2025年護理資格知識骨質(zhì)疏松的病理基礎(chǔ)理論考試試題及答案1.患者女性，68歲，絕經(jīng)15年，主訴近3個月腰背部持續(xù)性鈍痛，夜間加重，無外傷史。查體：腰椎2-4棘突壓痛（+），身高較5年前縮短3cm。實驗室檢查：血清鈣2.3mmol/L（正常2.2-2.7），血清磷1.1mmol/L（正常0.8-1.5），堿性磷酸酶（ALP）145U/L（正常40-150），血清Ⅰ型膠原羧基端肽（CTX）1.2ng/mL（正常0.3-0.8），骨密度檢測腰椎L1-L4T值-3.2。問題：（1）該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）從病理基礎(chǔ)角度分析，絕經(jīng)后雌激素缺乏如何導致骨量丟失？（3）請解釋CTX升高在該病例中的病理意義。答案：（1）最可能的診斷是原發(fā)性Ⅰ型（絕經(jīng)后）骨質(zhì)疏松癥。診斷依據(jù)包括：①年齡68歲，絕經(jīng)15年（符合絕經(jīng)后雌激素缺乏的高危因素）；②臨床表現(xiàn)：腰背部持續(xù)性鈍痛（骨吸收增加導致骨微結(jié)構(gòu)破壞，刺激骨膜神經(jīng)）、身高縮短（椎體壓縮性骨折的典型表現(xiàn)）；③骨密度檢測腰椎T值-3.2（根據(jù)WHO標準，T值≤-2.5可診斷骨質(zhì)疏松）；④骨代謝標志物：CTX（Ⅰ型膠原羧基端肽）升高（反映破骨細胞活性增強，骨吸收加速）。（2）絕經(jīng)后雌激素缺乏導致骨量丟失的病理機制主要通過以下環(huán)節(jié)：①雌激素對破骨細胞的抑制作用減弱：雌激素可通過抑制核因子κB受體活化因子配體（RANKL）的表達，促進骨保護素（OPG）的分泌。OPG是RANKL的競爭性抑制劑，可與破骨細胞前體細胞表面的RANK受體結(jié)合，阻斷RANKL-RANK信號通路，從而抑制破骨細胞的分化、成熟和活性。絕經(jīng)后雌激素水平下降，RANKL/OPG比值升高，破骨細胞分化成熟增加，骨吸收功能增強。②細胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡：雌激素缺乏可刺激單核-巨噬細胞、T淋巴細胞等分泌白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等促炎細胞因子。這些因子可直接促進破骨細胞前體細胞的增殖分化，并延長破骨細胞的存活時間，進一步加劇骨吸收。③成骨細胞功能受抑制：雌激素可通過雌激素受體（ERα、ERβ）直接作用于成骨細胞，促進其增殖和膠原合成（尤其是Ⅰ型膠原）。雌激素缺乏時，成骨細胞增殖減少，Ⅰ型膠原合成不足，骨形成速率下降。同時，成骨細胞分泌的轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）等促進骨基質(zhì)礦化的因子減少，導致骨形成與骨吸收的偶聯(lián)失衡（骨吸收＞骨形成）。④鈣調(diào)節(jié)激素影響：雌激素缺乏可能增強甲狀旁腺激素（PTH）的骨吸收作用。盡管絕經(jīng)后PTH水平通常正常或輕度升高，但由于雌激素缺乏導致腎臟1α-羥化酶活性下降，1,25-二羥維生素D[1,25(OH)?D?]生成減少，腸道鈣吸收降低，血鈣水平輕微下降，反饋性引起PTH分泌增加，進一步刺激破骨細胞活性。（3）CTX升高的病理意義：CTX是Ⅰ型膠原被破骨細胞分泌的組織蛋白酶K降解后釋放的羧基端肽片段，是反映骨吸收的特異性標志物。在該病例中，CTX升高（1.2ng/mLvs正常0.3-0.8）直接提示破骨細胞活性異常增強。