2023經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)的中國專家共識(全文)

二尖瓣反流(mitralregurgitation,MR)是我國常見的心臟瓣摸病

[1,2],研究報(bào)道目前我國需要治療的MR患者約為750萬[3]。既

往外科手術(shù)是除藥物治療外MR的主要治療方法，然而接受外科手術(shù)治療

的比率即使在美國也僅有經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)

2%[4]e

(transcatheteredge-to-edgerepair,TEER)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)較快的

特點(diǎn)，成為了治療MR的一種新選擇。TEER借鑒外科緣對緣二尖瓣修復(fù)

術(shù)，采用二尖瓣夾合裝置，經(jīng)股靜脈(或心尖)途徑，在經(jīng)食道超聲心動

圖(transesophagealechocardiography,TEE)及X線造影機(jī)引導(dǎo)下

夾住二尖瓣反流區(qū)的前、后瓣葉并使之接合，使收縮期二尖瓣瓣葉的間隙

減少或消失，而舒張期瓣口由大的單孔變成小的雙孔或多孔，從而減少

MR。在國際上，TEER已成為目前證據(jù)最多的MR介入技術(shù)并已得到廣泛

應(yīng)用。在我國，該項(xiàng)技術(shù)起步較晚，發(fā)展較為緩慢，總體而言缺乏經(jīng)驗(yàn)，

但當(dāng)前有快速發(fā)展的趨勢。就目前TEER在中國的實(shí)際應(yīng)用而言，其安全

性和有效性均值得肯定[5,6]。為促進(jìn)TEER在我國的規(guī)范使用和快速

發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組牽頭制定了本共識。

病因與機(jī)制

完整二尖瓣的結(jié)構(gòu)包括二尖瓣前葉和后葉、二尖瓣環(huán)、腱索、乳頭肌

和左心室心肌。以左心耳側(cè)為外側(cè)，前葉和后葉從外側(cè)到內(nèi)側(cè)分別分為3

個區(qū)(A1、A2、A3和P1、P2、P3)。前葉和后葉在外側(cè)和內(nèi)側(cè)連接處

匯合，為聯(lián)合交界區(qū)（圖1）。根據(jù)二尖瓣葉是否有明顯的病理異常，MR

大致可分為兩類——原發(fā)性MR和繼發(fā)性MR。

AV王謁打BAMVL二尖?斷葉PWL:二實(shí)?后Of.LATERAL外引，MEDIAL內(nèi)偵

■1（1A:尖■交界處切面.B^A2PW3；IB：tw日國DWMBflT外

MWJf",從左心陰向左心變設(shè)尊主動脈二尖■的正常解瑛悔：1C:經(jīng)tr通二堆超亦心動圖完整62示二尖■前后X各個

K）

原發(fā)性MR,常累及二尖瓣葉、瓣環(huán)和腱索，與瓣環(huán)擴(kuò)張、瓣葉脫垂

或腱索斷裂有關(guān)［7］,常見以下幾種情況［8］:（1）二尖瓣脫垂：腱

索斷裂或拉長引起瓣葉連枷運(yùn)動；（2）退行性變：瓣葉及瓣環(huán)鈣化或瓣

葉增厚；（3）炎癥性疾?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎二尖瓣贅生物、穿孔；（4）

風(fēng)濕免疫性、放射性；（5）先天性畸形；（6）創(chuàng)傷性；（7）其他。繼

發(fā)性MR是由于左心室和/或左心房重構(gòu)導(dǎo)致二尖瓣在收縮期關(guān)閉不全，

常見的有缺血性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、梗阻性肥厚型心肌病以及房性瓣

環(huán)擴(kuò)張（心房顫動、限制性心肌?。?,10］?；颊哌€可能出現(xiàn)混合型

MR。例如，二尖瓣脫垂引起輕度或中度MR的患者可能會發(fā)生心肌梗死,

進(jìn)而使MR更為嚴(yán)重。由于原發(fā)性MR和繼發(fā)性MR的治療方法和預(yù)后不

同，區(qū)分二者很重要。

流行病學(xué)

