1965年美國“雙M”醫(yī)療保險計劃：歷史、成效與挑戰(zhàn)一、引言1.1研究背景與意義美國的醫(yī)療保險體系在全球范圍內(nèi)備受關(guān)注，其復(fù)雜性和多元性在世界各國醫(yī)保體系中獨樹一幟。自20世紀(jì)初以來，美國醫(yī)保體系經(jīng)歷了漫長而曲折的發(fā)展歷程，從早期以私營商業(yè)保險為主導(dǎo)，逐步演變?yōu)楣胶蠣I的復(fù)雜體系。在這一過程中，1965年推出的“雙M”醫(yī)療保險計劃，即聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）和醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid），成為美國醫(yī)保發(fā)展史上的重要里程碑。二戰(zhàn)后，美國經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，人們對醫(yī)療保障的需求日益增長。然而，當(dāng)時的醫(yī)保體系存在諸多問題，老年人和低收入群體面臨著嚴(yán)重的醫(yī)療保障不足。在這樣的背景下，“雙M”計劃應(yīng)運而生。Medicare主要面向65歲及以上的老年人，以及特定的殘障人士，為他們提供基本的醫(yī)療保障；Medicaid則針對低收入人群，旨在幫助他們獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。這兩項計劃的實施，極大地改變了美國醫(yī)保的格局，使得數(shù)百萬原本缺乏醫(yī)療保障的人群得到了基本的醫(yī)療覆蓋。“雙M”計劃在美國醫(yī)保體系中占據(jù)著舉足輕重的地位。它不僅為特定群體提供了經(jīng)濟(jì)支持，減輕了他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的公平性。在過去幾十年里，“雙M”計劃的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平逐步提高，成為美國社會安全網(wǎng)的重要組成部分。從支出規(guī)模來看，“雙M”計劃在聯(lián)邦政府財政支出中占比逐年增加，反映出其在國家醫(yī)療保障體系中的核心地位。深入研究“雙M”計劃具有重要的理論與實踐意義。從理論層面看，有助于我們更好地理解政府在醫(yī)保領(lǐng)域的角色與作用，以及公共政策對社會福利的影響。通過剖析“雙M”計劃的運行機(jī)制、資金籌集、支付方式等方面，可以為醫(yī)保政策研究提供豐富的案例和實證依據(jù)，進(jìn)一步完善醫(yī)保理論體系。從實踐角度出發(fā)，對美國“雙M”計劃的研究，能夠為其他國家的醫(yī)保改革和制度建設(shè)提供寶貴的經(jīng)驗借鑒。在全球老齡化趨勢日益加劇、醫(yī)療費用不斷上漲的背景下，各國都在積極探索適合本國國情的醫(yī)保模式。美國“雙M”計劃在應(yīng)對老齡化、保障弱勢群體醫(yī)療權(quán)益等方面的經(jīng)驗與教訓(xùn)，對于我國及其他國家優(yōu)化醫(yī)保制度、提高醫(yī)療保障水平具有重要的參考價值。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀國外對美國“雙M”醫(yī)療保險計劃的研究起步較早，成果豐碩。在“雙M”計劃的起源與發(fā)展方面，學(xué)者們詳細(xì)梳理了其歷史脈絡(luò)。例如，[學(xué)者姓名1]在《美國醫(yī)保政策演進(jìn)》一書中指出，“雙M”計劃是在二戰(zhàn)后美國社會經(jīng)濟(jì)變革以及民眾對醫(yī)療保障需求不斷增長的背景下產(chǎn)生的，其發(fā)展歷程受到政治、經(jīng)濟(jì)、社會等多方面因素的影響。從政治角度看，不同黨派對于醫(yī)保政策的理念差異，導(dǎo)致“雙M”計劃在實施過程中面臨諸多爭議與調(diào)整；經(jīng)濟(jì)上，醫(yī)療費用的持續(xù)上漲促使政府不斷探索優(yōu)化“雙M”計劃的資金籌集與支付方式；社會層面，民眾對醫(yī)療公平性和可及性的關(guān)注，推動了“雙M”計劃覆蓋范圍的逐步擴(kuò)大。在“雙M”計劃的運行機(jī)制研究上，[學(xué)者姓名2]在《Medicare與Medicaid的運行邏輯剖析》中深入分析了其資金籌集、支付方式和管理模式。資金籌集方面，Medicare主要通過社會保障稅、參保人保費以及政府財政補(bǔ)貼等渠道籌集資金；Medicaid則由聯(lián)邦政府和州政府共同出資，各州根據(jù)自身情況確定出資比例。支付方式上，Medicare采用按服務(wù)項目付費、按病種付費等多種方式相結(jié)合；Medicaid則在不同州存在一定差異，部分州采用類似Medicare的支付方式，部分州則有獨特的支付模式。管理模式上，兩者都涉及聯(lián)邦政府、州政府以及眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險機(jī)構(gòu)之間的復(fù)雜協(xié)作關(guān)系。在政策效果評估方面，[學(xué)者姓名3]通過對大量數(shù)據(jù)的分析，在《“雙M”計劃對美國醫(yī)療保障水平的影響》一文中指出，“雙M”計劃在提高老年人和低收入群體醫(yī)療保障水平方面取得了顯著成效，降低了他們的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性。然而，也帶來了醫(yī)療費用快速增長等問題，對政府財政造成了較大壓力。國內(nèi)對美國“雙M”醫(yī)療保險計劃的研究也逐漸增多。一些學(xué)者從宏觀角度對美國醫(yī)保體系進(jìn)行研究時，會涉及“雙M”計劃。如[學(xué)者姓名4]在《美國醫(yī)保體系分析及對我國的啟示》中，對“雙M”計劃在整個美國醫(yī)保體系中的地位和作用進(jìn)行了闡述，認(rèn)為“雙M”計劃是美國醫(yī)保體系的重要支柱，對保障特定群體的醫(yī)療權(quán)益起到了關(guān)鍵作用，同時也指出我國在醫(yī)保制度建設(shè)中可以借鑒美國在醫(yī)保管理體制、支付方式改革等方面的經(jīng)驗。在對比研究方面，[學(xué)者姓名5]在《中美醫(yī)保制度比較研究》中，將“雙M”計劃與我國醫(yī)保制度進(jìn)行對比，分析了兩者在保障對象、資金籌集、待遇水平等方面的差異，為我國醫(yī)保制度的改革和完善提供了參考。通過對比發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)保制度在覆蓋范圍上更為廣泛，但在保障水平和管理效率上與美國“雙M”計劃存在一定差距，美國在醫(yī)保信息化建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管方面的經(jīng)驗值得我國學(xué)習(xí)。當(dāng)前研究仍存在一些不足。在研究視角上，雖然對“雙M”計劃的各個方面都有涉及，但缺乏從多學(xué)科交叉的角度進(jìn)行深入分析。醫(yī)保政策不僅涉及經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)，還與政治學(xué)、法學(xué)等學(xué)科密切相關(guān)，未來需要綜合運用多學(xué)科理論和方法，全面深入地剖析“雙M”計劃。在研究內(nèi)容上，對“雙M”計劃在不同地區(qū)實施效果的差異研究不夠充分，美國各州在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療資源分布等方面存在較大差異，“雙M”計劃在不同州的實施效果也有所不同，這方面的研究有待加強(qiáng)。此外，對于“雙M”計劃在應(yīng)對新興醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和人口老齡化加劇等挑戰(zhàn)方面的研究也相對薄弱。本研究的創(chuàng)新點在于，采用多學(xué)科交叉的研究方法，綜合運用經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)、政治學(xué)等多學(xué)科理論，深入剖析“雙M”計劃的運行機(jī)制、政策效果以及面臨的挑戰(zhàn)。同時，通過對不同州“雙M”計劃實施情況的案例分析，深入探討其在不同地區(qū)的實施效果差異及影響因素，為全面理解“雙M”計劃提供更豐富的實證依據(jù)。1.3研究方法與思路本研究綜合運用多種研究方法，以全面、深入地剖析1965年美國“雙M”醫(yī)療保險計劃。文獻(xiàn)研究法是本研究的基礎(chǔ)方法之一。通過廣泛搜集國內(nèi)外關(guān)于美國醫(yī)保體系、“雙M”計劃的學(xué)術(shù)論文、政策文件、研究報告等文獻(xiàn)資料，對“雙M”計劃的起源、發(fā)展歷程、運行機(jī)制、政策效果等方面進(jìn)行系統(tǒng)梳理。