絕經(jīng)后雌激素缺乏導致RANKL/OPG比值升高，破骨細胞分化成熟增加，其分泌的組織蛋白酶K大量降解骨基質(zhì)中的Ⅰ型膠原（占骨有機質(zhì)90%），釋放CTX進入血液循環(huán)。因此，CTX升高是骨吸收加速的直接證據(jù)，與患者骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞（如骨小梁變細、斷裂、數(shù)量減少）及臨床癥狀（骨痛、身高縮短）密切相關(guān)。2.關(guān)于骨質(zhì)疏松的病理生理，以下哪項描述正確？A.骨量丟失以骨基質(zhì)減少為主，礦鹽含量相對保留B.骨皮質(zhì)的丟失速度快于骨松質(zhì)C.破骨細胞活性增強是骨吸收增加的核心機制D.成骨細胞分泌的骨鈣素降低提示骨形成加速答案：C解析：骨質(zhì)疏松的核心病理是骨吸收（破骨細胞主導）與骨形成（成骨細胞主導）失衡，骨吸收＞骨形成。選項A錯誤，骨基質(zhì)（主要為Ⅰ型膠原）與礦鹽（羥磷灰石）呈等比例丟失，因此骨組織的礦化程度正常，但單位體積內(nèi)骨量減少；選項B錯誤，骨松質(zhì)（如椎體、股骨近端）的表面積大、代謝活躍，丟失速度快于骨皮質(zhì)（如四肢長骨）；選項C正確，破骨細胞通過分泌酸性物質(zhì)（如H?）溶解礦鹽，分泌組織蛋白酶K降解膠原，其活性增強是骨吸收增加的直接原因；選項D錯誤，骨鈣素由成骨細胞分泌，是骨形成的標志物，其降低提示骨形成減少。3.多選題：以下哪些因素通過影響RANKL/OPG系統(tǒng)參與骨質(zhì)疏松的病理過程？A.雌激素缺乏B.甲狀旁腺激素（PTH）升高C.1,25(OH)?D?缺乏D.腫瘤壞死因子-α（TNF-α）增多答案：ABCD解析：RANKL（核因子κB受體活化因子配體）由成骨細胞/基質(zhì)細胞分泌，與破骨細胞前體細胞表面的RANK受體結(jié)合，促進其分化為成熟破骨細胞；OPG（骨保護素）由成骨細胞分泌，作為RANKL的“誘餌受體”，競爭性結(jié)合RANKL，抑制破骨細胞分化。-雌激素缺乏（A）：抑制成骨細胞分泌OPG，同時促進RANKL表達，導致RANKL/OPG比值升高；-PTH升高（B）：直接刺激成骨細胞分泌RANKL，抑制OPG表達；-1,25(OH)?D?缺乏（C）：維生素D通過維生素D受體（VDR）調(diào)節(jié)成骨細胞功能，缺乏時RANKL表達增加，OPG減少；-TNF-α增多（D）：可直接誘導成骨細胞分泌RANKL，并抑制OPG表達，同時增強破骨細胞活性。4.簡答題：簡述骨質(zhì)疏松時骨微結(jié)構(gòu)破壞的病理表現(xiàn)。答案：骨質(zhì)疏松時骨微結(jié)構(gòu)破壞主要表現(xiàn)為骨松質(zhì)和骨皮質(zhì)的微觀結(jié)構(gòu)異常：（1）骨松質(zhì)：①骨小梁數(shù)量減少、變細、斷裂：正常骨小梁呈三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，骨質(zhì)疏松時骨吸收主要發(fā)生在骨小梁表面，導致骨小梁厚度（Tb.Th）減小，間距（Tb.Sp）增大，連接性（Tb.Conn.D）下降，嚴重時出現(xiàn)“骨小梁穿孔”甚至完全斷裂，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)變?yōu)闂U狀或針狀，機械強度顯著降低。②骨小梁方向性改變：正常骨小梁沿應(yīng)力方向排列，骨質(zhì)疏松時應(yīng)力適應(yīng)性重塑能力下降，骨小梁排列紊亂，無法有效承載負荷。