MR是美國最為常見的心臟瓣膜?。?1］,在歐洲是需外科干預(yù)的第

二大心臟瓣膜?。?2］。2000年的調(diào)查顯示美國有近200萬中重度MR

患者，預(yù)計(jì)到2030年將增長到400萬［11］。而我國MR具有發(fā)病率較

高、知曉率低和治療率低的特點(diǎn)。我國235歲人群的抽樣調(diào)查顯示MR檢

出率為18.4%，且檢出率隨著年齡增長而增加，＞65歲人群MR檢出率可

達(dá)25.2%,其中中重度MR檢出率為2.2%［13］o基于我國醫(yī)院人群的

大樣本橫斷面調(diào)查提示MR是我國最常見的心臟瓣膜?。?,2］,隨著年

齡的增長繼發(fā)性MR比例逐漸升高在275歲人群中繼發(fā)性病因占51.7%

［1］o有學(xué)者估算目前我國需要治療的MR患者約為750萬［3］。雖

然MR較為常見，但僅有不到1/5的患者入院前已知患有瓣膜病，約1/3

的患者進(jìn)行了有創(chuàng)治療，有手術(shù)指征的患者中高危者占27.01%［2］。

臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

自2003年世界范圍內(nèi)開展頭例TEER以來，使用MitraClip系統(tǒng)的

病例已超過13萬，是目前應(yīng)用最廣泛、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充足的MR治療

器械。2012年5月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士率先使用MitraClip

完成國內(nèi)頭例TEER,后續(xù)國內(nèi)其他中心陸續(xù)開始應(yīng)用。2020年6月，

MitraClip系統(tǒng)獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)上市。Pascal

系統(tǒng)的技術(shù)原理同MitraClip也是經(jīng)股靜脈途徑，夾合器由2個Paddles

（U形寬槳葉抓捕夾合裝置）、2個獨(dú)立的瓣葉捕獲固定裝置Clasps（用

以固定瓣葉以便抓捕）及1個Spacer（填充并密封夾合器與瓣葉之間的

空隙）組成。該系統(tǒng)在2020年獲得歐洲統(tǒng)一認(rèn)證（CE認(rèn)證），已有2000

(nb,B)和慢性重度繼發(fā)性MR患者做了類似的推薦，分別為Hb類推

薦(B級證據(jù))和口a類推薦(C級證據(jù))［10］。

結(jié)合我國國情及相關(guān)研究進(jìn)展，建議TEER的適應(yīng)證及禁忌證如下。

適應(yīng)證：(1)原發(fā)性MR患者需同時滿足以下幾點(diǎn)：①M(fèi)R量中重

度及以上；②有臨床癥狀，或無臨床癥狀但左心室射血分?jǐn)?shù)(left

或左心室收縮末期內(nèi)徑(

ventricularejectionfractionzLVEF)460%left

ventricularend-systolicdimension,LVESD)>40mm;③外科手術(shù)

高?；驘o法行外科手術(shù)，且術(shù)前需經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)充分評估；④預(yù)期壽命>1