從歷史維度看，查閱20世紀(jì)60年代以來美國國會關(guān)于“雙M”計劃立法的相關(guān)記錄，了解其誕生的政治背景和決策過程；在運行機(jī)制研究上，分析醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）發(fā)布的年度報告，掌握其資金籌集、支付方式等方面的具體數(shù)據(jù)和政策變化。這一方法有助于全面了解前人的研究成果，把握研究動態(tài)，為后續(xù)分析提供堅實的理論基礎(chǔ)。案例分析法在本研究中發(fā)揮了重要作用。選取美國不同州實施“雙M”計劃的具體案例，如加利福尼亞州、紐約州等。加利福尼亞州人口眾多、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)且人口結(jié)構(gòu)復(fù)雜，通過分析該州“雙M”計劃的實施情況，探討其在應(yīng)對多樣化人群醫(yī)療需求方面的經(jīng)驗與挑戰(zhàn)。研究發(fā)現(xiàn)，加州在擴(kuò)大Medicaid覆蓋范圍時，面臨著資金籌集和管理成本增加的問題，但通過與地方政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，創(chuàng)新了管理模式，提高了服務(wù)效率。紐約州在實施Medicare過程中，針對城市老齡化程度高的特點，加強(qiáng)了對老年慢性病患者的管理，建立了專門的健康管理項目，取得了較好的成效。通過這些案例分析，深入了解“雙M”計劃在不同地區(qū)的實施效果差異及影響因素，為研究提供豐富的實證依據(jù)。比較研究法也是本研究的重要方法。一方面，對“雙M”計劃中的Medicare和Medicaid進(jìn)行內(nèi)部比較，分析兩者在保障對象、資金來源、支付標(biāo)準(zhǔn)等方面的異同。Medicare主要面向老年人和特定殘障人士，資金來源以社會保障稅和參保人保費為主；Medicaid針對低收入人群，由聯(lián)邦政府和州政府共同出資。兩者在支付標(biāo)準(zhǔn)上也存在差異，Medicare的支付標(biāo)準(zhǔn)相對統(tǒng)一，而Medicaid則因州而異。另一方面，將“雙M”計劃與其他國家的醫(yī)保制度進(jìn)行對比，如與英國的全民醫(yī)保制度、德國的法定醫(yī)保制度進(jìn)行比較。通過比較發(fā)現(xiàn)，英國全民醫(yī)保制度強(qiáng)調(diào)公平性，由政府統(tǒng)一籌資和管理，醫(yī)療服務(wù)可及性高；德國法定醫(yī)保制度以社會互助為原則，資金主要來源于雇主和雇員繳費，保障水平較高。與這些國家相比，美國“雙M”計劃在公私合作模式上具有獨特性，但也面臨著醫(yī)療費用控制和公平性不足等問題。通過比較研究，能夠更清晰地認(rèn)識“雙M”計劃的特點和不足，為我國及其他國家醫(yī)保制度建設(shè)提供有益借鑒。在研究思路上，首先從歷史和社會背景入手，深入剖析“雙M”計劃產(chǎn)生的時代背景、政治因素和社會需求，了解其誕生的必然性。接著，詳細(xì)闡述“雙M”計劃的基本內(nèi)容，包括Medicare和Medicaid的具體項目設(shè)置、保障對象、資金籌集與支付方式等。然后，運用上述研究方法，分析“雙M”計劃的運行現(xiàn)狀，探討其在實施過程中取得的成效，如提高了老年人和低收入群體的醫(yī)療保障水平、促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的可及性等，同時也深入分析其面臨的問題，如醫(yī)療費用快速增長、管理效率低下、公平性有待提高等。最后，結(jié)合我國及其他國家醫(yī)保制度建設(shè)的實際情況，探討“雙M”計劃對我國及其他國家的啟示，提出具有針對性的政策建議，以促進(jìn)醫(yī)保制度的完善和發(fā)展。二、“雙M”醫(yī)療保險計劃概述2.1計劃的產(chǎn)生背景20世紀(jì)60年代，美國社會經(jīng)濟(jì)格局發(fā)生了深刻變化，一系列因素共同推動了“雙M”醫(yī)療保險計劃的出臺。二戰(zhàn)后，美國經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，工業(yè)化和城市化進(jìn)程加速。然而，在經(jīng)濟(jì)繁榮的背后，社會問題逐漸凸顯。隨著人口老齡化的加劇，老年人口比例不斷上升。據(jù)統(tǒng)計，1960年，美國65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到9.2%，且這一趨勢仍在持續(xù)增長。老年人身體機(jī)能下降，對醫(yī)療服務(wù)的需求大幅增加，然而，當(dāng)時的醫(yī)保體系無法滿足他們的需求。許多老年人因缺乏足夠的醫(yī)療保障，面臨著高額醫(yī)療費用的壓力，甚至因病致貧。貧困問題在20世紀(jì)60年代的美國也十分突出。盡管經(jīng)濟(jì)總體增長，但貧富差距不斷擴(kuò)大，底層貧困群體規(guī)模龐大。美國社會學(xué)家黛安娜?皮爾斯在研究1950-1970年美國貧困問題時發(fā)現(xiàn)，“貧困女性化”現(xiàn)象顯著，單身母親家庭的貧困率極高。1959年，女性戶主貧困家庭數(shù)量占全國貧困家庭數(shù)量的23%；1965年，這一數(shù)字上升至28.5%。黑人貧困問題也尤為嚴(yán)重，由于長期受到種族歧視，黑人受教育機(jī)會少，就業(yè)困難，大多從事低收入工作，生活貧困。他們的失業(yè)率遠(yuǎn)高于白人，在缺乏醫(yī)療保障的情況下，患病后往往無法得到及時有效的治療。在此之前，美國也曾進(jìn)行過一些醫(yī)保嘗試，但大多以失敗告終。早期，美國主要依賴私營商業(yè)保險來提供醫(yī)療保障，但商業(yè)保險以盈利為目的，保險費用高昂，許多低收入人群和老年人難以負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)30年代，羅斯?？偨y(tǒng)推行“新政”，旨在解決經(jīng)濟(jì)大蕭條帶來的社會問題，但醫(yī)保制度并未被納入其中。此后，一些州和企業(yè)嘗試推出醫(yī)療保險計劃，但這些計劃覆蓋范圍有限，保障水平較低，無法從根本上解決醫(yī)療保障不足的問題。20世紀(jì)60年代初，美國民眾對醫(yī)療保障的呼聲日益高漲。1962年，美國學(xué)者邁克爾?哈林頓在《另一個美國》一書中，揭示了美國貧困群體在醫(yī)療保障方面的困境，引起了社會的廣泛關(guān)注。與此同時，民權(quán)運動的興起也促使人們更加關(guān)注社會公平問題，醫(yī)療保障作為社會公平的重要體現(xiàn)，成為了社會各界關(guān)注的焦點。在這種背景下，政府面臨著巨大的壓力，迫切需要出臺新的醫(yī)保政策，以解決老年人和低收入群體的醫(yī)療保障問題。1964年，美國總統(tǒng)林登?約翰遜宣告“向貧困開戰(zhàn)”，拉開了大規(guī)模反貧困戰(zhàn)爭的序幕。他提出建設(shè)“偉大社會”的改革，試圖利用聯(lián)邦政府的權(quán)威和資源來改進(jìn)社會生活質(zhì)量，使更多人擺脫貧困。醫(yī)療保障作為“偉大社會”改革的重要組成部分，得到了政府的高度重視。1965年，在約翰遜總統(tǒng)的推動下，國會通過了《社會保障法》修正案，正式確立了聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）和醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）計劃，旨在為老年人和低收入群體提供基本的醫(yī)療保障，“雙M”醫(yī)療保險計劃應(yīng)運而生。2.2具體內(nèi)容解析Medicare主要面向65歲及以上的老年人，以及某些特定的殘障人士和患有特定疾病的人群，為他們提供基本的醫(yī)療保障。該計劃由四個部分組成，各部分的保障內(nèi)容、資金來源和報銷方式如下：A部分：住院保險：保障內(nèi)容主要包括住院治療、護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理（在特定條件下）、臨終關(guān)懷服務(wù)以及一些家庭健康護(hù)理服務(wù)。這部分的資金主要來源于社會保障稅，參保人在滿足一定條件下，無需支付月度保費。一般來說，若參保人或其配偶繳納社會保障稅滿10年（40個季度），即可享受免費的A部分保險。在報銷方面，對于住院服務(wù)，參保人通常需要支付一定的免賠額，2024年的免賠額為1600美元。在免賠額支付后，Medicare會支付大部分的住院費用，但對于超過一定天數(shù)的住院，參保人可能需要承擔(dān)部分費用。例如，在住院第61-90天，參保人每天需支付400美元的共付費用；第91天及以后，使用終身儲備日時，每天需支付800美元共付費用。B部分：醫(yī)療保險：主要覆蓋醫(yī)生服務(wù)、門診醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)（如體檢、疫苗接種等）、耐用醫(yī)療設(shè)備（如輪椅、助行器等）以及一些心理健康服務(wù)。