和大便性狀變化為特點的消化道綜合征。嬰幼兒最常見的疾病之一6月～2歲發(fā)病率高發(fā)病時間夏季:致病菌秋冬季:病毒腹瀉病特性大便次數和性質的變化嚴重者可引發(fā)脫水及電解質紊亂腸道不同部位的感染其大便性狀不同病因和發(fā)病機理內在因素（易感因素）外在因素感染因素腸道內感染病毒細菌真菌寄生蟲等腸道外感染非感染因素飲食、氣候等易感因素1.消化系統(tǒng)特點①胃酸及消化酶少,酶活性低，對食物耐受力差②所需營養(yǎng)物質多,消化道負擔大2.防御功效差①嬰兒胃酸低，胃排空快，對入胃的細菌不能較好地殺滅②IgM、IgA、sIgA低③正常腸道菌群未建立或易失調3.人工喂養(yǎng)兒易腸道感染非感染因素：1.食餌性腹瀉多為人工喂養(yǎng)兒，常因喂養(yǎng)不定時，飲食量不當，忽然變化食物品種，或過早喂給大量淀粉或脂肪類食品引發(fā)。2.癥狀性腹瀉如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時，可由于發(fā)熱和病原體的毒素作用而并發(fā)腹瀉。過敏性腹瀉:如對牛奶或大豆(豆?jié){)過敏而引發(fā)腹瀉。對牛奶過敏者較多。其它:原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺少，腸道對糖的消化吸取不良，使乳糖積滯引發(fā)腹瀉；氣候忽然變化、腹部受涼腸蠕動增加；天氣過熱消化液分泌減少等都可能誘發(fā)消化功效紊亂致腹瀉。病因一感染因素（一）腸道內感染1．病毒嚴寒季節(jié)，80%是V①輪狀V②星狀和杯狀V③腸道V（埃可、柯薩奇、腺V)2．細菌①大腸桿菌致病性、產毒性、侵襲性出血性、粘附-集聚性②空腸彎菌、耶爾森菌、金葡菌3．真菌：白色念珠菌4．寄生蟲：藍氏賈第鞭毛蟲阿米巴原蟲隱孢子蟲（二）腸道外感染①毒素腸道功效紊亂②病原體同時感染腸道③直腸局部激惹④濫用抗生素抗生素有關性腹瀉二

非感染因素1．飲食因素：①喂養(yǎng)不當②過敏性腹瀉：牛奶、大豆過敏③雙糖酶缺少或活性低2．氣候因素：①天氣轉涼：腹部受涼，腸蠕動↑②天氣過熱：消化液↓臨床體現（一）腹瀉、嘔吐（二）水、電解質、酸堿平衡紊亂1.脫水2.代謝性酸中毒3.低鉀血癥4.低鈣、低鎂血癥（三）其它中毒癥狀●臨床分期：急性腹瀉：2周以內遷延性腹瀉：2周～2月慢性腹瀉：2月以上

（一）急性腹瀉●臨床分型輕型重型1.病因飲食因素或腸道內腸道外感染感染多2.大便次數及量次數少、量少次數多、量多3.大便性狀

水樣水樣重蛋花樣或粘液血便4.消化道癥狀輕重5.全身中毒癥狀無－輕重6.水電解質紊亂無－輕中－重●幾個常見腸炎臨床特點1.

輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）①流行性、季節(jié)性（秋冬）②６個月～２歲多見③起病急、發(fā)熱、上感癥狀④先吐后瀉，水樣或蛋花樣，無腥臭味⑤常伴脫水、酸中毒、電解質紊亂⑥大便常規(guī)無異?；蚺家奧BC⑦病程3～8天2.

細菌性腸炎共有癥狀：●感染癥狀●粘液便或粘液血便●大便鏡檢有WBC、膿C、RBC

（二）遷延性及慢性腹瀉遷延性腹瀉：病程2周～2個月慢性腹瀉：病程＞2個月特點：營養(yǎng)不良，消化功效↓，免疫功效↓濫用抗菌素，菌群失調細菌、厭氧菌、真菌、原蟲感染等診療（一）診療根據1.發(fā)病季節(jié),病史（喂養(yǎng)史，流行病學）2.每天大便次數增多，性狀變化（二）根據病程急性、慢性、遷延性（三）根據病情輕型、重型（四）有無水、電解質酸堿平衡紊亂脫水程度、性質，電解質紊亂、酸中毒（五）病原學檢查，大便常規(guī)檢查鑒別診療（一）生理性腹瀉1．＜6個月，虛胖兒多2．大便次數增多3．生長發(fā)育正常4．無水電解質紊亂5．大便鏡檢正常6．添加輔食后好轉（二）細菌性痢疾1.流行史2.起病急，全身癥狀重3.便次多，量少，膿血便伴里急后重4.大便鏡檢：膿C、RBC、吞噬細胞5.大便培養(yǎng)：痢疾桿菌（三）壞死性腸炎1.腹瀉、腹痛、腹脹、嘔吐2.大便呈赤豆湯樣，特殊腥臭味3.中毒癥狀重，易出現休克急性腹瀉的治療

