2021版中國2型糖尿病防治指南：從實(shí)踐中來，到實(shí)踐中去制定新指南的意義指南更新要點(diǎn)糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)

指南補(bǔ)充了中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)。2021年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例〔28.2%〕，占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%。在這475例患者中，男性占65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個(gè)月。糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈病變、腎臟病變和視網(wǎng)膜病變的比例分別為50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。提出中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

由于公共衛(wèi)生資源的限制，預(yù)防糖尿病應(yīng)采取高危人群優(yōu)先的策略，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行針對(duì)性篩查。2021年版指南首次提出中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)〔OGTT〕篩查。暫不推薦HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)

美國糖尿病學(xué)會(huì)〔ADA〕和世界衛(wèi)生組織〔WHO〕將糖化血紅蛋白〔HbA1c〕水平≥6.5%作為診斷切點(diǎn)，但是在我國，HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)的資料相對(duì)缺乏，且HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，因此暫不推薦在我國將HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)。降糖藥物的選擇和治療路徑

藥物平安性、有效性和費(fèi)用仍是選擇治療時(shí)考慮的關(guān)鍵因素，上市時(shí)間長、經(jīng)過大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)證明具有良好平安性和有效性的藥物被放在優(yōu)先位置上。在積累我國臨床研究證據(jù)的根底上，指南對(duì)藥物治療路徑作了修改，表達(dá)為取消了二線和三線治療的備選路徑〔圖1〕，以及提出了新診斷2型糖尿病患者短期〔2周至3個(gè)月〕強(qiáng)化胰島素治療路徑〔圖2〕。圖12型糖尿病高血糖治療路徑圖12型糖尿病高血糖治療路徑

圖2新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑減重治療

減重治療的適應(yīng)證分為可選適應(yīng)證[體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病]、慎選適應(yīng)證〔BMI28~32kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下〕和暫不推薦[BMI25~28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個(gè)：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇〔HDL-C〕水平低、高血壓]，其中暫不推薦僅適用于臨床研究。2021年版指南不作上述分類。糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷路徑

主要依據(jù)病癥和體征進(jìn)行診斷，不再強(qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)綜合控制目標(biāo)

空腹血糖控制目標(biāo)改為4.4~7.0mmol/L〔2021年版為3.9~7.2mmol/L〕；血壓控制目標(biāo)改為＜140/80mmHg〔2021年版為＜130/80mmHg〕。甘油三酯控制目標(biāo)為＜1.5mmol/L〔2021年版為＜1.7mmol/L〕；合并心血管病時(shí)，低密度脂蛋白膽固醇〔LDL-C〕控制目標(biāo)為＜1.8mmol/L〔2021年版為＜2.07mmol/L或較基線降低30%~40%〕；未合并心血管病，但是年齡＞40歲并有≥1種心血管危險(xiǎn)因素者，LDL-C控制目標(biāo)為＜2.6mmol/L〔2021年版為＜2.5mmol/L〕。代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

2021年版要求具備4項(xiàng)〔BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂〕標(biāo)準(zhǔn)中的≥3項(xiàng)。2021年版改為具備腹型肥胖〔男性腰圍≥90cm，女性≥85cm〕、高血糖、高血壓、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C這5項(xiàng)中的≥3項(xiàng)，其中高血壓標(biāo)準(zhǔn)為≥130/85mmHg〔2021年版為≥140/90mmHg〕，空腹HDL-C標(biāo)準(zhǔn)為＜1.04mmol/L〔2021年版為男性＜0.9mmol/L和女性＜1.0mmol/L〕。妊娠期糖尿病

診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2021年我國衛(wèi)生部〔現(xiàn)衛(wèi)生計(jì)生委〕發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。75gOGTT試驗(yàn)服糖后3小時(shí)血糖水平被取消，且空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥5.1mmol/L〔2021年版為≥5.3mmol/L〕，服糖后2小時(shí)血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥8.5mmol/L〔2021年版為≥8.6mmol/L〕，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)只需有≥1個(gè)時(shí)間點(diǎn)符合標(biāo)準(zhǔn)即可診斷妊娠期糖尿病。老年糖尿病

強(qiáng)調(diào)在不出現(xiàn)低血糖的前提下根據(jù)患者情況制定個(gè)體化控制目標(biāo)，到達(dá)適度血糖控制。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征〔OSAHS〕

我國研究顯示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上。基于此，2021年版指南增加了關(guān)于OSAHS的闡述，強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)兩病共存的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行相應(yīng)篩查。糖尿病的特殊情況

糖尿病合并感染的防治增加了如下要點(diǎn)：所有≥2歲的2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗，＞64歲的糖尿病患者如果在65歲以前接種過疫苗，接種時(shí)間超過5年者須再接種一次；≥6個(gè)月的患者每年都要接種流感疫苗；19~59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，那么應(yīng)該接種；≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。此外，指南新增了糖尿病與口腔疾病的內(nèi)容。總結(jié):2021年版指南更表達(dá)中國人群特點(diǎn)、更符合中國醫(yī)改需要、更反映中國糖尿病研究和防治策略進(jìn)展、更強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化路徑、更提倡可廣泛落實(shí)的措施。CDS將為指南的應(yīng)用努力提供更多的傳播渠道和手段、更有效的臨床輔助工作、更科學(xué)的結(jié)構(gòu)化管理、更簡明的反響評(píng)估，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)主動(dòng)將指南要求落實(shí)到臨床