原發(fā)性膽汁型肝硬化伴胃底靜脈曲張破裂出血個案護理一、前言原發(fā)性膽汁型肝硬化（PrimaryBiliaryCirrhosis，PBC）是一種慢性進行性膽汁淤積性肝病，主要病理特征為肝內(nèi)小膽管非化膿性炎癥、壞死，進而導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積，最終發(fā)展為肝硬化。胃底靜脈曲張破裂出血是PBC患者常見且嚴重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔血、黑便、失血性休克等，嚴重威脅患者生命健康。及時有效的護理對于改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。本文通過對一例原發(fā)性膽汁型肝硬化伴胃底靜脈曲張破裂出血患者的護理過程進行總結(jié)，旨在為臨床護理工作提供參考。二、病例介紹患者，[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)乏力、皮膚瘙癢10年，加重伴嘔血、黑便1天”入院。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、皮膚瘙癢，未予重視。近1年來上述癥狀逐漸加重，伴有黃疸、腹脹。1天前無明顯誘因突發(fā)嘔血，為暗紅色血液，量約[X]ml，同時排柏油樣便，量約[X]g，遂急診入院。既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達[X]/[X]mmHg，規(guī)律服用降壓藥物治療，血壓控制尚可。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。入院查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。神志清，精神差，貧血貌，皮膚鞏膜重度黃染，可見肝掌及蜘蛛痣。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈曲張，肝肋下未觸及，脾肋下[X]cm，移動性濁音陽性。腸鳴音活躍。實驗室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）[X]U/L，總膽紅素（TBIL）[X]μmol/L，直接膽紅素（DBIL）[X]μmol/L，堿性磷酸酶（ALP）[X]U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）[X]U/L，白蛋白（ALB）[X]g/L，球蛋白（GLB）[X]g/L，白球比（A/G）[X]。凝血功能：凝血酶原時間（PT）[X]秒，國際標(biāo)準化比值（INR）[X]，活化部分凝血活酶時間（APTT）[X]秒。血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）[X]g/L，紅細胞計數(shù)（RBC）[X]×1012/L，白細胞計數(shù)（WBC）[X]×10?/L，血小板計數(shù)（PLT）[X]×10?/L。腹部超聲：肝臟縮小，表面不光滑，實質(zhì)回聲增粗增強，門靜脈內(nèi)徑增寬，脾大，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，提示肝硬化、脾大、腹水。胃鏡檢查：食管靜脈曲張（重度），胃底靜脈曲張（重度），可見活動性出血。診斷：1.原發(fā)性膽汁型肝硬化失代償期；2.胃底靜脈曲張破裂出血；3.高血壓病。三、護理評估1.病情評估-密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、嘔血及黑便情況，準確記錄出血量及顏色變化?；颊呷朐簳r血壓較低，存在失血性休克的風(fēng)險，需持續(xù)監(jiān)測血壓變化，每[X]分鐘測量一次。-觀察患者有無頭暈、心慌、乏力、口渴等癥狀，評估患者循環(huán)血量及組織灌注情況?；颊叱霈F(xiàn)頭暈、心慌等不適，提示血容量不足，需及時調(diào)整補液速度。-監(jiān)測患者肝功能、凝血功能、血常規(guī)等指標(biāo)變化，了解肝臟功能及凝血狀態(tài)，為后續(xù)治療及護理提供依據(jù)。2.心理評估-患者因突發(fā)嘔血、黑便，病情嚴重，對疾病預(yù)后感到擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒。通過與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。-評估患者及家屬對疾病相關(guān)知識的了解程度，以便有針對性地進行健康教育?；颊呒凹覍賹υl(fā)性膽汁型肝硬化及胃底靜脈曲張破裂出血的認識不足，需要詳細講解相關(guān)知識。3.營養(yǎng)狀況評估-患者長期存在肝功能損害，食欲減退，營養(yǎng)攝入不足，且此次出血導(dǎo)致機體消耗增加，存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險。通過評估患者體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血清蛋白水平等指標(biāo)，了解患者營養(yǎng)狀況?；颊連MI為[X]，血清白蛋白水平較低，提示營養(yǎng)不良。-觀察患者有無皮膚干燥、彈性減退、水腫等表現(xiàn)，評估患者營養(yǎng)狀況及水鈉代謝情況?；颊叱霈F(xiàn)下肢水腫，提示存在水鈉潴留。四、護理診斷1.體液不足與胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)2.