年［9,18,19］;⑤解剖結(jié)構(gòu)適合行TEER。(2)繼發(fā)性MR患者需同

時滿足以下幾點(diǎn)：①中重度及以上MR;②經(jīng)優(yōu)化藥物治療或心臟再同步

化治療(cardiacresynchronizationtherapy,CRT)等器械輔助治療仍

有心力衰竭癥狀［紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能W/IV級］;③超聲心動

圖測得LVEF為20%?50%,LVESD<70mm;④肺動脈收縮壓470

mmHg(1mmHg=0.133kPa);⑤預(yù)期壽命>1年［9,20-22］;⑥

解剖結(jié)構(gòu)適合行TEER。

禁忌證：(1)不能耐受抗凝或抗血小板藥物；(2)存在二尖瓣活動

性心內(nèi)膜炎；(3)合并二尖瓣狹窄；(4)夾合區(qū)域存在嚴(yán)重鈣化或明顯

增厚等解剖結(jié)構(gòu)不適合行TEER;(5)存在心腔內(nèi)血栓。

術(shù)前篩查

TEER術(shù)前篩查包括臨床因素評估和影像學(xué)評估。

臨床因素評估：（1）患者的既往史及一股情況是否適合行TEER,以

及接受TEER的預(yù)期獲益程度；（2）外科手術(shù)風(fēng)險；（3）是否存在TEER

禁忌證。

超聲心動圖評估是TEER術(shù)前影像學(xué)評估的重點(diǎn)，包括經(jīng)胸超聲心動

圖及評估重點(diǎn)是

（transthoracicechocardiography,TTE）TEEOMR

的機(jī)制、嚴(yán)重程度以及病變累及范圍。

MR分型：目前臨床上通常按照二尖瓣的功能進(jìn)行分型，即

Carpentiers分型［23］（圖2）。其根據(jù)二尖瓣瓣葉的活動情況將MR

分成3型，I型：瓣葉活動正常，由于瓣葉穿孔或瓣環(huán)擴(kuò)張引起瓣葉對合

不良引起反流；口型：瓣葉活動過度，瓣葉脫垂或瓣葉連枷運(yùn)動引起反流；

m型：瓣葉活動受限，ma指二尖瓣瓣葉增厚，常見于風(fēng)濕性或炎癥改變,

指左心室擴(kuò)張或左心房擴(kuò)張引起建議通過分型指

mbMROCarpentiers

導(dǎo)二尖瓣介入治療。

is口型m型

募葉活動正常磨葉活動過度微葉活動受限

■2二『?反滋的功儂型分型示愿圖）

MR的定量評估：以往通常分為輕度、中度和重度［8,24,25］,但

各指南及文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)并不完全一致。近年來多項(xiàng)國外指南及MR介入治療

的臨床研究中將MR分為無（0+）、輕度（1+）、中度（2+）、中重度

(3+)和重度(4+)[20,26]。本共識建議選取反流束最窄部位寬度

(venacontractawidth,VCW)，近端等速表面積(proximalisovelocity

surfacearea,PISA)半徑，連續(xù)多普勒(continuouswaveDoppler,

CWD)MR頻譜形態(tài)，二尖瓣口前向血流頻譜,左心房、室內(nèi)徑,肺靜脈

血流等作為特異性評價指標(biāo)，結(jié)合有效反流口面積(effectiveregurgitant

orificearea,EROA)、反流容積(regurgitantvolume,RVol)和反

流面積分?jǐn)?shù)(regurgitantfraction,RF),定量評估MR程度(圖3)0

我國相關(guān)共識根據(jù)MR超聲及臨床特征提出了MR程度5分類法即輕度、

中度、中重度、重度和極重度，也可作為評估MR嚴(yán)重程度的重要參考

[27]o

vcwFA念w*畬卬cw：作壯日awut日麗.nasp.”：sm■金用

■3i(MR)濘■諄睛

術(shù)前TEE評估:TEE可用于TTE圖像質(zhì)量不佳導(dǎo)致難以準(zhǔn)確評估MR

嚴(yán)重程度或發(fā)病機(jī)制的患者[28]。對于TEER,TEE具有不可或缺的作

用——術(shù)前詳細(xì)評估MR的原因、嚴(yán)重程度、瓣口面積、前后葉各區(qū)的瓣

葉長度、二尖瓣跨瓣壓差、肺靜脈血流頻譜、房間隔長度，以判斷患者是

否適合行TEER(表1)。

二尖iwas形方的超聲心動明評笆

IAB不

MA2/P2Ai/PiCAin扎

wt央6CU蛆化

2

■□dHP■□Mx#■uanujcm?口IWTM?

