反響性關(guān)節(jié)炎:診斷和治療反響性關(guān)節(jié)炎的臨床方法做出準(zhǔn)確的診斷爭(zhēng)取評(píng)價(jià)預(yù)后制定治療方案反響性關(guān)節(jié)炎〔ReA〕由特定的胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)感染所觸發(fā)關(guān)節(jié)病癥發(fā)生在1-3周后典型的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)B27相關(guān)性(~30-70%)ReA－－相關(guān)的一些感染細(xì)菌沙門(mén)氏菌彎曲桿菌屬–

空腸和結(jié)腸耶耳贊氏菌

–

小腸結(jié)腸和假性結(jié)核病志賀氏菌

–

B屬痢疾桿菌、C屬痢疾桿菌等

衣原體–

砂眼衣原體和肺炎衣原體梭狀難辨芽孢桿菌感染后關(guān)節(jié)炎病毒感染后關(guān)節(jié)炎，例如小DNA病毒鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱單純的關(guān)節(jié)炎奈瑟氏球菌感染后關(guān)節(jié)炎

Lyme病Whipple氏病

-以上均不是脊柱關(guān)節(jié)病Reiter綜合癥?并不是描述該綜合癥第一位學(xué)者盡管第一例病人的病原菌是螺旋體尚有很多方面沒(méi)有研究清楚經(jīng)常用做性病相關(guān)性ReA的代名詞，但是最初是指腸道炎癥相關(guān)性ReA發(fā)生率衣原體ReA-46/百萬(wàn)[挪威奧斯路]腸源性ReA-50/百萬(wàn)[挪威奧斯路]志賀氏菌性ReA-1.3/百萬(wàn)[芬蘭]?30/百萬(wàn)暴露者彎曲菌屬性ReA-43/百萬(wàn)[芬蘭]彎曲菌屬性ReA[Hannuetal]870培養(yǎng)陽(yáng)性者;1440對(duì)照610vs771完成問(wèn)卷220vs185新近出現(xiàn)肌肉骨骼病癥113vs31接受檢查45ReA;8例反響性肌腱炎，對(duì)照組沒(méi)有。3例ReA病人多重腸道感染彎曲菌屬-誘導(dǎo)ReA的臨床特征80%為外周關(guān)節(jié)受累10%單關(guān)節(jié),40%寡關(guān)節(jié),50%多關(guān)節(jié)20%炎性背痛年齡45(20-74);75%女性;無(wú)兒童起病時(shí)間12天(1-55)病程:50%1月;所有<6月志賀氏菌-誘發(fā)ReA的臨床特征[Hannuetal]71%為外周關(guān)節(jié)炎20%單,30%寡,50%多關(guān)節(jié)炎29%炎性背痛年齡44(25-73);60%女性;無(wú)兒童起病3天(1-40)診斷–有時(shí)比較困難所有的急性單關(guān)節(jié)炎/寡關(guān)節(jié)炎(?)病例均需考慮反響性關(guān)節(jié)炎的可能尤其在以下情況時(shí):有附著點(diǎn)病時(shí)下肢關(guān)節(jié)受累年輕病人沒(méi)有其它肯定的診斷診斷:病史以及體格檢查詢問(wèn)有無(wú)胃腸道疾病–即使是輕微的詢問(wèn)有無(wú)結(jié)膜炎采集性生活史(解釋)檢查眼部和皮膚(足底/外生殖器)檢查有無(wú)附著點(diǎn)炎

缺少關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或者沒(méi)有陽(yáng)性病史不能除外診斷尋找觸發(fā)因素–培養(yǎng)

大便–感染后最長(zhǎng)至1個(gè)月低溫富集耶耳贊氏菌轉(zhuǎn)診進(jìn)行性健康方面檢查采集尿液進(jìn)行衣原體檢查多聚酶鏈反響(PCR)/連接酶鏈反響(LCR)尋找觸發(fā)因素–血清學(xué)

沙門(mén)氏菌–僅用于急性期耶耳贊氏菌–有用彎曲桿菌–需小心衣原體-經(jīng)常沒(méi)有幫助其它:抗鏈球菌“O〞檢測(cè)、疏螺旋體及病毒篩查血液檢查血常規(guī)、ESR、CRP、RF/CCP、ANA尿液B27

