一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“出院不是終點(diǎn)”03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025心胸外科食管癌術(shù)后吞咽困難外科查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上“食管癌術(shù)后吞咽困難”的標(biāo)題，想起上周查房時王伯攥著我的手說：“小劉護(hù)士，我現(xiàn)在喝口米湯都得停三回，這日子啥時候是個頭？”他眼里的焦灼，讓我更深刻意識到——食管癌術(shù)后吞咽困難絕不是簡單的“吃飯費(fèi)勁”，它是影響患者康復(fù)質(zhì)量、甚至決定后續(xù)治療能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵問題。據(jù)2023年《中國胸外科圍手術(shù)期管理專家共識》統(tǒng)計，食管癌術(shù)后吞咽困難發(fā)生率高達(dá)35%-45%，其中15%為中重度，直接導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足、誤吸風(fēng)險增加，甚至引發(fā)患者焦慮抑郁，延長住院時間。今天這場查房，我們不僅要分析吞咽困難的成因，更要從護(hù)理視角探討“如何讓患者安全、體面地吃好每一口飯”。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科正在管理的典型病例——62歲的李叔，主因“進(jìn)行性吞咽困難3月”入院，胃鏡活檢確診食管中段鱗癌（T3N1M0），術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）評分為3分，存在中度營養(yǎng)風(fēng)險。4月12日行“胸腔鏡下食管癌根治術(shù)（左胸入路）+食管胃弓上吻合術(shù)”，術(shù)中吻合口直徑約2.0cm，術(shù)后第3天開始經(jīng)口試飲水，第5天過渡至流質(zhì)飲食時主訴“吞咽時有梗阻感，喝牛奶需分5次咽下，偶有嗆咳至胸骨后疼痛”。目前術(shù)后第10天，李叔的吞咽困難仍未緩解：經(jīng)口攝入每日約300ml流質(zhì)（米湯、勻漿膳），剩余營養(yǎng)依賴腸內(nèi)營養(yǎng)管（鼻空腸管）補(bǔ)充；體重較術(shù)前下降4kg（58kg→54kg）；焦慮自評量表（SAS）得分52分，存在輕度焦慮；復(fù)查食管造影提示“吻合口輕度狹窄（直徑約1.0cm），鋇劑通過緩慢，未見造影劑外滲”；洼田飲水試驗評分為3級（分2次以上喝完，有嗆咳）。03護(hù)理評估護(hù)理評估要解決李叔的問題，首先得“把準(zhǔn)脈”。我們從主觀、客觀兩方面做了系統(tǒng)評估：主觀評估：李叔自述“喉嚨像被繩子勒著，吞咽時胸口發(fā)緊”，能明確區(qū)分“水比粥好咽，但都不如術(shù)前”；飲食史顯示術(shù)前3月已減少固體食物攝入，術(shù)后因害怕嗆咳主動減少進(jìn)食量；心理狀態(tài)方面，他反復(fù)問“是不是吻合口長不好了？”“以后是不是只能喝稀的？”，家屬也反映其夜間睡眠差，常嘆氣。客觀評估：1.體格檢查：營養(yǎng)狀況（BMI19.2，低于正常）、口腔黏膜干燥（每日經(jīng)口攝入不足）、頸部未觸及腫大淋巴結(jié)；2.輔助檢查：食管造影提示吻合口狹窄（前文已述），胃鏡見吻合口充血水腫（輕度），未見瘺口；護(hù)理評估3.吞咽功能專項評估：洼田飲水試驗：30ml溫水分3次咽下，第二次出現(xiàn)嗆咳；電視透視吞咽檢查（VFS）：吞咽啟動延遲（約1.5秒，正常＜1秒），會厭谷殘留，梨狀窩少量鋇劑滯留；容積-黏度吞咽測試（V-VST）：5ml稀液體（0%增稠）出現(xiàn)1次嗆咳，10ml中度增稠液體（5%）可安全咽下。綜合來看，李叔的吞咽困難是多因素疊加的結(jié)果：術(shù)后吻合口水腫（急性期）、瘢痕增生（亞急性期）導(dǎo)致的機(jī)械性狹窄，加上長期術(shù)前進(jìn)食減少引發(fā)的吞咽肌群廢用性萎縮，以及焦慮情緒導(dǎo)致的吞咽協(xié)調(diào)性下降。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出4個核心護(hù)理診斷：11.吞咽障礙：與吻合口水腫/狹窄、吞咽肌群協(xié)調(diào)性降低有關(guān)（依據(jù)：洼田試驗3級，VFS顯示吞咽啟動延遲）；22.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與經(jīng)口攝入不足、消化吸收功能未完全恢復(fù)有關(guān)（依據(jù)：體重下降4kg，BMI19.2）；33.焦慮：與吞咽困難影響生活質(zhì)量、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問病情）；44.潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、吻合口瘺、食管再狹窄（依據(jù)：存在嗆咳史，吻合口仍處于修復(fù)期）。505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：1周內(nèi)洼田試驗提升至2級（能1次喝完，但有嗆咳），經(jīng)口攝入每日≥600ml（含腸內(nèi)營養(yǎng)管補(bǔ)充）；2周內(nèi)體重穩(wěn)定，焦慮情緒緩解（SAS＜50分）；3個月內(nèi)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。