6?tKlt>Knwn6PtKM7-.|0mm6PtKM<7mm

時g?m?l1nvnndM211mm-

R?初mm.RSXlt>lSmm

■t彩J及泳動遭黑Bb9

術(shù)前TEE評估流程：第1步，食管中段四腔心切面，觀察MR的起始

位置，前向流速及壓差（圖4）；第2步，食管中段二尖瓣交界聯(lián)合切面,

明確MR的起始位置以及脫垂的寬度和高度（圖5）；第3步，食管中段

左心室流出道（）切面，測量

leftventricularoutflowtractzLVOTEROA

及RVol（圖6）;第4步，食管中段二尖瓣三維重建明確二尖瓣瓣葉的形

態(tài)、活動度和反流性質(zhì)，測量二尖瓣前葉、后葉的長度，二尖瓣瓣口面積

（圖7）；第5步，通過食管中上段的雙房切面、主動脈短軸切面、四腔

心切面來明確房間隔長度（圖8）；第6步，通過食管上段左、右肺靜脈

開口的脈沖多普勒頻譜（pulsedwaveDoppler,PWD）評估反流程度

（圖9）。

建議在雜交手術(shù)室或改良的導(dǎo)管室進(jìn)行，同時應(yīng)滿足擺放麻醉及超聲

心動圖設(shè)備的要求。該手術(shù)對TEE的圖像要求高，必須配備成像清晰、有

實(shí)時三維成像功能的TEE探頭及機(jī)器。此外，要求能夠?qū)⒊曅膭訄D圖像

傳送到顯示屏上，以便術(shù)者實(shí)時觀看、指導(dǎo)操作。目前，手術(shù)需要在全麻

下實(shí)施，需要配備麻醉機(jī)、呼吸機(jī)。行經(jīng)心尖途徑的TEER時需要配備心

外科醫(yī)師和外科手術(shù)器械。手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)至少包括2名術(shù)者、1名護(hù)士、1

名心臟超聲科醫(yī)師以及1名麻醉師。

1.經(jīng)股靜脈途徑：(1)房間隔穿刺：首先在股骨頭水平穿刺股靜脈建

立入路。房間隔穿刺點(diǎn)要比常規(guī)心內(nèi)科介入手術(shù)穿刺點(diǎn)偏高、偏后，一般

要求穿刺點(diǎn)要距離二尖瓣瓣環(huán)平面4.0?4.5cm,這是手術(shù)成功與否的關(guān)

鍵。為了達(dá)到這個要求，需在TEE引導(dǎo)下完成。完成房間隔穿刺后，確認(rèn)

無心包積液，然后常規(guī)肝素化。根據(jù)體重計(jì)算肝素用量，通常為100U/kg,

并監(jiān)測活化凝血時間(activatedclottingtime,ACT),需維持在

器械準(zhǔn)備：主要器械包括夾合器、可調(diào)彎指引導(dǎo)管、

250-300so(2)

輸送系統(tǒng)及固定裝置。在進(jìn)入體內(nèi)前需充分排氣及調(diào)試保證手術(shù)過程中無

氣體進(jìn)入血管，并保證手術(shù)能順利進(jìn)行。

(3)送入可調(diào)彎指引導(dǎo)管：通常選擇右側(cè)股靜脈為入路血管。先使

用14~20F血管擴(kuò)張鞘擴(kuò)張右股靜脈后再送入可調(diào)彎指引導(dǎo)管。隨后在X

線指弓I下，將導(dǎo)管送到右心房，然后緩慢通過房間隔，在TEE指弓|下使外

鞘管通過房間隔2cm左右。最后拔出內(nèi)鞘(需使用注射器回抽氣體，保

證無氣體進(jìn)入)，使用固定裝置將可調(diào)彎指引導(dǎo)管固定在體外，以避免體

內(nèi)移位。(4)送入及調(diào)整輸送系統(tǒng)：通過指引導(dǎo)管將輸送系統(tǒng)送入，在X

線指引下使之緩慢前行。到達(dá)左心房時，在TEE指引下緩慢地將輸送系統(tǒng)

送入左心房直至二者相對位置處于標(biāo)記位置(straddle),注意避免損傷

心房壁及左心耳。

在TEE指引下,通過調(diào)整指引導(dǎo)管和夾合器輸送系統(tǒng)的前后和彎曲程

度，把夾合器調(diào)整到二尖瓣需要夾合的區(qū)域，且使得輸送系統(tǒng)走行軌跡垂

直于左心室長軸，打開夾合器并調(diào)整好其行進(jìn)的方向，然后緩慢送入夾合

器，使其跨過二尖瓣口至瓣葉下方。全程需在經(jīng)食道三維超聲心動圖輔助

下完成，X線可提供一定的幫助但非必需。主要參考切面為LVOT切面、

交界聯(lián)合切面及左心房外科視野切面，要調(diào)整夾合器使其在LVOT切面呈

〃V〃字形展開、在二尖瓣交界聯(lián)合切面呈字形、在左心房外科視野切面

垂直瓣膜閉合線，同時要確認(rèn)夾合器在上述平面中均位于瓣口中央。(5)