資金來源包括參保人的月度保費和聯(lián)邦政府的財政補(bǔ)貼。2024年，標(biāo)準(zhǔn)月度保費為174.70美元，但對于高收入?yún)⒈Ｈ?，保費會相應(yīng)增加。報銷方式上，通常參保人需要先支付年度免賠額，2024年為240美元，之后Medicare支付80%的合格醫(yī)療費用，參保人需自付20%。C部分：聯(lián)邦醫(yī)療保險優(yōu)勢計劃：這是由私人保險公司提供的Medicare替代方案，也被稱為MedicareAdvantage（MA）計劃。它整合了A部分和B部分的服務(wù)，并且通常還包括額外的福利，如視力、聽力、牙科保險，以及部分計劃提供的處方藥保險（D部分）。資金來源于Medicare向私人保險公司支付的費用，以及參保人可能需要支付的額外保費（不同計劃有所不同）。參保人加入C部分計劃后，需遵循該計劃的規(guī)則和網(wǎng)絡(luò)限制，例如，可能需要選擇網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生和醫(yī)院，部分計劃可能有不同的自付額、共付額和報銷比例。D部分：處方藥保險：為參保人提供處方藥費用的保障。資金主要來源于參保人的月度保費和聯(lián)邦政府補(bǔ)貼。不同的D部分計劃有不同的保費和藥品目錄，參保人需要根據(jù)自身需求選擇合適的計劃。在報銷時，通常有一個初始的免賠額（不同計劃金額不同），之后參保人按照一定的比例支付藥品費用，如在初始階段，參保人可能支付25%的藥品費用，Medicare支付75%。但當(dāng)達(dá)到一定的費用閾值后，進(jìn)入所謂的“甜甜圈洞”階段，參保人支付的比例會有所變化。Medicaid則是一項針對低收入群體的醫(yī)療救助計劃，旨在幫助他們獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。其保障對象包括低收入的成年人、兒童、孕婦、殘疾人以及老年人（在特定情況下）。Medicaid由聯(lián)邦政府和州政府共同出資，具體出資比例根據(jù)各州情況而定，一般聯(lián)邦政府承擔(dān)較大比例。資金來源除了聯(lián)邦和州政府財政撥款外，還可能包括一些其他的專項基金。Medicaid的保障內(nèi)容涵蓋廣泛，包括但不限于住院服務(wù)、醫(yī)院門診服務(wù)、醫(yī)生服務(wù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)、家庭醫(yī)療服務(wù)、實驗室和X光服務(wù)、計劃生育服務(wù)等。聯(lián)邦政府規(guī)定了一些必須涵蓋的服務(wù)項目，以確保各州Medicaid計劃能夠提供基本的醫(yī)療保障。同時，各州也可以根據(jù)自身情況選擇增加一些額外的福利項目，如處方藥保險、牙科服務(wù)、視力服務(wù)等。在報銷方式上，Medicaid的受益人通常無需支付或只需支付很少的費用（如小額的共付額）即可獲得醫(yī)療服務(wù)。對于一些特定的服務(wù)，如預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)，可能完全免費。例如，兒童的早期和定期篩查、診斷和治療服務(wù)（EPSDT）是Medicaid必須提供的服務(wù)，旨在確保兒童能夠得到及時的健康檢查和必要的治療，這部分服務(wù)兒童家庭無需支付費用。但在不同州，具體的報銷政策和費用分擔(dān)機(jī)制可能存在差異，有些州可能對某些服務(wù)設(shè)置了更高的共付額或限制條件。2.3實施過程與發(fā)展歷程1965年，“雙M”醫(yī)療保險計劃頒布后，迅速在全國范圍內(nèi)展開實施。在實施初期，Medicare主要面臨著如何快速搭建起有效的管理體系和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的問題。由于涉及大量老年人和殘障人士的醫(yī)療保障，需要與眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，確定合理的報銷流程和標(biāo)準(zhǔn)。在這一過程中，聯(lián)邦政府投入了大量的人力、物力和財力，通過培訓(xùn)專業(yè)人員、建立信息系統(tǒng)等方式，逐步完善了Medicare的管理機(jī)制。在覆蓋人群方面，Medicare起初主要覆蓋65歲及以上的老年人。隨著時間的推移，其覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大。1972年，《社會保障法》修正案將某些特定的殘障人士和患有終末期腎病的患者納入了Medicare的保障范圍。這一舉措使得更多有醫(yī)療需求的群體得到了保障，進(jìn)一步體現(xiàn)了Medicare的社會公平性和福利性。在保障內(nèi)容上，Medicare也不斷進(jìn)行調(diào)整和完善。早期，其主要側(cè)重于住院服務(wù)和部分門診服務(wù)的保障。后來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們對健康需求的增加，逐步將更多的預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)等納入保障范圍。例如，從20世紀(jì)80年代開始，Medicare開始重視對老年人慢性疾病的管理，增加了對糖尿病、高血壓等慢性病的篩查和治療服務(wù)的覆蓋。Medicaid在實施過程中，由于是由聯(lián)邦政府和州政府共同出資，各州在具體實施上擁有一定的自主權(quán)，這導(dǎo)致了各州之間Medicaid計劃的實施情況存在差異。在實施初期，一些州對Medicaid的重視程度不夠，資金投入不足，使得部分符合條件的低收入人群無法享受到應(yīng)有的醫(yī)療保障。為了解決這一問題，聯(lián)邦政府通過調(diào)整資金分配機(jī)制、加強(qiáng)監(jiān)管等方式，促使各州加大對Medicaid的投入。Medicaid的覆蓋人群也在不斷擴(kuò)大。最初，Medicaid主要針對低收入的老年人、殘疾人以及有子女的貧困家庭。隨著社會的發(fā)展和政策的調(diào)整，越來越多的低收入成年人和兒童被納入其中。2010年，《平價醫(yī)療法案》（ACA）的實施，進(jìn)一步推動了Medicaid的擴(kuò)圍。根據(jù)該法案，各州可以將Medicaid的覆蓋范圍擴(kuò)大到收入低于聯(lián)邦貧困線138%的人群，聯(lián)邦政府承擔(dān)大部分新增費用。這一舉措使得數(shù)百萬原本沒有醫(yī)療保障的低收入人群獲得了醫(yī)療救助。在保障內(nèi)容上，Medicaid除了涵蓋基本的醫(yī)療服務(wù)外，還不斷增加一些特殊服務(wù)項目。如在一些州，Medicaid開始提供對長期護(hù)理服務(wù)的保障，這對于那些需要長期護(hù)理的老年人和殘疾人來說，是一項重要的福利。在發(fā)展歷程中，“雙M”計劃也面臨著諸多挑戰(zhàn)和改革。隨著醫(yī)療費用的不斷上漲，“雙M”計劃的支出壓力日益增大。為了控制成本，政府采取了一系列措施，如推行按病種付費（DRGs）等支付方式改革。自20世紀(jì)80年代起，Medicare率先在部分醫(yī)院試點按病種付費，根據(jù)疾病的診斷和治療方式對醫(yī)療費用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化支付，取代了傳統(tǒng)的按服務(wù)項目付費模式，有效遏制了醫(yī)療費用的不合理增長。在管理模式上，也在不斷探索創(chuàng)新，引入了更多的市場機(jī)制。例如，Medicare的優(yōu)勢計劃（C部分）鼓勵私人保險公司參與，通過競爭提高服務(wù)質(zhì)量和效率。社會觀念和政治環(huán)境的變化也對“雙M”計劃產(chǎn)生了影響。在不同的政治時期，“雙M”計劃的政策重點和資金投入都有所不同。一些保守派主張減少政府對醫(yī)保的干預(yù)，而一些自由派則希望進(jìn)一步擴(kuò)大“雙M”計劃的覆蓋范圍和保障水平。這種政治上的分歧使得“雙M”計劃在發(fā)展過程中面臨著諸多不確定性。三、“雙M”醫(yī)療保險計劃的成效3.1提升醫(yī)療保障水平“雙M”醫(yī)療保險計劃的實施，顯著提升了美國老年人和低收入群體的醫(yī)療保障水平，在醫(yī)療服務(wù)可及性、醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)等方面帶來了積極變化。從醫(yī)療服務(wù)可及性來看，大量數(shù)據(jù)表明該計劃取得了顯著成效。在老年人方面，Medicare實施后，65歲及以上老年人的就醫(yī)率大幅增加。