2025年病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，住院醫(yī)師每日至少記錄（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：日常病程記錄一般情況下，住院醫(yī)師每日至少記錄1次。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。2.首次病程記錄的完成時間應(yīng)為患者入院后（）。A.8小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.48小時內(nèi)答案：A解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。3.患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B.兩月一次C.三個月一次D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)答案：A解析：患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。4.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個月答案：A解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時B.48小時C.72小時D.1周答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。6.下列關(guān)于病歷書寫要求，錯誤的是（）。A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水B.計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求C.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名D.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時可以刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡答案：D解析：上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。7.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。8.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C解析：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄的內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。9.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）。A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.預(yù)防接種情況D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。預(yù)防接種情況屬于個人史的內(nèi)容。10.下列關(guān)于會診記錄描述錯誤的是（）。A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診申請單應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的C.常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成D.急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后1小時內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄答案：D解析：急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。11.下列哪項(xiàng)不屬于住院病歷中的客觀資料（）。A.檢驗(yàn)報告B.護(hù)理記錄C.病程記錄D.患者自述的癥狀答案：D解析：客觀資料是指醫(yī)務(wù)人員通過檢查、檢驗(yàn)等各種醫(yī)療手段所獲得的患者的實(shí)際情況，如檢驗(yàn)報告、護(hù)理記錄、病程記錄等?；颊咦允龅陌Y狀屬于主觀資料。12.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。13.下列關(guān)于醫(yī)囑描述錯誤的是（）。A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令B.醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單C.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時間后失效D.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次答案：無（本題無錯誤選項(xiàng)）解析：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時間后失效。臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。14.下列關(guān)于病歷保管的說法，錯誤的是（）。A.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況，將病歷交由患者自行保管D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制制度答案：C解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，不能交由患者自行保管。15.下列關(guān)于手術(shù)同意書描述正確的是（）。A.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書B.手術(shù)同意書只需包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險等內(nèi)容C.患者不具備完全民事行為能力時，手術(shù)同意書由其法定代理人簽署D.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，手術(shù)同意書只能由患者的近親屬簽署答案：C解析：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫應(yīng)遵循的原則包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時E.完整答案：ABCDE解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。這是病歷書寫的基本原則，確保病歷能夠準(zhǔn)確反映患者的病情和診療過程，為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全提供保障。2.下列屬于病歷的有（）。A.門診病歷B.住院病歷C.檢驗(yàn)報告D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料E.護(hù)理記錄答案：ABCDE解析：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。檢驗(yàn)報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、護(hù)理記錄等都屬于病歷的組成部分。3.現(xiàn)病史中診治經(jīng)過應(yīng)包括（）。A.發(fā)病后到入院前在本院或外院接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過B.藥物名稱、劑量、用法、用藥時間及療效C.手術(shù)方式及手術(shù)時間D.輸血情況E.病情變化及處理措施答案：ABCDE解析：現(xiàn)病史中診治經(jīng)過應(yīng)包括發(fā)病后到入院前在本院或外院接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過，如做過的檢查項(xiàng)目及結(jié)果，使用過的藥物名稱、劑量、用法、用藥時間及療效，接受過的手術(shù)方式及手術(shù)時間，輸血情況，病情變化及處理措施等。4.下列關(guān)于病歷修改的說法正確的是（）。A.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任B.修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期C.修改人員簽名D.保持原記錄清楚、可辨E.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡答案：ABCDE解析：上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.下列屬于病程記錄內(nèi)容的有（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE解析：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。6.下列關(guān)于手術(shù)安全核查的描述正確的是（）。A.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作B.手術(shù)安全核查應(yīng)當(dāng)分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前進(jìn)行C.手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中D.