捕獲及夾合瓣膜：該步驟為手術(shù)關(guān)鍵步驟之一，TEE工作切面為LVOT切

面(三腔切面)及二尖瓣交界聯(lián)合切面。緩慢回撤夾合器輸送系統(tǒng)，當(dāng)二

尖瓣前后瓣葉均坐落在夾合器兩個臂時，放下帶有倒刺的捕獲系統(tǒng)捕獲前

后瓣葉，確認(rèn)穩(wěn)固捕獲兩個瓣葉后，將夾合器兩個臂關(guān)閉。部分器械允許

前后瓣葉獨(dú)立夾閉，可根據(jù)實(shí)際情況先夾閉前葉或后葉，后調(diào)整輸送系統(tǒng)

夾合另外一個瓣葉。

(6)評估夾合效果：需綜合評估夾合效果，通過TEE觀察夾合器位

置和方向是否準(zhǔn)確、前后葉是否充分捕獲、MR減輕的程度是否達(dá)到預(yù)期

結(jié)果，同時評估平均跨瓣壓差是否在5mmHg以內(nèi)、左心房壓力是否明

顯下降、肺靜脈血流是否改善等。如夾合效果滿意則準(zhǔn)備釋放夾合器，如

不滿意則打開夾合器調(diào)整位置重新夾合。如需移動夾合器位置或調(diào)整夾合

器角度，為避免纏繞及損傷腱索，必要時可反轉(zhuǎn)夾合器撤回至左心房，或

更換器械規(guī)格型號，重復(fù)上述步驟，重新捕獲瓣膜。（7）釋放夾合器并

再次評估效果：通過TEE確認(rèn)夾合器固定良好、效果滿意后可釋放夾合器,

隨后在超聲和/或X線指引下小心退出輸送系統(tǒng)，避免損傷心肌組織。當(dāng)

