一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025血管外科上肢深靜脈血栓外科查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖輕叩著"上肢深靜脈血栓（UEDVT）"的標(biāo)題。這是我從業(yè)12年來(lái)，第17次參與UEDVT的?？撇榉?，但每次面對(duì)這個(gè)看似"小眾"的病種，總?cè)滩蛔∠肫鹑昵澳莻€(gè)攥著腫脹手臂啜泣的年輕媽媽——她因PICC置管后突發(fā)血栓，險(xiǎn)些延誤治療。數(shù)據(jù)不會(huì)說(shuō)謊：2023年《中國(guó)血管外科疾病診療指南》顯示，UEDVT發(fā)病率已從10年前的0.5%升至2.3%，其中65%與中心靜脈置管相關(guān)，而腫瘤、創(chuàng)傷及長(zhǎng)期制動(dòng)患者的患病率更達(dá)8%-12%。為什么要在2025年重點(diǎn)討論這個(gè)問(wèn)題？因?yàn)殡S著PICC、輸液港等血管通路在腫瘤、重癥患者中的普及，我們正迎來(lái)UEDVT的"高發(fā)期"。更關(guān)鍵的是，約10%-20%的UEDVT會(huì)并發(fā)肺栓塞（PE），前言而25%的患者最終會(huì)發(fā)展為血栓后綜合征（PTS）——那是比急性期更折磨人的慢性腫脹、疼痛與功能障礙。今天的查房，不僅要理清診療思路，更要讓每位醫(yī)護(hù)記?。篣EDVT不是"胳膊腫了"這么簡(jiǎn)單，它是一場(chǎng)與時(shí)間、血栓、并發(fā)癥的賽跑。02病例介紹病例介紹先來(lái)看我們科剛收治的47床患者。王女士，52歲，乳腺癌術(shù)后化療3周期，1月前經(jīng)右側(cè)貴要靜脈置入PICC管。3天前晨起時(shí)覺(jué)右上肢發(fā)沉，未在意；昨日發(fā)現(xiàn)右手背腫脹，今晨腫脹延至肘上10cm，皮膚發(fā)紅、皮溫升高，急診查上肢靜脈超聲提示：右側(cè)腋靜脈-鎖骨下靜脈血栓形成（充填型），D-二聚體3.8μg/mL（正常＜0.5），遂收入我科。"護(hù)士，這手怎么突然腫成這樣？會(huì)不會(huì)廢了？"收治時(shí)她攥著我的手，指甲蓋都泛白了。她是家里的"頂梁柱"，丈夫早年去世，女兒剛上大學(xué)，化療本就讓她壓力巨大，突然的血栓更像壓垮駱駝的最后一根稻草。查體可見(jiàn)：右上肢肘上10cm周徑32cm（左側(cè)26cm），皮膚呈紫紅色，指端毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒（正常＜2秒），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性（排除神經(jīng)壓迫）。病例介紹治療上，我們予低分子肝素抗凝（0.4mLq12h）、邁之靈改善靜脈回流，同時(shí)請(qǐng)超聲科行血栓負(fù)荷評(píng)估——管腔完全閉塞，但未累及無(wú)名靜脈，暫不考慮溶栓或手術(shù)取栓?，F(xiàn)在的關(guān)鍵是：如何通過(guò)護(hù)理干預(yù)，讓她的腫脹盡早消退，同時(shí)預(yù)防血栓蔓延或脫落。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)著王女士的病例，我翻開隨身攜帶的護(hù)理評(píng)估單——這是我從業(yè)以來(lái)養(yǎng)成的習(xí)慣，每頁(yè)都記滿了患者的"特殊細(xì)節(jié)"。主觀資料：她反復(fù)說(shuō)"手脹得像灌了鉛""晚上疼得睡不著"，疼痛評(píng)分（NRS）6分；擔(dān)心"血栓掉了會(huì)死人"，焦慮自評(píng)量表（SAS）58分（輕度焦慮）；對(duì)PICC管的維護(hù)知識(shí)僅停留在"不能沾水"，完全不知道血栓的預(yù)警信號(hào)。客觀資料：除了周徑差6cm，右上肢皮膚張力高，按壓有凹陷性水腫（++），皮溫較左側(cè)高2℃；橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（說(shuō)明動(dòng)脈未受累），但手指活動(dòng)時(shí)疼痛加劇；PICC穿刺點(diǎn)無(wú)滲血滲液，導(dǎo)管固定良好，回抽可見(jiàn)回血（排除導(dǎo)管堵塞）。