益陽醫(yī)保管理辦法益陽市醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為了加強(qiáng)益陽市醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等各類醫(yī)療保險(xiǎn)的管理活動(dòng)。包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他符合條件的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。（三）基本原則1.保障基本：確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋全體參保人員，保障其基本醫(yī)療需求，使參保人員能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。2.公平公正：遵循公平、公正的原則，合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，確保參保人員在同等條件下享受相同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。3.收支平衡：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理應(yīng)保持收支平衡，確?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行。4.屬地管理：實(shí)行屬地化管理原則，市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體管理工作。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保范圍1.城鎮(zhèn)職工：本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工，均應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2.城鄉(xiāng)居民：本市戶籍的城鄉(xiāng)居民，以及在本市居住一年以上且辦理了居住證的非本市戶籍居民，均可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）參保登記1.新參保登記：符合參保條件的單位或個(gè)人，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。單位需提供營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、職工工資發(fā)放表等相關(guān)資料；個(gè)人需提供身份證、戶口簿等有效證件。2.續(xù)保登記：參保人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的連續(xù)性。續(xù)保人員需提供上一年度醫(yī)療保險(xiǎn)參保憑證等相關(guān)資料。（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與方式1.城鎮(zhèn)職工：用人單位按照本單位工資總額的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人按照本人工資收入的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。具體繳費(fèi)比例由市人民政府根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定確定。2.城鄉(xiāng)居民：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的方式。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市人民政府根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定確定，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況適時(shí)調(diào)整。政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.繳費(fèi)方式：參保單位和個(gè)人可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、自助終端繳費(fèi)等多種方式繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理（一）基金籌集1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金：由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、政府補(bǔ)貼以及其他渠道籌集的資金構(gòu)成。2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金：根據(jù)本市實(shí)際情況，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位或個(gè)人自愿繳納。（二）基金管理原則1.專款專用：醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得挪用、擠占。2.收支兩條線：醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，收入全額繳入財(cái)政專戶，支出由財(cái)政專戶核撥。3.預(yù)算管理：醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)算管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照財(cái)政部門的要求，編制年度基金預(yù)算草案，經(jīng)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門審核后，報(bào)財(cái)政部門批準(zhǔn)執(zhí)行。（三）基金支出范圍1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出：包括住院醫(yī)療費(fèi)用、門診醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用、生育保險(xiǎn)待遇支出等。2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出：按照補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定，支付參保人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（四）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)基金收支、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.外部監(jiān)督：財(cái)政、審計(jì)、人力資源和社會(huì)保障等部門應(yīng)按照各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督檢查。參保人員有權(quán)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題可向相關(guān)部門舉報(bào)。四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）住院醫(yī)療待遇1.起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人員住院治療，需先由個(gè)人支付一定數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)不同而設(shè)定，具體標(biāo)準(zhǔn)由市人民政府確定。2.報(bào)銷比例：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照一定比例報(bào)銷。報(bào)銷比例根據(jù)參保人員的身份、就醫(yī)醫(yī)院等級(jí)等因素確定。3.最高支付限額：醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額由市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況和基金承受能力確定，并適時(shí)調(diào)整。（二）門診醫(yī)療待遇1.普通門診：參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，按照一定比例報(bào)銷。具體報(bào)銷比例和辦法由市人民政府確定。2.慢性病門診：經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的慢性病患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定報(bào)銷。慢性病病種范圍和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)由市人民政府確定。（三）生育保險(xiǎn)待遇1.生育醫(yī)療費(fèi)用：參保女職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定報(bào)銷。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)生育醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。2.生育津貼：參保女職工生育或流產(chǎn)后，按照國家和省有關(guān)規(guī)定享受生育津貼。生育津貼按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。（四）醫(yī)療救助1.救助對(duì)象：對(duì)城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員、重度殘疾人、低收入家庭重病患者等困難群體，給予醫(yī)療救助。2.救助方式：醫(yī)療救助采取資助參保、門診救助、住院救助等方式。具體救助標(biāo)準(zhǔn)和辦法由市人民政府根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定確定。五、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)資格申請(qǐng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，并提交相關(guān)資料。