恐懼與突發(fā)嘔血、黑便，病情嚴重有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能損害、食欲減退、出血后機體消耗增加有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、感染、再出血五、護理目標(biāo)與措施1.護理目標(biāo)-維持患者有效循環(huán)血量，糾正休克，生命體征平穩(wěn)。-緩解患者恐懼心理，使其情緒穩(wěn)定，積極配合治療及護理。-改善患者營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。-預(yù)防潛在并發(fā)癥的發(fā)生，或及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。2.護理措施-體液不足的護理-迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于輸血及應(yīng)用血管活性藥物。根據(jù)患者血壓、心率、尿量等情況，調(diào)整補液速度及種類。最初[X]小時內(nèi)快速輸入平衡鹽溶液[X]ml，隨后根據(jù)患者情況調(diào)整補液量。-密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及末梢循環(huán)情況，準確記錄出入量。每小時測量尿量，若尿量少于[X]ml/h，提示血容量不足，需加快補液速度。-遵醫(yī)囑輸血，糾正貧血，提高膠體滲透壓。輸血過程中密切觀察患者有無輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等。-遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，如生長抑素、垂體后葉素等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用垂體后葉素時，注意觀察患者有無腹痛、血壓升高、心律失常等不良反應(yīng)。-恐懼的護理-主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。向患者解釋病情及治療方案，告知患者通過積極治療，病情可以得到有效控制，緩解患者的恐懼心理。-安排專人陪伴患者，增加患者的安全感。在患者嘔血、黑便時，及時清理血跡，保持環(huán)境整潔，避免給患者造成不良刺激。-鼓勵患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持。指導(dǎo)家屬在患者面前保持樂觀、積極的態(tài)度，避免在患者面前表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒。-營養(yǎng)失調(diào)的護理-給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。根據(jù)患者食欲情況，少食多餐，避免進食粗糙、堅硬、辛辣等刺激性食物?；颊呤秤^差，可將食物分成小份，多次喂食。-遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如鼻飼營養(yǎng)液。選擇合適的營養(yǎng)液，控制鼻飼速度及量，防止患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。-監(jiān)測患者營養(yǎng)指標(biāo)變化，如體重、血清蛋白水平等，評估營養(yǎng)支持效果。定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)，了解患者營養(yǎng)狀況改善情況。-潛在并發(fā)癥的護理-肝性腦病的護理-密切觀察患者意識狀態(tài)、行為及性格變化，如有無煩躁不安、嗜睡、撲翼樣震顫等。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識障礙加重、行為異常等情況，及時報告醫(yī)生。-限制蛋白質(zhì)攝入，減少氨的產(chǎn)生。根據(jù)患者病情，調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，待病情穩(wěn)定后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入。-保持大便通暢，避免便秘。遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖，促進腸道內(nèi)氨的排出。-遵醫(yī)囑應(yīng)用降氨藥物，如谷氨酸鈉、精氨酸等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-感染的護理-加強病房管理，保持病房清潔、安靜、通風(fēng)良好。定期對病房進行消毒，減少探視人員，防止交叉感染。-密切觀察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。若患者體溫升高，血常規(guī)提示白細胞計數(shù)升高，應(yīng)考慮感染可能，及時報告醫(yī)生并進行相應(yīng)處理。-加強基礎(chǔ)護理，做好口腔護理、皮膚護理、會陰護理等，防止發(fā)生感染?？谇蛔o理每天[X]次，保持口腔清潔濕潤。-遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。注意觀察患者有無藥物過敏反應(yīng)，及時調(diào)整用藥方案。