輔助檢查：除了超聲和D-二聚體，凝血功能提示APTT38秒（目標(biāo)值50-70秒，提示抗凝強(qiáng)度不足，今日已調(diào)整低分子肝素劑量至0.6mLq12h）；D-二聚體較前一日下降0.5μg/mL（提示血栓進(jìn)展趨緩）。護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估：她是小學(xué)教師，平時(shí)最在意"手的靈活度"，總說(shuō)"板書不好看，學(xué)生該笑話我了"；女兒在外地讀書，只能視頻安慰她，社會(huì)支持系統(tǒng)較薄弱。這些評(píng)估不是簡(jiǎn)單的打勾，而是要像拼拼圖一樣，把每個(gè)細(xì)節(jié)串起來(lái)——為什么她的腫脹進(jìn)展這么快？PICC管留置期間，她是否有過(guò)提重物？（她回憶上周幫鄰居搬過(guò)一箱書）；為什么抗凝初期效果不明顯？可能與腫瘤高凝狀態(tài)有關(guān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了4個(gè)核心護(hù)理診斷：1.體液過(guò)多（右上肢）：與靜脈回流障礙、血栓阻塞管腔有關(guān)——這是最直觀的問(wèn)題，腫脹不僅影響功能，還會(huì)加重疼痛和焦慮。2.急性疼痛：與血栓刺激血管壁、組織水腫壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)——NRS6分已達(dá)到需要干預(yù)的閾值，且疼痛會(huì)抑制活動(dòng)，形成"腫脹-疼痛-活動(dòng)減少-更腫脹"的惡性循環(huán)。3.有肺栓塞的危險(xiǎn)：與血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤高凝狀態(tài)有關(guān)——這是最致命的潛在風(fēng)險(xiǎn)，必須24小時(shí)警惕。4.知識(shí)缺乏（特定）：缺乏UEDVT的病因、預(yù)防及抗凝治療相關(guān)知識(shí)——她的護(hù)理診斷焦慮很大程度源于"未知"，需要系統(tǒng)宣教。還有一個(gè)"隱藏"的診斷：自我形象紊亂：與上肢腫脹、影響日常生活能力有關(guān)。當(dāng)她試著用左手吃飯，卻把湯灑在病號(hào)服上時(shí)，那種挫敗感比疼痛更刺眼。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)很明確：72小時(shí)內(nèi)右上肢周徑縮小2cm以上，NRS評(píng)分≤3分；住院期間無(wú)PE發(fā)生；出院前掌握抗凝注意事項(xiàng)及PTS預(yù)防方法。針對(duì)"體液過(guò)多"我常跟實(shí)習(xí)護(hù)士說(shuō)："抬高患肢不是把枕頭一墊就完了，角度、高度、持續(xù)時(shí)間都有講究。"我們給王女士定制了"30抬高法"——用軟枕將右上肢墊至高于心臟水平30（約20cm），避免肘、腕關(guān)節(jié)屈曲（會(huì)加重靜脈回流障礙），每2小時(shí)檢查一次體位，夜間用約束帶輕固定（她睡眠時(shí)總不自覺(jué)放下手臂）。同時(shí)，配合氣壓治療（梯度壓力20-40mmHg），每天2次，每次30分鐘——這是我觀察過(guò)的，多數(shù)患者覺(jué)得"像有人幫著按摩"，接受度很高。但要注意：血栓急性期（＜14天）禁止按摩患肢，以免血栓脫落，這點(diǎn)必須反復(fù)跟家屬?gòu)?qiáng)調(diào)。針對(duì)"急性疼痛"疼痛管理要"雙管齊下"。非藥物措施上，我們用冰袋（包裹薄毛巾）間斷冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部代謝率，緩解炎性疼痛；指導(dǎo)她做"手指操"——緩慢伸屈五指，每天3組，每組10次，促進(jìn)遠(yuǎn)端靜脈回流。藥物上，在醫(yī)生指導(dǎo)下予塞來(lái)昔布200mgqd（非甾體抗炎藥），并觀察胃腸道反應(yīng)（她有慢性胃炎史，加用奧美拉唑護(hù)胃）。昨天查房時(shí)，她笑著說(shuō)："昨晚終于睡了4個(gè)小時(shí)，手沒(méi)那么脹疼了。"周徑測(cè)量顯示，肘上10cm已縮小至30cm——目標(biāo)完成了一半。針對(duì)"肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)"這是護(hù)理的"紅線"。