（2）骨皮質(zhì)：①皮質(zhì)內(nèi)骨吸收增強：在哈弗斯系統(tǒng)（骨單位）水平，破骨細胞通過激活骨單位的重建過程（骨吸收陷窩擴大），導致皮質(zhì)厚度（Ct.Th）減薄，哈弗斯管直徑增大，形成“多孔皮質(zhì)”。②皮質(zhì)內(nèi)表面（內(nèi)膜）吸收增加：骨內(nèi)膜表面的破骨細胞活性增強，導致骨髓腔擴大，皮質(zhì)骨的橫截面積減少，抗彎曲和抗扭轉(zhuǎn)能力下降。這些微結(jié)構(gòu)破壞直接導致骨的生物力學性能下降（如骨強度、韌性降低），是骨質(zhì)疏松性骨折（如椎體、髖部骨折）的病理基礎(chǔ)。5.案例分析擴展：患者男性，72歲，慢性腎病5年（血肌酐210μmol/L），長期服用糖皮質(zhì)激素（潑尼松10mg/d）。近1年出現(xiàn)髖部隱痛，行走時加重。骨密度檢測股骨頸T值-2.8，血清25-羥維生素D（25-OH-D）18ng/mL（正常30-100），PTH85pg/mL（正常15-65）。問題：（1）該患者可能存在哪種類型的骨質(zhì)疏松？其病理機制與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松有何差異？（2）慢性腎病和糖皮質(zhì)激素如何協(xié)同加劇骨破壞？答案：（1）該患者可能為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（由慢性腎病和糖皮質(zhì)激素使用引起）。與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（原發(fā)性Ⅰ型）的病理機制差異：①病因不同：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松主要因雌激素缺乏；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松由明確疾?。阅I病）或藥物（糖皮質(zhì)激素）引起。②骨代謝異常的核心環(huán)節(jié)不同：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松以破骨細胞活性增強為主（高轉(zhuǎn)換型）；慢性腎病相關(guān)骨質(zhì)疏松（腎性骨病）常合并低轉(zhuǎn)運型（成骨細胞功能抑制）或混合性骨病，糖皮質(zhì)激素誘導的骨質(zhì)疏松（GIOP）以成骨細胞凋亡增加、骨形成減少為主（低轉(zhuǎn)換型或正常轉(zhuǎn)換型）。③參與的關(guān)鍵因子不同：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松主要涉及RANKL/OPG系統(tǒng)失衡及促炎細胞因子；腎性骨病與磷潴留、1,25(OH)?D?生成減少、PTH繼發(fā)性升高（繼發(fā)性甲旁亢）相關(guān)；GIOP與糖皮質(zhì)激素抑制成骨細胞增殖、促進其凋亡，抑制Ⅰ型膠原合成，同時增強破骨細胞活性（通過增加RANKL表達）相關(guān)。（2）慢性腎病和糖皮質(zhì)激素協(xié)同加劇骨破壞的機制：①慢性腎病的影響：-腎功能減退導致1α-羥化酶活性下降，1,25(OH)?D?生成減少，腸道鈣吸收降低，血鈣下降，反饋性引起PTH升高（繼發(fā)性甲旁亢）。PTH持續(xù)升高刺激破骨細胞活性，導致骨吸收增加（高轉(zhuǎn)運型骨病）。-腎小球濾過率下降導致磷排泄減少，血磷升高，與血鈣結(jié)合形成磷酸鈣沉積，進一步降低血鈣，加重PTH升高；同時高磷直接刺激成骨細胞分泌FGF-23（成纖維細胞生長因子-23），F(xiàn)GF-23抑制腎臟1α-羥化酶，加劇1,25(OH)?D?缺乏。