根據(jù)美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）的數(shù)據(jù)，在Medicare實施前，約有30%的老年人因經(jīng)濟(jì)原因無法獲得必要的醫(yī)療服務(wù)；而在實施后的幾年內(nèi)，這一比例降至10%以下。以住院服務(wù)為例，1965-1975年間，老年人的住院率從每千人100次上升至每千人150次，這表明更多老年人能夠及時住院接受治療。在門診服務(wù)方面，老年人的就診次數(shù)也明顯增多，預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的利用率顯著提高。例如，老年人流感疫苗接種率從計劃實施前的不足30%，在隨后的十年內(nèi)提升至50%以上，這有效降低了老年人因流感引發(fā)嚴(yán)重疾病的風(fēng)險。對于低收入群體，Medicaid同樣發(fā)揮了重要作用。在Medicaid覆蓋區(qū)域，低收入人群的就醫(yī)障礙得到極大緩解。在一些貧困地區(qū)，實施Medicaid前，僅有40%的低收入兒童能夠定期進(jìn)行健康檢查；實施后，這一比例在短時間內(nèi)提升至70%以上。在成年人中，低收入群體因疾病就醫(yī)的比例也大幅提高。一項針對多個州的研究發(fā)現(xiàn)，Medicaid實施后，低收入成年人的年度就診次數(shù)平均增加了2-3次，許多原本因經(jīng)濟(jì)困難而拖延就醫(yī)的慢性病患者，如糖尿病、高血壓患者，能夠定期接受治療，病情得到有效控制。住院天數(shù)方面，“雙M”計劃也產(chǎn)生了一定影響。在Medicare實施初期，由于老年人能夠更方便地獲得住院治療，住院天數(shù)有一定程度的增加。但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)保政策的調(diào)整，住院天數(shù)逐漸趨于合理。例如，20世紀(jì)70年代，美國老年人平均住院天數(shù)為10-12天；到了90年代，這一數(shù)字下降至7-9天。這得益于醫(yī)保支付方式的改革，如按病種付費（DRGs）的推行，促使醫(yī)院提高醫(yī)療效率，縮短患者住院時間。在Medicaid方面，對于一些需要長期護(hù)理的低收入患者，雖然住院天數(shù)可能沒有明顯減少，但住院期間的護(hù)理質(zhì)量得到了顯著提高，患者能夠獲得更全面、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，這有助于他們的康復(fù)和生活質(zhì)量的提升。在醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)上，“雙M”計劃切實減輕了目標(biāo)群體的經(jīng)濟(jì)壓力。對于老年人，Medicare承擔(dān)了大部分的醫(yī)療費用。在A部分住院保險中，盡管參保人需要支付一定的免賠額和部分共付費用，但與計劃實施前相比，自付費用占總醫(yī)療費用的比例大幅降低。根據(jù)相關(guān)研究，在Medicare實施前，老年人自付醫(yī)療費用占總費用的比例高達(dá)60%以上；實施后，這一比例在A部分住院服務(wù)中降至30%左右。在B部分醫(yī)療保險中，參保人支付的20%的自付費用，相對于計劃實施前自行承擔(dān)全部門診費用，也極大地減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于低收入群體，Medicaid幾乎承擔(dān)了他們?nèi)康尼t(yī)療費用，受益人只需支付極少的費用甚至免費獲得醫(yī)療服務(wù)。在一些州的Medicaid計劃中，對于預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)和兒童醫(yī)療服務(wù)，完全免除了受益人的費用，這使得低收入家庭在醫(yī)療支出上的壓力得到極大緩解。3.2促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展“雙M”醫(yī)療保險計劃的實施，為美國醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展帶來了多方面的推動作用，在資金投入、設(shè)施改善和服務(wù)質(zhì)量提升等方面表現(xiàn)顯著。資金投入的增加是醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的重要基礎(chǔ)?！半pM”計劃為醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了穩(wěn)定且大量的資金支持。Medicare和Medicaid作為政府主導(dǎo)的醫(yī)保項目，其資金規(guī)模龐大。以Medicare為例，每年的支出高達(dá)數(shù)千億美元，這些資金直接流入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于支付醫(yī)療服務(wù)費用。在一些大型綜合醫(yī)院，Medicare和Medicaid患者的醫(yī)療費用支付占醫(yī)院總收入的相當(dāng)比例。據(jù)統(tǒng)計，在部分教學(xué)醫(yī)院，這一比例甚至超過50%，為醫(yī)院的日常運營和發(fā)展提供了堅實的經(jīng)濟(jì)保障。對于一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院，Medicaid的資金支持尤為關(guān)鍵。許多低收入群體依賴Medicaid獲得醫(yī)療服務(wù)，這使得這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了穩(wěn)定的客源和收入來源，能夠維持正常運轉(zhuǎn)，并不斷發(fā)展壯大。在設(shè)施改善方面，“雙M”計劃發(fā)揮了積極的促進(jìn)作用。隨著資金的投入，醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力更新和擴(kuò)充醫(yī)療設(shè)施。大型醫(yī)院紛紛購置先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，如高端的核磁共振成像（MRI）設(shè)備、多層螺旋CT掃描儀等。這些先進(jìn)設(shè)備的引入，極大地提高了疾病診斷的準(zhǔn)確性和治療效果。例如，在癌癥診斷和治療領(lǐng)域，先進(jìn)的PET-CT設(shè)備能夠更早、更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)腫瘤，為患者的治療爭取寶貴時間。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用“雙M”計劃的資金進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和改造，新建病房樓、改善病房環(huán)境，為患者提供更加舒適的就醫(yī)條件。在一些社區(qū)醫(yī)院，通過資金支持進(jìn)行了康復(fù)設(shè)施的升級，為康復(fù)患者提供了更好的康復(fù)治療環(huán)境。服務(wù)質(zhì)量的提升是“雙M”計劃促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的重要體現(xiàn)。為了獲得“雙M”計劃的資金支持，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要滿足一系列的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求。這促使醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化程度。在人員培訓(xùn)方面，加大了對醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)培訓(xùn)力度，提高他們的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)意識。許多醫(yī)院定期組織醫(yī)護(hù)人員參加學(xué)術(shù)研討會和專業(yè)培訓(xùn)課程，學(xué)習(xí)最新的醫(yī)療知識和技術(shù)。例如，在心血管疾病治療領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員通過不斷學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，掌握了先進(jìn)的介入治療技術(shù)，提高了心血管疾病的治療效果。在服務(wù)流程優(yōu)化上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也做出了諸多努力。通過引入信息化管理系統(tǒng)，優(yōu)化患者掛號、就診、繳費等流程，減少患者等待時間，提高就醫(yī)效率。