輸送系統(tǒng)完全撤出后，應(yīng)通過TEE再次評估。

（8）必要時置入第2枚或更多夾合器：考慮到部分患者的病變區(qū)域

較寬（一般超過15mm）或病變區(qū)域有多處，1個夾合器無法完全消除反

流，可考慮使用多個夾合器再次進(jìn)行夾合。若第1個夾合器夾合之后仍有

難以接受的殘余反流，在測量的跨二尖瓣瓣口平均壓差W4mmHg、術(shù)前

測量的二尖瓣瓣口面積足夠的情況下，可考慮置入第2個瓣膜夾。撤出第

1個夾合器的輸送系統(tǒng)后送入第2個輸送系統(tǒng)并重復(fù)上述操作，完成第2

個夾合，并再次評估殘余反流和狹窄風(fēng)險，最終完成器械操作并撤出指引

導(dǎo)管。需注意，第2個或多個夾合器的引入需要在X線及TEE指引下謹(jǐn)慎

操作，在跨瓣前夾合器的打開程度要比第1枚夾合器小，以避免與之前置

入的夾合器碰撞，導(dǎo)致其松動、脫落。一般情況下，需盡量使多個夾合器

處于平行且相互靠近的位置。確認(rèn)手術(shù)結(jié)束則退出指引導(dǎo)管，采用8字縫

合法縫合股靜脈穿刺部位，注意切勿縫合到伴行的股動脈。

2.經(jīng)心尖途徑：目前應(yīng)用于臨床的經(jīng)心尖途徑二尖瓣修復(fù)系統(tǒng)主要為

ValveClamp系統(tǒng)，由二尖瓣夾合器、二尖瓣跨瓣系統(tǒng)、輸送系統(tǒng)以及置

入鞘4部分構(gòu)成。夾合器分為前夾和后夾，前夾帶有夾桿而后夾帶有閉合

環(huán)，通過夾桿和閉合環(huán)的相互鎖定起到閉合作用。該手術(shù)同樣需要在全身

麻醉氣管插管下進(jìn)行，經(jīng)心尖途徑需要預(yù)備胸壁切口作為入路，通常需要

心臟內(nèi)科、超聲科以及心臟外科醫(yī)師配合完成。（1）手術(shù)入路準(zhǔn)備：手

術(shù)開始前在TTE指引下進(jìn)行入路定位并標(biāo)記。消毒鋪巾后，在標(biāo)記處沿肋

骨間隙做一3?5cm的切口,暴露心尖。超聲指引下指尖敲叩擊法，確定

合適的心尖穿刺點(diǎn)，通過該穿刺點(diǎn)預(yù)期送入鞘管應(yīng)能垂直于二尖瓣瓣環(huán)平

面。心尖部預(yù)置荷包縫合線，隨后進(jìn)行心尖部穿刺，并將16F鞘管導(dǎo)入

左心室。全程需在TEE指引下進(jìn)行，超聲工作切面為左心室兩腔切面及四

腔心切面。

（2）器械準(zhǔn)備：在系統(tǒng)進(jìn)入體內(nèi)前需充分排氣、調(diào)試保證手術(shù)過程

中無氣體進(jìn)入體內(nèi)，并保證手術(shù)能順利進(jìn)行。（3）送入輸送系統(tǒng)：通過

16F鞘管進(jìn)入跨瓣系統(tǒng)，在TEE指引下跨瓣器小心穿過二尖瓣進(jìn)入左心'房

以避免損傷二尖瓣附件。輕輕向前推送16F鞘管，使其順著跨瓣器緩慢

穿過二尖瓣，隨后撤出跨瓣系統(tǒng)。然后將帶有夾合器的輸送系統(tǒng)沿鞘管送

入左心房。緩緩回撤鞘管，并調(diào)整夾合器位置，使其位于二尖瓣正中，并

保證夾合器夾臂垂直于二尖瓣閉合線。

（4）夾合瓣膜：該步驟為整個手術(shù)的關(guān)健步驟之一，需在TEE指引

下謹(jǐn)慎操作。通過TEE反復(fù)確認(rèn)夾合器位于合適位置后，小心緩慢地回撤

輸送系統(tǒng)，同時在TEE指引下保證上夾位于左心房、下夾位于左心室。輕

輕向前推送輸送系統(tǒng)，使下夾貼近并固定二尖瓣前后葉。經(jīng)TEE確認(rèn)夾合

器位置良好后回撤上夾，上夾、下夾對合夾住二尖瓣瓣葉。緩慢往前推送

閉合環(huán)，上、下夾朝向中心線閉合，使夾合器緊緊固定在瓣葉上。如夾合

不滿意，可推開閉合環(huán)，打開上、下夾，重復(fù)上述步驟重新夾合。（5）

釋放夾合器：通過TEE反復(fù)確認(rèn)夾合器位置,并觀察二尖瓣反流量，如滿

意，釋放夾合器。（6）閉合手術(shù)切口：退出輸送系統(tǒng)以及16F血管鞘，

并將預(yù)置的荷包線收緊。仔細(xì)觀察傷口處是否滲血，在保證無出血的情況

下逐層縫合胸壁，并置入引流管一根。

特殊情況下的TEER

1.房性MR的緣對緣修復(fù)治療：傳統(tǒng)意義上的繼發(fā)性MR是由于左心

室重構(gòu)導(dǎo)致MR,二者相互影響，導(dǎo)致左心室重構(gòu)及MR不斷惡化。近期

發(fā)現(xiàn)了一類特殊的MR,即房性MR,也被歸入繼發(fā)性MR范疇。在房性

MR中，二尖瓣并不存在病理性改變，且不涉及左心室重構(gòu)，左心室功能

也在正常范圍。房性MR可能是由于左心房擴(kuò)大以及瓣環(huán)擴(kuò)張所致，發(fā)病

機(jī)制目前認(rèn)為有以下2種：（1）二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，但二尖瓣瓣葉無法充

分代償性重構(gòu)，導(dǎo)致中心性反流；（2）二尖瓣后側(cè)瓣環(huán)擴(kuò)張突出于左心

室游離壁，從而牽拉二尖瓣后葉引起對合不良，最終導(dǎo)致偏心性（后葉）

反流［29,30］。房性MR雖然左心室功能正常，但與原發(fā)性MR比較，

其預(yù)后較差、生存率較低且心力衰竭入院率較高。及時對MR進(jìn)行干預(yù)可

改善患者預(yù)后［31］。目前認(rèn)為TEER可用于治療房性MR,但手術(shù)難度

較大，需要在較為成熟的介入手術(shù)中心開展，往往選擇較短較寬的二尖瓣

夾合器。

2.非中心區(qū)MR的緣對緣修復(fù)治療：TEER最合適的解剖結(jié)構(gòu)為二尖

瓣瓣葉中心區(qū)反流，即P2/A2區(qū)反流。EVEREST系列研究中入選的患者

均為P2/A2區(qū)脫垂導(dǎo)致的反流,取得了理想的治療效果。過去認(rèn)為TEER

只適合于中心區(qū)反流［32］,但真實(shí)世界中的經(jīng)驗(yàn)以及隨后的部分臨床研

究表明，其同樣可應(yīng)用于非中心區(qū)如1區(qū)、3區(qū)以及交界區(qū)反流［33,34

但是，針對非中心區(qū)MR的緣對緣修復(fù)術(shù)具有一定挑戰(zhàn)性。由于二尖瓣中

心區(qū)無腱索連接，操作相對簡單且安全性高，而邊緣區(qū)及交界區(qū)則存在復(fù)