對(duì)于明確診斷沒(méi)有意義

有助于明確預(yù)后沙門(mén)氏菌以及反響性關(guān)節(jié)炎

P.Ekmanetal.ArthritisRheum.198例沙門(mén)氏菌培養(yǎng)陽(yáng)性病人87.013.0對(duì)照(100)80.819.2所有感染者(198)25.075.0

明確的ReA(8)61.538.5

可能的ReA(13)78.621.4

關(guān)節(jié)痛(14)60.040.0任何關(guān)節(jié)疼痛(35)B27-B27+病癥時(shí)間和HLA-B27平均天數(shù):49(27-66)49(32-62)大便培養(yǎng)(+)75.0149.7ReA22.0115.2關(guān)節(jié)腫脹26.0128.4關(guān)節(jié)疼痛B27-B27+滑液檢查?培養(yǎng)細(xì)胞計(jì)數(shù)查晶體理論上講:PCR法檢測(cè)衣原體免疫熒光/印記法檢測(cè)細(xì)菌抗原檢測(cè)免疫反響細(xì)菌rRNA基因的擴(kuò)增種屬特異性引物泛用引物核糖體rRNA基因350bp150bp12345-ve+iveMk目前對(duì)反響性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)局部發(fā)生由細(xì)胞介導(dǎo)的對(duì)細(xì)菌抗原的免疫反響HLA和其它基因決定了疾病的嚴(yán)重性和慢性程度反響性關(guān)節(jié)炎的治療反響性關(guān)節(jié)炎的治療是否需要抗生素的治療?抗生素治療的合理性細(xì)菌感染持續(xù)存在細(xì)菌/抗原到達(dá)關(guān)節(jié)部位炎性T淋巴細(xì)胞識(shí)別這些抗原抗生素應(yīng)該有利于加速抗原的去除抗生素在ReA中的新近臨床觀察(1)

Yli-Kerttulaetal,Ann.Rheum.Dis.2000;59:565反響性關(guān)節(jié)炎:環(huán)丙沙星:3月無(wú)病癥性關(guān)節(jié)炎+腸炎/尿道炎36活性藥物：35撫慰劑病程<3月25%B27+大多數(shù)為腸道感染(54,22例培養(yǎng)陽(yáng)性;3例砂眼衣原體)抗生素在ReA中的新近臨床觀察(1)反響性關(guān)節(jié)炎:環(huán)丙沙星:3月在任何主要研究終點(diǎn)均沒(méi)有差異血沉,關(guān)節(jié)計(jì)數(shù),總體VAS,緩解活性藥物組病人更嚴(yán)重更多關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射(96vs62注射)更多需要DMARDs(8vs3)~70%在1年緩解抗生素在ReA中的新近臨床觀察(2)

SieperetalArthritisRheum.1999;42:1386反響性關(guān)節(jié)炎/未分化SpA環(huán)丙沙星:3月55ReA:49uSpA49藥物組:55撫慰劑組病程不同~60%B27〔+〕大多數(shù)為腸道感染(63;23例砂眼衣原體感染)抗生素在ReA中的新近臨床觀察(2)反響性關(guān)節(jié)炎/未分化脊柱關(guān)節(jié)病環(huán)丙沙星:3月在任何主要或者次要終點(diǎn)均沒(méi)有差異緩解;臨床指標(biāo)1年緩解率:60%ReA;50%uSpA阿奇霉素實(shí)驗(yàn)

Kvien,Gastonetal.2004;AnnRheumDis63:1113ReA–臨床診斷(腫脹關(guān)節(jié)數(shù)<6;<6周) -包括急性u(píng)SpA阿奇霉素:3月vs1次給藥14個(gè)國(guó)家186例病人入選34例排除152例參加104例完成(57/81藥物組:47/71撫慰劑組)病人的特點(diǎn)年齡: 33.0[9.8] 34.7[8.9]病程: 30.1[17.3] 30.7[17.9]男性: 69% 66%B27: 63% 41%泌尿生殖系病癥 24% 24%腹瀉: 6% 2% 阿奇霉素實(shí)驗(yàn)

–結(jié)果基線 24周時(shí)的變化壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(56)3.69/3.52 1.79/1.76病癥關(guān)節(jié)數(shù)(56)2.63/2.25