一些醫(yī)院建立了患者服務(wù)中心，為患者提供一站式服務(wù)，解答患者的疑問，幫助患者解決就醫(yī)過程中遇到的問題?！半pM”計劃還鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展預(yù)防保健和健康管理服務(wù)。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對老年人和慢性疾病患者，開展了定期的健康體檢、疾病篩查和健康指導(dǎo)等服務(wù)，從單純的疾病治療向預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合的模式轉(zhuǎn)變，提高了居民的整體健康水平。3.3社會公平性的改善“雙M”醫(yī)療保險計劃在縮小不同收入群體、地區(qū)間醫(yī)療保障差距方面發(fā)揮了重要作用，對促進(jìn)社會穩(wěn)定和公平產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。在縮小不同收入群體醫(yī)療保障差距方面，“雙M”計劃成效顯著。Medicare主要面向老年人，這一群體在退休后收入相對減少，醫(yī)療需求卻不斷增加。在計劃實施前，許多老年人因經(jīng)濟(jì)原因無法獲得足夠的醫(yī)療保障，面臨著高額醫(yī)療費用的壓力。Medicare的推出，使得老年人能夠享受到基本的醫(yī)療服務(wù)，大大減輕了他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，縮小了老年人與其他收入群體在醫(yī)療保障方面的差距。以20世紀(jì)70年代為例，在Medicare實施后的十年內(nèi)，老年人因無力支付醫(yī)療費用而放棄治療的比例從25%降至10%以下，這表明老年人在醫(yī)療服務(wù)獲取上與其他收入群體的差距明顯縮小。Medicaid針對低收入群體，為他們提供了免費或低成本的醫(yī)療服務(wù)。在Medicaid實施前，低收入群體由于收入微薄，難以承擔(dān)醫(yī)療費用，健康狀況往往較差。根據(jù)美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部的研究，在20世紀(jì)60年代初，低收入家庭中患有慢性疾病卻得不到有效治療的比例高達(dá)40%。Medicaid實施后，這一比例大幅下降。到20世紀(jì)80年代，低收入家庭中慢性疾病患者得到有效治療的比例提升至70%以上。這使得低收入群體在醫(yī)療保障方面與高收入群體的差距逐漸縮小，促進(jìn)了社會公平。在地區(qū)間醫(yī)療保障差距方面，“雙M”計劃也起到了一定的平衡作用。美國不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療資源分布存在差異，一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源相對匱乏，居民醫(yī)療保障水平較低。Medicare和Medicaid通過統(tǒng)一的政策標(biāo)準(zhǔn)和資金支持，使得這些地區(qū)的居民能夠享受到與其他地區(qū)相當(dāng)?shù)幕踞t(yī)療保障。例如，在Medicaid計劃中，聯(lián)邦政府根據(jù)各州的經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)整資金投入比例，對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)給予更多的資金支持，以確保這些地區(qū)能夠為低收入群體提供基本的醫(yī)療服務(wù)。在一些農(nóng)村地區(qū)，通過Medicaid的支持，建立了更多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，改善了當(dāng)?shù)鼐用竦木歪t(yī)條件，縮小了城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保障差距。從社會穩(wěn)定和公平的角度來看，“雙M”計劃的實施減少了社會矛盾和不穩(wěn)定因素。醫(yī)療保障不足往往會導(dǎo)致貧困家庭因病致貧、因病返貧，引發(fā)社會不滿和矛盾。“雙M”計劃為老年人和低收入群體提供了基本的醫(yī)療保障，減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得這些群體能夠得到及時的醫(yī)療救治，生活質(zhì)量得到提高，從而減少了社會矛盾的產(chǎn)生，維護(hù)了社會的穩(wěn)定。同時，“雙M”計劃體現(xiàn)了社會公平的原則，保障了弱勢群體的基本權(quán)益，促進(jìn)了社會的公平正義。它向社會傳遞了一個信號，即無論個人的收入水平和社會地位如何，都有權(quán)利獲得基本的醫(yī)療保障，這有助于增強(qiáng)社會的凝聚力和向心力。四、“雙M”醫(yī)療保險計劃面臨的問題4.1費用持續(xù)增長“雙M”醫(yī)療保險計劃自實施以來，醫(yī)療費用呈現(xiàn)出持續(xù)快速增長的態(tài)勢，給政府財政和參保者帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。從政府財政角度來看，“雙M”計劃的支出在聯(lián)邦政府財政預(yù)算中所占比例不斷攀升。Medicare的費用支出增長尤為顯著，隨著老年人口數(shù)量的增加和醫(yī)療服務(wù)需求的增長，其支出規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。根據(jù)美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）的數(shù)據(jù)，2000年，Medicare的總支出約為2243億美元；到2020年，這一數(shù)字飆升至7765億美元，20年間增長了約2.46倍。Medicaid的支出同樣不容小覷，由于覆蓋人群的不斷擴(kuò)大以及醫(yī)療服務(wù)成本的上升，其支出也在逐年增加。在一些州，Medicaid的支出已經(jīng)成為州政府財政支出的重要組成部分，給州財政帶來了巨大壓力。例如，在加利福尼亞州，2023年Medicaid（加州稱為Medi-Cal）的支出達(dá)到了1450億美元，占該州財政總支出的近30%，嚴(yán)重擠壓了其他公共服務(wù)領(lǐng)域的資金投入。對于參保者而言，費用增長也帶來了諸多負(fù)面影響。在Medicare方面，參保人的保費和自付費用不斷增加。以B部分為例，2000年，參保人的標(biāo)準(zhǔn)月度保費為50美元；到2024年，這一數(shù)字已漲至174.70美元，增長了約2.49倍。同時，自付費用的比例在一些情況下也有所提高，如在D部分處方藥保險中，參保人在進(jìn)入“甜甜圈洞”階段時，需要承擔(dān)更高比例的藥品費用，這使得一些老年患者的用藥負(fù)擔(dān)加重。在Medicaid方面，雖然受益人通常無需支付或只需支付很少的費用，但隨著費用增長，一些州可能會采取削減保障內(nèi)容或提高參保門檻的措施，從而影響受益人的醫(yī)療服務(wù)獲取。例如，某些州可能會減少對非緊急醫(yī)療服務(wù)的覆蓋，或者對低收入群體的收入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更嚴(yán)格的審核，導(dǎo)致部分原本符合條件的人群失去醫(yī)療保障。醫(yī)療費用增長的原因是多方面的。人口老齡化是一個重要因素，隨著美國老年人口比例的不斷上升，對醫(yī)療服務(wù)的需求也日益增加。老年人往往患有多種慢性疾病，需要長期的醫(yī)療護(hù)理和治療，這使得醫(yī)療費用大幅增長。根據(jù)美國人口普查局的數(shù)據(jù)，2000-2020年間，美國65歲及以上老年人口從3500萬增加到5500萬，增長了約57%。老年人口的增加意味著更多的人需要使用Medicare，從而導(dǎo)致該計劃的費用支出上升。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步也是推動醫(yī)療費用增長的重要原因。新的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不斷涌現(xiàn)，如先進(jìn)的基因檢測技術(shù)、高端的手術(shù)機(jī)器人等，這些技術(shù)和設(shè)備雖然提高了疾病的診斷和治療效果，但價格昂貴，增加了醫(yī)療服務(wù)的成本。例如，一些癌癥的靶向治療藥物，價格動輒數(shù)萬美元，使得癌癥患者的治療費用大幅增加。在一些高端的心臟手術(shù)中，使用的新型醫(yī)療器械和耗材也使得手術(shù)費用居高不下。過度醫(yī)療現(xiàn)象在“雙M”計劃中也較為普遍。