一、基本情況單位名稱單位性質(zhì)統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人通訊地址郵編聯(lián)系人姓名電話手機(jī)傳真電子信箱申報聲明本單位承諾如實提供申報職業(yè)病危害工程防護(hù)先進(jìn)適宜技術(shù)裝備的相關(guān)資料，并對資料的真實性、合法性、完整性負(fù)責(zé)，且不存在任何違反相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。如有不符，本單位愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。負(fù)責(zé)人（簽字）：（申報單位蓋章）年月日

二、技術(shù)裝備情況技術(shù)裝備名稱行業(yè)領(lǐng)域¨化工；¨建材；¨鋼鐵；¨有色技術(shù)水平¨國際領(lǐng)先；¨國際先進(jìn)；¨國內(nèi)領(lǐng)先；¨國內(nèi)先進(jìn)應(yīng)用時間連續(xù)正常運行時間已列入的國家、?。ú浚┘壨茝V計劃計劃名稱計劃管理部門計劃年度是否納入其他目錄¨是（曾納入其他目錄名稱、年度：）；¨否主要技術(shù)內(nèi)容及水平（每條不超過1500字）1.技術(shù)裝備簡介。1.1技術(shù)原理：1.2主要功能及先進(jìn)性（含技術(shù)參數(shù)和性能指標(biāo)）：1.3適用條件、范圍（適用的行業(yè)領(lǐng)域、場所、危害類別等）：1.4應(yīng)用情況（目前技術(shù)裝備在企業(yè)的應(yīng)用情況概述）：1.5取得的主要成果：1.6其他需要說明的事項：2.防護(hù)效果：技術(shù)裝備對職業(yè)病危害的控制效果和使用后的場所暴露水平（結(jié)合應(yīng)用案例填報）。3.技術(shù)創(chuàng)新性：技術(shù)裝備的主要創(chuàng)新點，創(chuàng)新程度（重點說明在關(guān)鍵核心技術(shù)、短板技術(shù)等方面的突破）、機(jī)械化和自動化水平、知識產(chǎn)權(quán)等情況。4.技術(shù)可靠性：技術(shù)裝備在一定時間內(nèi)、一定條件下執(zhí)行指定功能的能力，體現(xiàn)在運行穩(wěn)定性、安全可靠性、已穩(wěn)定運行時間等方面。5.經(jīng)濟(jì)性：技術(shù)裝備的投資成本及運行維護(hù)成本、節(jié)能減排和資源有效利用等情況。6.國內(nèi)外同類技術(shù)比較。7.典型應(yīng)用案例簡介（應(yīng)用單位相關(guān)材料見附件4）。8.應(yīng)用前景預(yù)測：（預(yù)測3年后技術(shù)裝備在行業(yè)內(nèi)的應(yīng)用推廣前景，包括普及率、經(jīng)濟(jì)和社會效益，以及支持該技術(shù)裝備應(yīng)用推廣的政策措施建議）。9.其他需要補(bǔ)充的情況。注：1.控制效果指應(yīng)用該技術(shù)前后工作場所職業(yè)病危害因素濃度/強(qiáng)度降低程度，計算公式為（1-b/a）×100%，其中a和b分別表示應(yīng)用該技術(shù)裝備前后職業(yè)病危害因素的濃度/強(qiáng)度。2.場所暴露水平指應(yīng)用該技術(shù)裝備后工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果與職業(yè)接觸限值的比值。3.與國內(nèi)外同類技術(shù)的比較不作為強(qiáng)制性填報要求，需根據(jù)實際情況填寫。4.若資料較多，可另附頁；若有多項技術(shù)裝備，請逐一填寫。

三、有關(guān)附件材料1.技術(shù)裝備評價序號技術(shù)裝備名稱組織評價單位評價形式評價水平評價時間2.獲獎情況序號技術(shù)裝備名稱授獎部門獎勵名稱獎勵等級獎勵時間3.知識產(chǎn)權(quán)目錄序號專利名稱授權(quán)號類別國（區(qū)）別授權(quán)時間4.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)目錄序號標(biāo)準(zhǔn)名稱發(fā)布單位類別標(biāo)準(zhǔn)號/備案號發(fā)布時間5.檢測報告目錄序號被檢測技術(shù)裝備名稱檢測機(jī)構(gòu)證書編號檢測時間6.應(yīng)用情況序號應(yīng)用技術(shù)裝備名稱應(yīng)用單位應(yīng)用時間7.其他相