我們給她佩戴了動(dòng)態(tài)血氧監(jiān)測(cè)儀（指脈氧＜95%自動(dòng)報(bào)警），每2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)看呼吸頻率，＞24次/分提示異常）；嚴(yán)格限制患肢活動(dòng)（禁止提舉＞0.5kg物品、避免用力排便），如廁需家屬攙扶；床頭貼醒目標(biāo)識(shí)："右側(cè)上肢制動(dòng)，警惕PE！"更關(guān)鍵的是"癥狀預(yù)警教育"。我們用圖示法教她和家屬："如果突然胸痛、呼吸急促、咳嗽帶血，哪怕只有1分鐘，也要立刻按呼叫鈴！"前天凌晨，她因翻身時(shí)突然咳嗽，家屬緊張得差點(diǎn)推床往護(hù)士站跑——雖然只是痰液刺激，但這種"過(guò)度警惕"反而是好事。針對(duì)"知識(shí)缺乏"與"自我形象紊亂"宣教不能照本宣科。我把抗凝治療的重點(diǎn)做成"三問(wèn)三不"卡片："今天打抗凝針了嗎？（問(wèn)時(shí)間）、牙齦/鼻子出血了嗎？（問(wèn)癥狀）、最近吃了什么藥/食物？（問(wèn)相互作用）；不擅自停藥、不揉按患肢、不穿緊身衣。"針對(duì)自我形象問(wèn)題，我找了本科室既往UEDVT患者的康復(fù)案例（經(jīng)同意后），視頻里的阿姨舉著消腫的手臂說(shuō)："剛開始我也覺(jué)得完了，現(xiàn)在不照樣跳廣場(chǎng)舞？"王女士看了視頻后，主動(dòng)問(wèn)："護(hù)士，等手好了，我能練書法嗎？"——這是她第一次主動(dòng)聊到"未來(lái)"。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理UEDVT的并發(fā)癥像"隱藏的地雷"，最危險(xiǎn)的是PE，最麻煩的是PTS。肺栓塞（PE）我們科有個(gè)"PE應(yīng)急包"，里面?zhèn)渲本人幤贰⒊潈x連接導(dǎo)線、血?dú)忉槨@是血的教訓(xùn)換來(lái)的。對(duì)于王女士這類高風(fēng)險(xiǎn)患者，我們重點(diǎn)觀察：①呼吸頻率（正常12-20次/分，＞24次/分需警惕）；②血氧飽和度（＜90%提示重度缺氧）；③有無(wú)"三聯(lián)征"（胸痛、咯血、呼吸困難）。就在上周，2床的UEDVT患者因用力排便后突發(fā)PE，我們5分鐘內(nèi)完成了從識(shí)別到溶栓的全流程——這得益于每日的應(yīng)急演練。對(duì)王女士，我們特別強(qiáng)調(diào)："大便干了就用開塞露，千萬(wàn)別使勁！"血栓后綜合征（PTS）這是急性期后的"持久戰(zhàn)"。PTS的典型表現(xiàn)是慢性腫脹、皮膚色素沉著、靜脈性潰瘍，發(fā)生率高達(dá)25%-50%。預(yù)防的關(guān)鍵是"早干預(yù)"：急性期結(jié)束后（約2周），指導(dǎo)穿戴醫(yī)用彈力袖套（壓力20-30mmHg），白天佩戴，夜間脫下；避免患肢長(zhǎng)時(shí)間下垂（如打麻將、織毛衣）；定期復(fù)查靜脈超聲（3個(gè)月、6個(gè)月、1年）。我給王女士看了PTS患者的對(duì)比圖："現(xiàn)在多注意，以后少遭罪。"她認(rèn)真地點(diǎn)頭："護(hù)士，我記著，等出院了，我就去買彈力袖套。"07健康教育健康教育出院前的宣教，我習(xí)慣用"情景模擬"——把可能遇到的問(wèn)題提前預(yù)演。住院期：重點(diǎn)是"三查三注意"。查腫脹（每天同一時(shí)間、同一部位測(cè)周徑）、查出血（牙齦、鼻腔、尿液顏色）、查導(dǎo)管（PICC貼膜有無(wú)卷邊、滲液）；注意患肢保暖（避免冷刺激引起血管痙攣）、注意飲食（少鹽、多蛋白，忌辛辣）、注意情緒（焦慮時(shí)做深呼吸，家屬多陪伴）。出院后：我們做了"123健康手冊(cè)"——1個(gè)本（記錄每日腫脹變化、用藥情況）、2個(gè)電話（科室電話、急救電話）、3個(gè)必須（必須定期查凝血、必須穿彈力袖套、必須避免患肢負(fù)重）。王女士的女兒特意錄了視頻："媽，我把手冊(cè)拍下來(lái)了，每天提醒你！"08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，窗外的夕陽(yáng)正灑在王女士的右手上——腫脹已消退大半，皮膚顏色也恢復(fù)了正常。她舉著手臂說(shuō)："護(hù)士，我能自己梳頭了！"這一刻，所有的熬夜、宣教、監(jiān)測(cè)都值了。UEDVT的護(hù)理，從來(lái)不