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，符合條件的，確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.服務(wù)協(xié)議管理：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議的要求，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。3.監(jiān)督考核：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行監(jiān)督考核。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取警告、限期整改、暫停服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等措施。（二）定點(diǎn)零售藥店管理1.定點(diǎn)資格申請(qǐng)：零售藥店自愿向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，并提交相關(guān)資料。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，符合條件的，確定為定點(diǎn)零售藥店。2.服務(wù)協(xié)議管理：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議的要求，為參保人員提供合理、安全、有效的藥品和醫(yī)療器械。3.監(jiān)督考核：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量、藥品銷售等情況進(jìn)行監(jiān)督考核。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取警告、限期整改、暫停服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等措施。（三）醫(yī)療服務(wù)管理1.診療項(xiàng)目管理：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家和省有關(guān)規(guī)定，制定本市醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，符合診療項(xiàng)目目錄規(guī)定的，按照規(guī)定報(bào)銷。2.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家和省有關(guān)規(guī)定，制定本市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，按照規(guī)定報(bào)銷。3.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度。結(jié)算方式包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等。具體結(jié)算方式由市人民政府根據(jù)實(shí)際情況確定。六、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（一）結(jié)算原則1.據(jù)實(shí)結(jié)算：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保人員實(shí)際發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。2.及時(shí)結(jié)算：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，確保參保人員能夠及時(shí)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（二）結(jié)算方式1.直接結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。2.零星報(bào)銷：參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或因特殊原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，可憑相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷手續(xù)。（三）結(jié)算程序1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算程序：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單等相關(guān)資料。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)算清單進(jìn)行審核，審核無誤后，按照規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。2.定點(diǎn)零售藥店結(jié)算程序：定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送參保人員的藥品銷售結(jié)算清單等相關(guān)資料。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)算清單進(jìn)行審核，審核無誤后，按照規(guī)定與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算藥品費(fèi)用。3.零星報(bào)銷結(jié)算程序：參保人員辦理零星報(bào)銷時(shí)，應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷等相關(guān)資料。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)銷資料進(jìn)行審核，審核無誤后，按照規(guī)定支付報(bào)銷費(fèi)用。七、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)（一）轉(zhuǎn)移接續(xù)條件1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：參保人員在本市范圍內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，或從本市統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)入本市的，可辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：參保人員在本市范圍內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，或從本市統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)入本市的，可辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。（二）轉(zhuǎn)移接續(xù)程序1.轉(zhuǎn)出地辦理：參保人員在轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)時(shí)，應(yīng)提供身份證、戶口簿等有效證件。轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，出具《參保憑證》。2.轉(zhuǎn)入地辦理：參保人員在轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)時(shí)，應(yīng)提供《參保憑證》、身份證、戶口簿等有效證件。轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)，并將參保人員在轉(zhuǎn)出地的繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。八、法律責(zé)任（一）參保單位和個(gè)人的法律責(zé)任1.參保單位：參保單位未按照規(guī)定辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù)，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期改正；逾期不改正的，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。2.參保個(gè)人：參保個(gè)人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的法律責(zé)任1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定，有下列情形之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期改正，追回違規(guī)費(fèi)用，并按照服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處罰：-違反醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的；-分解住院、掛床住院的；-偽造、篡改醫(yī)療文書、費(fèi)用票據(jù)的；-其他違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的行為。2.定點(diǎn)零售藥店：定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定，有下列情形之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期改正，追回違規(guī)費(fèi)用，并按照服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處罰：-銷售假藥、劣藥的；-以藥易物、虛開發(fā)票的；-其他違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的行為。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的法律責(zé)任醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，由人力資源和社會(huì)保障部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)