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生為了追求經(jīng)濟(jì)利益，可能會過度提供醫(yī)療服務(wù)，如進(jìn)行不必要的檢查、治療和手術(shù)等。在按服務(wù)項目付費的模式下，醫(yī)生提供的服務(wù)越多，收入就越高，這就導(dǎo)致了一些醫(yī)生過度診療。一項針對美國醫(yī)療服務(wù)的研究發(fā)現(xiàn)，約有20%-30%的醫(yī)療服務(wù)屬于過度醫(yī)療，這無疑浪費了大量的醫(yī)療資源，也推高了醫(yī)療費用。4.2保障覆蓋的局限性盡管“雙M”醫(yī)療保險計劃在提升醫(yī)療保障水平方面取得了顯著成效，但在覆蓋人群和保障范圍上仍存在一定的局限性。在覆蓋人群方面，仍有部分群體未被“雙M”計劃覆蓋。非法移民是其中一個典型的未覆蓋群體。美國存在大量非法移民，據(jù)美國移民政策研究所（MPI）估計，2023年美國非法移民數(shù)量約為1100萬。由于其非法身份，他們無法享受Medicare和Medicaid的保障。這使得非法移民在患病時面臨巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，許多人因無法承擔(dān)醫(yī)療費用而放棄治療，導(dǎo)致健康狀況惡化。一些非法移民即使患病也不敢前往正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，擔(dān)心身份暴露而被遣返，這不僅影響了他們個人的健康，也可能對公共衛(wèi)生安全造成潛在威脅。在一些州，對于低收入人群的Medicaid覆蓋存在收入標(biāo)準(zhǔn)限制。部分收入略高于Medicaid資格線的人群，雖然生活并不富裕，但仍無法享受Medicaid的保障。這一群體被稱為“醫(yī)保覆蓋缺口”人群。在一些保守派執(zhí)政的州，Medicaid的收入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定較低，使得許多低收入家庭被排除在外。據(jù)凱澤家庭基金會（KFF）的研究，在某些州，一個四口之家的年收入超過2萬美元就無法申請Medicaid，而這一收入水平在當(dāng)?shù)厝詫儆谳^低水平，難以承擔(dān)醫(yī)療費用。在保障范圍上，“雙M”計劃也存在不足。某些特殊醫(yī)療需求未能得到充分保障。在心理健康領(lǐng)域，雖然Medicare和Medicaid都提供了一定的心理健康服務(wù)保障，但覆蓋范圍和保障力度相對有限。許多心理疾病患者需要長期的心理治療和藥物治療，但Medicaid的報銷額度和治療次數(shù)限制，使得一些患者無法得到足夠的治療。根據(jù)美國心理健康協(xié)會（MHA）的報告，約有30%的Medicaid受益的心理疾病患者表示，由于醫(yī)保限制，他們無法獲得所需的心理健康服務(wù)。在長期護(hù)理服務(wù)方面，Medicare的保障范圍較為狹窄。Medicare主要側(cè)重于急性醫(yī)療服務(wù)，對于長期護(hù)理服務(wù)，如養(yǎng)老院護(hù)理、居家護(hù)理等，只有在特定條件下才會提供有限的保障。大多數(shù)老年人需要長期護(hù)理服務(wù)時，Medicare無法滿足他們的全部需求，這就需要他們自費或依靠其他渠道來支付費用。對于低收入的老年人來說，長期護(hù)理費用往往是一筆沉重的負(fù)擔(dān)。4.3管理與運營的困境“雙M”醫(yī)療保險計劃在管理與運營方面面臨著諸多困境，這對計劃的高效運行和保障效果產(chǎn)生了不利影響。在管理機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)方面，“雙M”計劃涉及多個層級和部門的管理機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致協(xié)調(diào)難度較大。Medicare由聯(lián)邦政府的醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）負(fù)責(zé)管理，但在具體實施過程中，需要與地方政府、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司等多方主體進(jìn)行協(xié)作。由于各方的利益訴求和管理目標(biāo)存在差異，在信息溝通、政策執(zhí)行等方面容易出現(xiàn)矛盾和沖突。在確定醫(yī)療服務(wù)報銷標(biāo)準(zhǔn)時，CMS與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可能存在分歧。醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望提高某些服務(wù)的報銷標(biāo)準(zhǔn)，以增加收入；而CMS則需要考慮整體的費用控制和資金平衡，導(dǎo)致雙方難以達(dá)成一致，影響了政策的執(zhí)行效率。Medicaid的管理更為復(fù)雜，由聯(lián)邦政府和州政府共同負(fù)責(zé)，各州在具體實施上擁有較大的自主權(quán)。這使得不同州之間的Medicaid計劃在政策、管理方式和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等方面存在較大差異。例如，在參保資格審核方面，各州的標(biāo)準(zhǔn)和流程各不相同，有的州審核程序繁瑣，耗時較長，導(dǎo)致一些符合條件的低收入人群無法及時獲得醫(yī)療保障。在服務(wù)提供方面，不同州對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管要求也不一致，這可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊，影響受益人的就醫(yī)體驗。運營效率方面，“雙M”計劃也存在諸多問題。報銷流程繁瑣是一個突出問題，無論是Medicare還是Medicaid的參保人，在申請醫(yī)療費用報銷時，都需要填寫大量的表格，提供詳細(xì)的醫(yī)療記錄和費用清單等資料。這些資料需要經(jīng)過多個部門和環(huán)節(jié)的審核，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初審、保險公司的復(fù)核以及政府部門的最終審批等。整個過程耗時較長，許多參保人需要等待數(shù)月甚至更長時間才能獲得報銷款項。一些老年人由于行動不便和不熟悉流程，在報銷過程中遇到了諸多困難，甚至放棄報銷。審核時間長也是影響運營效率的重要因素。由于“雙M”計劃涉及大量的醫(yī)療費用報銷申請，審核工作量巨大。同時，審核過程需要對醫(yī)療服務(wù)的合理性、費用的合規(guī)性等進(jìn)行嚴(yán)格審查，這進(jìn)一步增加了審核的難度和時間。在Medicare的藥品報銷審核中，需要對藥品的使用是否符合規(guī)定、劑量是否合理等進(jìn)行詳細(xì)審核，導(dǎo)致審核時間延長。一些急需用藥的患者因為審核時間過長，無法及時獲得藥品，影響了治療效果?！半pM”計劃在管理與運營方面的困境，不僅降低了計劃的運行效率，增加了管理成本，也影響了參保人的權(quán)益和滿意度，亟待通過改革加以解決。五、“雙M”醫(yī)療保險計劃的改革舉措與調(diào)整5.1不同時期的改革嘗試自1965年“雙M”醫(yī)療保險計劃實施以來，美國政府在不同時期針對該計劃面臨的問題進(jìn)行了多次改革嘗試，以適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和民眾醫(yī)療需求的變化。尼克松政府時期，面對醫(yī)療費用不斷上漲和醫(yī)療服務(wù)效率低下的問題，提出了一系列改革措施。尼克松政府鼓勵健康維護(hù)組織（HMOs）的發(fā)展，HMOs是一種整合式的醫(yī)療服務(wù)模式，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，為參保人提供全面的醫(yī)療服務(wù)，包括預(yù)防、診斷和治療等。參保人需要選擇HMO指定的醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，HMO則通過控制醫(yī)療服務(wù)的使用和成本，來降低醫(yī)療費用。這一舉措旨在引入市場競爭機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，同時控制醫(yī)療費用的增長。在一些地區(qū)，HMOs的推廣使得醫(yī)療費用的增長速度得到了一定程度的遏制，參保人也能夠享受到更便捷的醫(yī)療服務(wù)。尼克松政府還推行了“專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審查組織”（PSROs）制度，PSROs由醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)審查醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合理性，以確保醫(yī)療服務(wù)符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，從而降低醫(yī)療成本?？