-慢性腎病時酸中毒（腎小管排酸障礙）可直接刺激破骨細胞活性，促進骨鹽溶解。②糖皮質(zhì)激素的影響：-抑制成骨細胞功能：通過激活糖皮質(zhì)激素受體（GR），抑制成骨細胞前體細胞增殖，促進成骨細胞和骨細胞凋亡（縮短其壽命）；抑制Ⅰ型膠原、骨鈣素等骨基質(zhì)蛋白的合成，減少骨形成。-增強破骨細胞活性：通過增加成骨細胞分泌RANKL，抑制OPG表達，同時延長破骨細胞存活時間（抑制其凋亡），導致骨吸收增加。-干擾鈣磷代謝：抑制腸道鈣吸收（減少維生素D介導的鈣結(jié)合蛋白合成），增加尿鈣排泄，加重低鈣血癥，間接刺激PTH分泌，進一步加劇骨吸收。③協(xié)同作用：慢性腎病導致的1,25(OH)?D?缺乏和PTH升高，與糖皮質(zhì)激素抑制成骨細胞、增強破骨細胞的作用疊加，使骨形成顯著減少而骨吸收進一步增加，骨轉(zhuǎn)換失衡加劇，最終導致嚴重骨量丟失和微結(jié)構(gòu)破壞。6.單選題：以下哪種細胞因子是破骨細胞分化的關(guān)鍵誘導因子？A.骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）B.集落刺激因子（M-CSF）C.轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）D.胰島素樣生長因子-1（IGF-1）答案：B解析：破骨細胞由單核-巨噬細胞前體細胞分化而來，需兩種關(guān)鍵因子：①M-CSF（巨噬細胞集落刺激因子）由成骨細胞分泌，促進前體細胞增殖并表達RANK受體；②RANKL與RANK結(jié)合，啟動分化信號。選項A（BMP）主要促進成骨細胞分化；選項C（TGF-β）由骨基質(zhì)釋放，參與骨形成的負反饋調(diào)節(jié)；選項D（IGF-1）由成骨細胞分泌，促進骨形成。7.簡答題：簡述骨單位（哈弗斯系統(tǒng)）在骨質(zhì)疏松中的病理改變。答案：骨單位（哈弗斯系統(tǒng)）是皮質(zhì)骨的基本結(jié)構(gòu)單位，由中央管（哈弗斯管）、同心圓排列的骨板（骨單位骨板）和骨陷窩（含骨細胞）組成。骨質(zhì)疏松時，骨單位的病理改變包括：（1）骨單位數(shù)量減少：骨吸收增強導致原有骨單位被破壞，新骨單位形成減少（成骨細胞功能下降），皮質(zhì)骨中骨單位密度降低。（2）哈弗斯管擴張：破骨細胞在骨單位內(nèi)的吸收陷窩（Howship陷窩）擴大，導致哈弗斯管直徑增寬（正常約20-100μm，骨質(zhì)疏松時可達200μm以上），皮質(zhì)骨的孔隙率增加，強度降低。（3）骨單位骨板變?。撼晒羌毎置诘墓腔|(zhì)減少，骨單位骨板的厚度（正常約3-7μm）減薄，骨板間的礦化程度下降（盡管整體礦化正常，但局部礦化不足）。（4）骨細胞功能異常：骨陷窩內(nèi)的骨細胞因骨基質(zhì)減少而營養(yǎng)供應(yīng)不足，凋亡增加；存活骨細胞的機械感應(yīng)能力下降，無法有效傳遞應(yīng)力信號，影響骨重建的偶聯(lián)機制。這些改變導致皮質(zhì)骨的抗疲勞性和抗斷裂能力顯著下降，是四肢長骨（如橈骨遠端）骨折的重要病理基礎(chǔ)。8.多選題：以下哪些指標反映骨形成的活躍程度？A.血清Ⅰ型前膠原氨基端肽（P1NP）B.血清骨堿性磷酸酶（BALP）C.尿脫氧吡啶啉（DPD）D.血清骨鈣素（OC）答案：ABD解析：骨形成標志物由成骨細胞分泌或反映其活動：①P1NP是Ⅰ型膠原合成時的氨基端前肽，分泌入血后反映膠原合成速率；②BALP是成骨細胞分泌的堿性磷酸酶同工酶，參與骨基質(zhì)礦化；③OC（骨鈣素）由成骨細胞合成，是骨基質(zhì)的非膠原蛋白，其分泌與成骨細胞活性正相關(guān)。選項C（D