-再出血的護理-密切觀察患者有無再次嘔血、黑便，監(jiān)測生命體征變化。若患者再次出現(xiàn)嘔血、黑便，血壓下降，心率加快，提示可能再次出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。-絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作。指導(dǎo)患者保持安靜，避免情緒激動。-遵醫(yī)囑再次應(yīng)用止血藥物，必要時準備再次內(nèi)鏡下止血或手術(shù)治療。做好術(shù)前準備工作，如備皮、交叉配血等。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.肝性腦病-患者在住院期間出現(xiàn)意識障礙加重，由嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷。立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取以下措施：-迅速清除腸道內(nèi)積血，用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，減少氨的吸收。-遵醫(yī)囑給予脫水劑，如甘露醇，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。-持續(xù)低流量吸氧，改善腦組織缺氧狀態(tài)。-密切觀察患者病情變化，每[X]小時評估患者意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射等，及時調(diào)整治療方案。2.感染-患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達[X]℃，血常規(guī)提示白細胞計數(shù)升高?？紤]患者存在感染，遵醫(yī)囑采取以下措施：-留取血、痰、尿、便等標(biāo)本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。-加強呼吸道護理，鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時給予吸痰，保持呼吸道通暢。-加強皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，避免壓瘡發(fā)生。-觀察患者有無感染的其他表現(xiàn)，如傷口有無紅腫、滲液，有無腹痛、腹瀉等，及時發(fā)現(xiàn)并處理感染灶。3.再出血-患者在出血停止后第[X]天，再次出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血液，量約[X]ml。立即通知醫(yī)生，采取以下措施：-迅速建立靜脈通路，加快補液速度，補充血容量。-遵醫(yī)囑再次應(yīng)用止血藥物，如生長抑素持續(xù)靜脈泵入。-準備再次內(nèi)鏡下止血，向患者及家屬解釋操作過程及風(fēng)險，取得其同意并簽署知情同意書。-密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及嘔血、黑便情況，準確記錄出血量，做好輸血準備。七、健康教育1.疾病知識教育-向患者及家屬詳細講解原發(fā)性膽汁型肝硬化的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識，使患者對疾病有全面的了解。-介紹胃底靜脈曲張破裂出血的原因、預(yù)防措施及緊急處理方法，提高患者及家屬的自我保健意識。2.飲食指導(dǎo)-指導(dǎo)患者合理飲食，避免進食粗糙、堅硬、辛辣、刺激性食物，如油炸食品、辣椒、花椒等。-告知患者應(yīng)少食多餐，避免暴飲暴食，保證營養(yǎng)均衡。增加富含維生素、蛋白質(zhì)的食物攝入，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類、蛋類等。-限制鈉鹽攝入，每天不超過[X]g，減少水鈉潴留。避免食用腌制食品、咸菜等高鹽食物。3.休息與活動指導(dǎo)-囑患者注意休息，保證充足的睡眠，避免過度勞累。病情穩(wěn)定后可適當(dāng)進行散步、太極拳等輕度運動，但要避免劇烈運動。-指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，避免情緒激動、焦慮、抑郁等不良情緒，以免誘發(fā)病情加重。4.用藥指導(dǎo)-向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確用藥。-告知患者嚴格遵醫(yī)囑按時服藥，不得自行增減藥量或停藥，以免影響治療效果。-提醒患者定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，以便及時調(diào)整治療方案。5.出院指導(dǎo)-告知患者出院后仍需注意休息，保持良好的生活習(xí)慣。定期門診復(fù)查，如有不適及時就醫(yī)。-指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會觀察病情變化，如有無嘔血、黑便、腹脹、腹痛等，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。-囑咐患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物，預(yù)防感染。八、總結(jié)通過對該例原發(fā)性膽汁型肝硬化伴胃底靜脈曲張破裂出血患者的護理，我們深