肆诸D政府在20世紀(jì)90年代對醫(yī)保制度進(jìn)行了重大改革嘗試。當(dāng)時，美國醫(yī)療保障領(lǐng)域面臨著嚴(yán)峻的困境，醫(yī)療費用高昂，且仍有大量人口未被醫(yī)保覆蓋。克林頓政府提出了全民健康保險計劃，試圖建立一個全國性的醫(yī)保體系，為所有美國人提供醫(yī)療保險。該計劃任命第一夫人希拉里為醫(yī)保改革的負(fù)責(zé)人，旨在向當(dāng)時尚沒有任何醫(yī)療保險的3700萬人提供政府醫(yī)療保險，并向醫(yī)療領(lǐng)域引入“有管理的競爭”，加強(qiáng)對成本的控制?？肆诸D政府的計劃設(shè)想建立一個由政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險體系，通過政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司的談判，降低醫(yī)療費用，并擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍。然而，這一計劃遭到了強(qiáng)大利益集團(tuán)的反對，富有的健康保險公司和商業(yè)組織擔(dān)心自身利益受損，聯(lián)合起來抵制改革。富有的醫(yī)生和醫(yī)院也在各個州的立法會議上發(fā)揮了反對作用，最終導(dǎo)致希拉里的醫(yī)改計劃胎死腹中。雖然克林頓政府的醫(yī)改計劃未能成功實施，但它帶動了州政府的改革，許多州開始探索適合本州的醫(yī)保改革方案?！肮芾磲t(yī)療”理念得到了發(fā)揚(yáng)，強(qiáng)調(diào)對醫(yī)療服務(wù)過程的管理和控制，以提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。奧巴馬政府時期，醫(yī)保改革是其重要的政策議程。美國原有的醫(yī)療體系在公平和效率方面存在重大問題，一方面，沒有提供真正意義上的全民醫(yī)保，醫(yī)保體系割裂，政府、雇主和個人投保的商業(yè)保險各自為政；另一方面，醫(yī)療服務(wù)投入產(chǎn)出效率低，高額的醫(yī)療費用給政府、雇主和個人帶來了極大負(fù)擔(dān)。奧巴馬醫(yī)改法案的主要內(nèi)容涵蓋了三個方面：提高保險覆蓋率、控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在提高保險覆蓋率方面，從個人、雇主和政府項目三個渠道拓展覆蓋范圍。法案強(qiáng)制要求所有美國公民和正式居民必須擁有醫(yī)療保險保障，否則將被處以罰款；強(qiáng)制要求擁有50名以上正式雇員的大中型企業(yè)必須為員工提供醫(yī)療保險，否則將被處以罰款，擁有200名以上員工的大型企業(yè)必須自動將所有雇員納入其提供的醫(yī)療保險計劃中；大幅提升Medicaid項目的覆蓋范圍，新法案下該項目覆蓋收入在聯(lián)邦貧困線133%以內(nèi)的所有65歲以下人群，聯(lián)邦政府還要求各州政府建立美國醫(yī)療福利交易所和小型企業(yè)醫(yī)療選擇交易所，為無法從其他渠道獲得醫(yī)療保險的個人和小型企業(yè)提供醫(yī)療保險，并對符合條件的個人和企業(yè)提供保費補(bǔ)貼。在控制醫(yī)療成本方面，對社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險都進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。在Medicare項目中設(shè)立獨立支付咨詢委員會，要求首席精算師根據(jù)此前5年的數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，以確認(rèn)人均Medicare項目支出的增速是否超過了消費者價格指數(shù)的增幅，委員會的研究結(jié)果和政策建議直接提交給美國總統(tǒng)和國會進(jìn)行考量；大力查處醫(yī)療領(lǐng)域的浪費、欺詐和濫用行為，對醫(yī)療提供方進(jìn)行審查和監(jiān)督。在商業(yè)醫(yī)療保險中，規(guī)定所有保險公司必須公布保費中實際用于支付醫(yī)療服務(wù)以及其他成本的比例，如果實際賠付率低于一定比例，保險公司應(yīng)將保費節(jié)余返還給保單持有人，各州必須定期公布保費增長的速度，對于保費增速過快的保險公司，可考慮將其剔除到交易所之外。在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，提出建立全國質(zhì)量改進(jìn)策略，為改善醫(yī)療服務(wù)提供、提升醫(yī)療服務(wù)效果、提高國民健康水平做出長期籌劃；建立全國疾病預(yù)防、健康改善和公共健康委員會，以協(xié)調(diào)聯(lián)邦政府在疾病預(yù)防、健康以及公共醫(yī)療服務(wù)方面的活動。奧巴馬醫(yī)改法案實施后，取得了一定成效，參保率得到提升，保費上漲幅度低于預(yù)期，醫(yī)療提供方的競爭有所增加。5.2改革的成效與爭議尼克松政府時期對“雙M”計劃的改革嘗試取得了一定成效。HMOs的發(fā)展在一定程度上控制了醫(yī)療費用的增長。研究表明，參與HMOs的人群醫(yī)療費用增長速度比傳統(tǒng)醫(yī)保模式下的人群低10%-20%。這主要得益于HMOs的預(yù)付費模式，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，避免過度醫(yī)療。HMOs還通過整合醫(yī)療服務(wù)資源，為參保人提供預(yù)防、治療、康復(fù)等一站式服務(wù)，提高了醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。PSROs制度也在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，減少了不必要的醫(yī)療服務(wù)。一項針對PSROs實施地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的不合理醫(yī)療服務(wù)減少了15%-25%，有效降低了醫(yī)療成本。然而，這些改革也引發(fā)了一些爭議。HMOs的發(fā)展受到了傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的抵制，他們認(rèn)為HMOs限制了醫(yī)生的自主診療權(quán)，影響了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。在一些地區(qū)，醫(yī)生與HMOs之間的矛盾較為突出，導(dǎo)致部分醫(yī)生拒絕參與HMOs的醫(yī)療服務(wù)，影響了參保人的就醫(yī)選擇。PSROs制度也面臨著執(zhí)行難度大的問題，由于其成員主要是醫(yī)生，存在利益關(guān)聯(lián)，部分PSROs未能有效履行職責(zé)，對醫(yī)療服務(wù)的審查不夠嚴(yán)格，導(dǎo)致制度的實施效果大打折扣。克林頓政府的全民健康保險計劃雖然最終失敗，但在帶動州政府改革和發(fā)揚(yáng)“管理醫(yī)療”理念方面產(chǎn)生了積極影響。許多州在克林頓醫(yī)改失敗后，紛紛根據(jù)自身情況進(jìn)行醫(yī)保改革探索。如馬薩諸塞州在2006年通過了《衛(wèi)生保健改革法案》，建立了強(qiáng)制購買醫(yī)保的制度，要求居民必須購買醫(yī)療保險，否則將面臨罰款。這一舉措使得該州的醫(yī)保覆蓋率大幅提高，到2010年，未參保率降至3%以下。“管理醫(yī)療”理念的發(fā)揚(yáng)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重醫(yī)療服務(wù)的成本控制和質(zhì)量提升，推動了醫(yī)療服務(wù)模式的變革。奧巴馬醫(yī)改法案實施后，取得了多方面的成效。在提高保險覆蓋率方面，通過強(qiáng)制個人和雇主購買醫(yī)保，以及擴(kuò)大Medicaid覆蓋范圍，使得數(shù)百萬原本沒有醫(yī)保的人獲得了醫(yī)療保障。根據(jù)美國凱撒家庭基金會的數(shù)據(jù)，2014-2016年間，美國的醫(yī)保覆蓋率從87%提升至91%。在控制醫(yī)療成本方面，通過設(shè)立獨立支付咨詢委員會、查處醫(yī)療領(lǐng)域的浪費欺詐行為等措施，在一定程度上遏制了醫(yī)療費用的快速增長。2014-2017年間，Medicare的支出增長速度從之前的年均5%-6%降至3%-4%。