飲食療法糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡藥品治療：控制感染微生態(tài)療法腸粘膜保護劑避免用止瀉劑治療（一）調節(jié)飲食嚴重吐瀉：可禁食4～6小時母乳喂養(yǎng)——繼續(xù)哺乳人工喂養(yǎng)——清淡飲食，由少到多，由稀到稠病毒性腸炎——豆制代乳品（二）糾正水電解質紊亂藥品治療---控制感染水樣便腹瀉患者(約占70％)多為病毒及非侵襲性細菌所致，普通不用抗生素，應合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護劑。有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，特別是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒(免疫功效低下)應選用抗生素治療。粘液、膿血便患者(約占30％)多為侵襲性細菌感染，應根據臨床特點，針對病原經驗性選用抗菌藥品，再根據大便細菌培養(yǎng)和藥敏實驗成果進行調節(jié)。金黃色葡萄球菌腸炎、偽膜性腸炎、真菌性腸炎應立刻停用原使用的抗生素，根據癥狀可選用萬古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥品治療。嬰幼兒選用氨基糖甙類及其它副作用較為明顯的抗生素時應謹慎。藥品治療微生態(tài)療法：慣用雙岐桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、臘樣芽胞桿菌制劑。腸粘膜保護劑：如蒙脫石粉；能吸附病原體和毒素；與腸道粘液糖蛋白互相作用制止病原微生物的攻擊。避免用止瀉劑，如洛哌丁醇，它克制胃腸動力的作用，增加細菌繁殖和毒素的吸取，對于感染性腹瀉有時是很危險的。遷延性和慢性腹瀉治療

主動尋找引發(fā)病程遷延的因素，針對病因進行治療，切忌濫用抗生素，避免頑固的腸道菌群失調。防止和治療脫水，糾正電解質及酸堿平衡紊亂。營養(yǎng)治療：繼續(xù)喂養(yǎng)對增進疾病恢復，增進腸粘膜損傷的修復及消化道功效恢復，禁食對機體有害。藥品治療：合理的抗生素治療，避免長久濫用廣譜抗生素補充微量元素和維生素：如鋅、鐵、煙酸、維生素A、B12、B，、C和葉酸等，有助于腸粘膜的修復。應用微生態(tài)調節(jié)劑和腸粘膜保護劑。中醫(yī)辨證論治有良好療效，并可配合中藥、推拿、捏脊、針灸和磁療等。止瀉藥的作用比較抗菌保護腸黏膜調整腸道微生態(tài)抗分泌優(yōu)化營養(yǎng)結構度來林氟哌酸蒙脫石整腸生消旋卡多曲度來林的作用機理鞣酸蛋白腸道內形成保護膜減輕刺激減少炎癥滲入物減少腸蠕動收斂止瀉保護腸黏膜干酵母富含維生素B族助消化調節(jié)腸道菌群口服葡萄糖均衡補充能量優(yōu)化腹瀉小朋友的營養(yǎng)構造，有助于小朋友身體恢復腹瀉用藥的三大誤區(qū)一瀉就止

濫用止痛藥頻繁換藥783、小朋友甲流及流感的治療進展79

甲流病原學甲型H1N1流感病毒屬于正粘病，甲型流感病毒屬。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細胞血凝素(HA)、神經氨酸酶(NA)和基質蛋白M2。病毒顆粒內為核衣殼，呈螺旋狀對稱，直徑為10nm。為單股負鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段構成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等慣用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。80傳染源及傳輸途徑甲型H1N1流感病人為重要傳染源，無癥狀感染者也含有傳染性。現在尚無動物傳染人類的證據。重要通過飛沫經呼吸道傳輸，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳輸。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引發(fā)感染。通過氣溶膠經呼吸道傳輸有待進一步確證。81甲流的臨床體現H1N1流感病毒引發(fā)體現為流感樣癥狀，涉及發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力和（或）腹瀉可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥少數病例病情進展快速，出現多器官功效衰竭患者原有的基礎疾病亦可加重小兒甲流的治療原則與防止早期診療和及時使用抗流感藥品：隔離患者，流行季節(jié)重視及及時做出甲流擬診。奧司他韋、扎那米，金剛烷胺、金剛乙胺；疏風解毒膠囊、蓮花清瘟膠囊盡量在發(fā)病48小時以內（以36小時內為最佳）。防止：H1N1流感疫苗良好衛(wèi)生習慣83

小兒流行性感冒臨床特點小兒對流感比成人更含有普遍易感性，嬰兒極少發(fā)生流感；5～18歲發(fā)病