手術(shù)安全核查過程中，三方確認(rèn)后需分別簽字E.手術(shù)安全核查可以提高手術(shù)安全性，減少手術(shù)差錯答案：ABCDE解析：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。手術(shù)安全核查應(yīng)當(dāng)分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前進(jìn)行。核查過程中，三方確認(rèn)后需分別簽字，手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中。該制度可以提高手術(shù)安全性，減少手術(shù)差錯。7.下列關(guān)于知情同意書的說法正確的是（）。A.手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等均屬于知情同意書B.簽署知情同意書是為了保障患者的知情同意權(quán)C.患者或其法定代理人、被授權(quán)人應(yīng)當(dāng)在知情同意書上簽字D.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或其法定代理人、被授權(quán)人充分說明相關(guān)診療措施的風(fēng)險等情況E.緊急情況下，無法取得患者或其近親屬意見時，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等均屬于知情同意書。簽署知情同意書是為了保障患者的知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或其法定代理人、被授權(quán)人充分說明相關(guān)診療措施的風(fēng)險等情況，患者或其法定代理人、被授權(quán)人應(yīng)當(dāng)在知情同意書上簽字。在緊急情況下，無法取得患者或其近親屬意見時，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。8.下列關(guān)于病歷封存的說法正確的是（）。A.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件C.封存的病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管D.封存的病歷資料啟封時，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)患雙方在場E.病歷封存的目的是為了保證病歷資料的真實(shí)性和完整性答案：ABCDE解析：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。啟封時，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)患雙方在場。病歷封存的目的是為了保證病歷資料的真實(shí)性和完整性，避免在醫(yī)療糾紛處理過程中出現(xiàn)病歷被篡改等問題。9.下列關(guān)于護(hù)理記錄的說法正確的是（）。A.護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄B.護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理行為的連續(xù)性C.護(hù)理記錄包括一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄D.一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄E.危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄答案：ABCDE解析：護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。它應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理行為的連續(xù)性，包括一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄；危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。10.下列關(guān)于病歷書寫中日期和時間的要求，正確的是（）。A.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間B.日期的格式為“年-月-日”C.時間的格式為“小時：分鐘”D.急診搶救記錄應(yīng)具體到分鐘E.死亡記錄應(yīng)具體到分鐘答案：ABCDE解析：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期的格式為“年-月-日”，時間的格式為“小時：分鐘”。急診搶救記錄和死亡記錄都應(yīng)具體到分鐘，以準(zhǔn)確反映病情變化和診療過程的時間節(jié)點(diǎn)。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫可以使用藍(lán)墨水或圓珠筆。（）答案：錯誤解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。2.新入院患者的入院記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院24小時內(nèi)完成。（）答案：正確解析：入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時內(nèi)完成。3.病程記錄中可以不記錄患者的飲食和睡眠情況。（）答案：錯誤解析：病程記錄應(yīng)全面反映患者的病情變化及診療過程，患者的飲食和睡眠情況屬于病程中一般情況的內(nèi)容，對判斷病情和治療效果有一定的參考價值，應(yīng)當(dāng)記錄。4.手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但必須有手術(shù)者簽名。（）答案：正確解析：手術(shù)記錄一般由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但應(yīng)有手術(shù)者簽名。5.患者出院后，病歷可以由患者自行保管。（）答案：錯誤解析：病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。6.會診記錄應(yīng)另頁書寫。（）答案：正確解析：會診記錄應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。7.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）答案：正確解析：醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。8.護(hù)理記錄只需要記錄患者的病情變化，不需要記錄護(hù)理措施及效果。（）答案：錯誤解析：護(hù)理記錄應(yīng)包括患者的病情變化、護(hù)理措施及效果等內(nèi)容，以全面反映護(hù)理過程和患者的健康狀況。9.病歷中所有的簽字都必須是手寫簽名，不得使用印章、打印等方式代替。（）答案：正確解析：病歷書寫過程中，各種簽名必須是手寫簽名，以保證簽名的真實(shí)性和可追溯性，不得使用印章、打印等方式代替。10.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（）答案：錯誤解析：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。答案：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。主要內(nèi)容包括：（1）起病情況與患病的時間：包括起病緩急，患病的具體時間等。如突然起病還是緩慢起病，是幾天前、幾周前還是幾個月前開始患病等。（2）主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素等。例如，腹痛患者，要描述腹痛的具體部位是上腹部、下腹部還是臍周；疼痛的性質(zhì)是絞痛、脹痛、隱痛還是刺痛等。（3）病因與誘因：盡可能了解疾病發(fā)生的可能原因和誘發(fā)因素，如外傷、感染、飲食、情緒等。比如，患者在進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)腹瀉，進(jìn)食不潔食物可能就是病因。（4）病情的發(fā)展與演變：包括患病過程中主要癥狀的變化，如癥狀是逐漸加重、減輕還是有反復(fù)，以及有無新癥狀出現(xiàn)等。例如，肺炎患者最初表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，之后出現(xiàn)了呼吸困難，這就是病情的發(fā)展。（5）伴隨癥狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀常可提示疾病的診斷或鑒別診斷。如發(fā)熱伴有皮疹、頭痛等。（6）診治經(jīng)過：發(fā)病后到入院前在本院或外院接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過，如做過的檢查項(xiàng)目及結(jié)果，使用過的藥物名稱、劑量、用法、用藥時間及療效，接受過的手術(shù)方式及手術(shù)時間，輸血情況，病情變化及處理措施等。（7）病程中的一般情況：包括患者的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況，這些信息對判斷患者的整體狀況和病情的嚴(yán)重程度有重要意義。2.簡述病歷書寫的基本要求。答案：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并符合以下基本要求：（1）內(nèi)容要求-客觀真實(shí)：病歷內(nèi)容必須是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查等