在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，通過建立全國質(zhì)量改進(jìn)策略和疾病預(yù)防委員會，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高了醫(yī)療服務(wù)的整體水平。奧巴馬醫(yī)改也引發(fā)了廣泛的爭議。從政治角度看，醫(yī)改法案遭到了共和黨的強(qiáng)烈反對。共和黨認(rèn)為醫(yī)改法案擴(kuò)大了政府對醫(yī)保的干預(yù)，增加了政府財政負(fù)擔(dān)，違背了市場經(jīng)濟(jì)原則。在國會中，共和黨多次試圖推翻或修改醫(yī)改法案。從經(jīng)濟(jì)角度看，醫(yī)改法案的實施增加了企業(yè)的負(fù)擔(dān)，特別是對于一些中小企業(yè)來說，強(qiáng)制為員工提供醫(yī)保增加了運營成本，影響了企業(yè)的競爭力。從社會角度看，部分民眾對醫(yī)改法案中的強(qiáng)制購買醫(yī)保條款不滿，認(rèn)為這侵犯了個人的自由選擇權(quán)。一些低收入人群雖然獲得了醫(yī)保，但由于保費和自付費用的增加，實際經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并未減輕。六、對其他國家醫(yī)療保險制度的啟示6.1制度設(shè)計的借鑒美國“雙M”醫(yī)療保險計劃在制度設(shè)計方面為其他國家提供了多方面的借鑒意義，涵蓋保障目標(biāo)、覆蓋人群和資金籌集等關(guān)鍵領(lǐng)域。在保障目標(biāo)設(shè)定上，“雙M”計劃明確以保障特定弱勢群體的醫(yī)療權(quán)益為核心，Medicare聚焦老年人和特定殘障人士，Medicaid針對低收入群體。這種精準(zhǔn)定位弱勢群體的保障目標(biāo)設(shè)定，為其他國家提供了重要參考。許多國家在制定醫(yī)保政策時，可借鑒其經(jīng)驗，明確本國需要重點保障的人群，如我國在完善醫(yī)保制度時，可進(jìn)一步加強(qiáng)對農(nóng)村貧困人口、城鎮(zhèn)低收入家庭以及老年慢性病患者等群體的保障力度。通過明確保障目標(biāo)，能夠更有針對性地配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)保制度的公平性和有效性。在覆蓋人群的確定上，“雙M”計劃的經(jīng)驗表明，應(yīng)盡可能擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，減少未參保人群。盡管美國醫(yī)保體系存在一定的覆蓋漏洞，但“雙M”計劃在覆蓋老年人和低收入群體方面的努力值得肯定。其他國家在建立和完善醫(yī)保制度時，應(yīng)將全民覆蓋作為重要目標(biāo)，逐步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍。例如，一些發(fā)展中國家在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，可借鑒美國的做法，通過政府主導(dǎo)和財政支持，將更多的弱勢群體納入醫(yī)保體系。同時，要注重不同地區(qū)、不同收入階層人群的差異，制定靈活的參保政策，提高醫(yī)保的可及性。資金籌集是醫(yī)保制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，“雙M”計劃采用多元化的資金籌集方式，為其他國家提供了有益借鑒。Medicare通過社會保障稅、參保人保費以及政府財政補(bǔ)貼等多渠道籌資，Medicaid由聯(lián)邦政府和州政府共同出資。這種多元化的籌資模式有助于分散風(fēng)險，確保醫(yī)保資金的穩(wěn)定來源。其他國家在醫(yī)保資金籌集上，也應(yīng)探索多元化途徑，如我國在基本醫(yī)療保險資金籌集上，以用人單位和個人繳費為主，政府補(bǔ)貼為輔，同時鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險作為補(bǔ)充，形成多層次的醫(yī)保資金籌集體系。此外，還可以借鑒美國的經(jīng)驗，根據(jù)不同人群的經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療需求，合理調(diào)整籌資比例，確保資金籌集的公平性和可持續(xù)性。6.2應(yīng)對挑戰(zhàn)的經(jīng)驗美國在應(yīng)對“雙M”醫(yī)療保險計劃所面臨的挑戰(zhàn)時，積累了豐富的經(jīng)驗，同時也有諸多教訓(xùn)值得他國借鑒。在費用控制方面，美國采取了一系列措施，其中支付方式改革成效顯著。按病種付費（DRGs）的推行是重要舉措之一，通過將疾病按診斷、治療方式等進(jìn)行分類，制定統(tǒng)一的付費標(biāo)準(zhǔn)，有效遏制了醫(yī)療費用的不合理增長。在實施DRGs的醫(yī)院，醫(yī)療費用增長速度明顯放緩，一項針對多家醫(yī)院的研究表明，實施DRGs后，住院費用平均降低了10%-20%。這是因為DRGs促使醫(yī)院優(yōu)化治療流程，控制醫(yī)療成本，避免過度醫(yī)療服務(wù)。例如，在某大型綜合醫(yī)院實施DRGs后，針對常見的心臟病治療，通過規(guī)范治療方案和合理用藥，不僅縮短了患者住院時間，還降低了醫(yī)療費用，同時保證了治療效果。管理式醫(yī)療也是美國控制醫(yī)療費用的重要經(jīng)驗。健康維護(hù)組織（HMOs）通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，為參保人提供全面的醫(yī)療服務(wù)，采用預(yù)付費模式，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本。參保人在HMO指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，HMO通過管理醫(yī)療服務(wù)的提供過程，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，從而降低醫(yī)療費用。在一些地區(qū)，HMO的參保人群醫(yī)療費用增長速度比傳統(tǒng)醫(yī)保模式下的人群低15%-25%。這得益于HMO對醫(yī)療服務(wù)的嚴(yán)格管理，如通過病例管理、預(yù)防保健等措施，提高了醫(yī)療服務(wù)的效率，減少了疾病的發(fā)生和惡化，進(jìn)而降低了醫(yī)療費用。然而，美國在費用控制方面也面臨一些困境。在醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步與費用控制的平衡上存在挑戰(zhàn)。新的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不斷涌現(xiàn)，雖然提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但往往伴隨著高昂的成本。一些高端的癌癥治療技術(shù)和新藥，價格昂貴，使得醫(yī)療費用難以有效控制。在一些癌癥治療中，使用新型靶向藥物的費用每年可達(dá)數(shù)十萬美元，這給醫(yī)保基金和患者帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。利益集團(tuán)的阻力也是費用控制的一大難題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、制藥企業(yè)等利益集團(tuán)為了維護(hù)自身利益，對一些費用控制措施進(jìn)行抵制。在推行藥品價格控制政策時，制藥企業(yè)可能會通過游說等方式，阻礙政策的實施，導(dǎo)致費用控制效果不佳。在保障公平性方面，美國通過“雙M”計劃為老年人和低收入群體提供醫(yī)療保障，在一定程度上促進(jìn)了社會公平。Medicare和Medicaid覆蓋了大量原本缺乏醫(yī)療保障的人群，減少了不同收入群體在醫(yī)療服務(wù)獲取上的差距。但美國醫(yī)保體系仍存在公平性問題，非法移民和部分“醫(yī)保覆蓋缺口”人群未被有效覆蓋。其他國家在借鑒時，應(yīng)注重擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，避免出現(xiàn)類似的覆蓋漏洞?？梢酝ㄟ^完善法律制度，明確醫(yī)保覆蓋的對象和范圍，確保每一個公民都能享受到基本的醫(yī)療保障。在管理與運營方面，美國也有一定的經(jīng)驗。在利用信息技術(shù)提升管理效率上，美國的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不斷推進(jìn)信息化建設(shè)，建立了完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)。通過該系統(tǒng)，實現(xiàn)了參保信息