吞咽功能康復(fù)護(hù)理——“從一口水到一碗粥”這是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。我們?yōu)槔钍逯贫恕半A梯式吞咽訓(xùn)練+進(jìn)食指導(dǎo)”方案：1基礎(chǔ)訓(xùn)練（每日3次，每次20分鐘）：2口面部運(yùn)動：鼓腮、伸舌抗阻訓(xùn)練（用壓舌板輕抵舌尖），增強(qiáng)唇舌肌力；3吞咽反射觸發(fā)：冰刺激咽后壁（用冰凍棉簽快速點(diǎn)觸），每日10次，刺激吞咽啟動；4呼吸-吞咽協(xié)調(diào)：指導(dǎo)“深吸氣→屏氣→吞咽→咳嗽”，減少誤吸風(fēng)險。5進(jìn)食管理（嚴(yán)格遵循“三定原則”）：6定體位：半臥位（30-45），頭略前傾（減少會厭谷殘留）；7定食性：根據(jù)V-VST結(jié)果，優(yōu)先選擇中度增稠液體（如藕粉糊）、軟食（蒸蛋、豆腐），避免稀液體（水、湯）；8吞咽功能康復(fù)護(hù)理——“從一口水到一碗粥”定量速：每次喂食5-10ml，間隔2-3秒，用小勺從舌中后部喂食（減少口腔殘留）。李叔剛開始訓(xùn)練時總著急，想“一口喝個痛快”，我們就握著他的手說：“咱們慢慢來，您看今天比昨天多咽了2口，就是進(jìn)步！”營養(yǎng)支持——“吃進(jìn)去的才是營養(yǎng)”針對經(jīng)口攝入不足，我們采取“經(jīng)口+管飼”雙路徑補(bǔ)充：1經(jīng)口：每日4-6餐，每餐50-100ml，選擇高熱量密度食物（如營養(yǎng)強(qiáng)化糊，1ml含1.5kcal）；2管飼：鼻空腸管每日輸注1000ml腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代），勻速泵入（50ml/h），避免腹脹；3監(jiān)測：每日記錄出入量、每周測體重，復(fù)查前白蛋白（術(shù)后第10天250mg/L，目標(biāo)300mg/L以上）。4心理干預(yù)——“您的擔(dān)心，我們都懂”李叔總說“我成累贅了”，我們就把他的吞咽訓(xùn)練視頻放給他看：“您看，第3天只能咽2口，今天能咽5口了！”同時聯(lián)合家屬，制定“家庭鼓勵計劃”——讓女兒每天陪他吃飯，聊些輕松話題；邀請術(shù)后康復(fù)良好的老患者分享經(jīng)驗，李叔聽了張叔說“我現(xiàn)在能吃軟面條啦”，眼睛明顯亮了。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理吞咽困難的患者就像“走鋼絲”，稍有不慎就可能出問題。我們重點(diǎn)盯緊3類并發(fā)癥：吸入性肺炎——“咳嗽不是小事”李叔有嗆咳史，誤吸風(fēng)險高。我們每4小時聽診雙肺呼吸音，監(jiān)測體溫（術(shù)后第7天曾低熱37.8℃，查血常規(guī)白細(xì)胞11×10?/L，及時加用霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），3天后體溫正常）；指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后收腹咳嗽），睡前3小時禁飲食，床頭抬高15。吻合口瘺——“引流液是晴雨表”雖然李叔造影未見瘺，但水腫期仍不能掉以輕心。我們每日觀察胸腔閉式引流量、性狀（目前約50ml/d，淡血性），記錄有無發(fā)熱、胸痛；經(jīng)口進(jìn)食后重點(diǎn)觀察是否出現(xiàn)“進(jìn)食后胸痛加重”“引流液突然增多（＞100ml/d）”，一旦懷疑，立即禁食并匯報醫(yī)生。食管再狹窄——“早干預(yù)，少遭罪”吻合口狹窄是吞咽困難的常見原因，我們計劃術(shù)后4周復(fù)查胃鏡，若狹窄直徑＜0.8cm，提前預(yù)約球囊擴(kuò)張術(shù)。同時，指導(dǎo)李叔每日做“吞咽訓(xùn)練操”（如空咽唾液10次/小時），促進(jìn)吻合口擴(kuò)張。07健康教育——“出院不是終點(diǎn)”健康教育——“出院不是終點(diǎn)”上周李叔問：“護(hù)士，我回家后還能吃餃子嗎？”這提醒我們，健康教育要“從醫(yī)院延伸到廚房”。我們?yōu)樗贫恕叭A康復(fù)手冊”：第一階段（出院1-2周）：飲食：繼續(xù)軟食（粥、軟面條），避免粗纖維（芹菜）、粘性食物（湯圓）；體位：進(jìn)食后保持坐位30分鐘，睡前2小時不進(jìn)食；訓(xùn)練：每日完成口面部運(yùn)動、冰刺激訓(xùn)練（家屬協(xié)助）；預(yù)警：出現(xiàn)“進(jìn)食后嘔吐”“發(fā)熱”“胸痛”立即就診。第二階段（出院3-4周）：嘗試半固體（軟米飯、剁碎的肉末），每次新增1種食物，觀察2天無不適再繼續(xù)；停用鼻空腸管（需醫(yī)生評估后），逐步過渡到經(jīng)口進(jìn)食為主。健康教育——“出院不是終點(diǎn)”01第三階段（出院1-3月）：02復(fù)查胃鏡、食管造影，評估吻合口情況；03加入吞咽康復(fù)門診隨訪，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練方案；04心理支持：鼓勵參加“抗癌病友會”，分享康復(fù)經(jīng)驗。08總結(jié)總結(jié)站在這里回顧，我想起李叔今天早晨的變化——他舉著杯子說：“護(hù)士，我剛才自己喝了小半碗南瓜粥，沒嗆！”那笑容比任何數(shù)據(jù)都讓我欣慰。食管癌術(shù)后吞咽困難的護(hù)理，是技術(shù)與溫度的結(jié)合：我們用專業(yè)評估找到“卡在哪兒”，用階梯訓(xùn)練教會患者“怎