雜的腱索結(jié)構(gòu)，而且非中心區(qū)與二尖瓣瓣環(huán)平面存在夾角，術(shù)中超聲心動

圖解剖定位在非中心區(qū)更為困難，這均增加了二尖瓣夾纏繞的風(fēng)險。針對

非中心區(qū)反流的緣對緣治療，術(shù)中TEE的圖像質(zhì)量需良好，需在超聲指引

下精確定位，并且需在進(jìn)入瓣環(huán)平面前調(diào)整好夾合器的角度，避免在瓣

下旋轉(zhuǎn)夾合器造成腱索纏繞。如術(shù)中效果不理想需退出夾合器重新定位，

操作必須謹(jǐn)慎,避免暴力操作，且需經(jīng)TEE確認(rèn)沒有腱索纏繞方能退出夾

合器，否則容易造成腱索損傷，導(dǎo)致二尖瓣反流量增大。針對交界區(qū)即

C1/C2區(qū)MR需注意二尖瓣夾合器在三維TEE平面進(jìn)入角度非12點(diǎn)?6

點(diǎn)方向，C1區(qū)建議選擇1點(diǎn)?7點(diǎn)方向,C2區(qū)建議選擇11點(diǎn)?5點(diǎn)方向，

二尖瓣夾盡量選擇較短較窄的型號。

3.其他特殊技術(shù)在TEER中的應(yīng)用：針對部分操作難度特別高的病變,

有報(bào)道采用〃雙輸送系統(tǒng)（doubleguiding）〃技術(shù)，即常規(guī)的第1個輸送

系統(tǒng)到位后不釋放，在對側(cè)穿刺股靜脈和房間隔后，置入第2個夾合器的

輸送系統(tǒng)，兩個輸送系統(tǒng)同時存在，先后逐步調(diào)整兩個夾合器直到效果滿

意、,然后完全釋放夾合器［35］。這項(xiàng)技術(shù)需要術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，同時2個

輸送系統(tǒng)也會增加房間隔損傷的風(fēng)險?！ɡ湥▃ipping）〃技術(shù)，則是從一

側(cè)開始至另一側(cè)（邊緣-中央或中央-邊緣）依次置入多個夾合器，完全封

閉二尖瓣一側(cè)，從而減少反流［36］。在此基礎(chǔ)上衍生出在第1個夾合器

兩邊依次交替置入多個夾合器，更接近外科緣對緣修復(fù)術(shù)［37］,以進(jìn)一

步減少發(fā)生明顯二尖瓣殘余反流或二尖瓣狹窄的風(fēng)險。此外，部分高難度

的病例還可采用快速起搏或電復(fù)律的方法，降低二尖瓣瓣葉擺動的幅度以

增加瓣葉捕獲的概率，改善TEER的效果。

圍術(shù)期管理及并發(fā)癥防治

1.圍術(shù)期抗栓治療：在接受TEER治療的患者中,抗血栓治療包括術(shù)

前及術(shù)后抗栓治療。

術(shù)前治療：對于準(zhǔn)備行TEER的患者，若長期使用抗凝藥物，應(yīng)在術(shù)

前停止抗凝，以便有充足的時間恢復(fù)正常凝血。一般應(yīng)至少在術(shù)前3d停

用維生素K拮抗劑(華法林)，手術(shù)當(dāng)日復(fù)查凝血譜，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值應(yīng)

控制在1.7以下［20］。應(yīng)在術(shù)前12h停用低分子肝素。非維生素K拮

抗劑口服抗凝藥如達(dá)比加群、利伐沙班，可在手術(shù)當(dāng)日停藥［COAPT研

究［21］中的protocol(AppendixACOAPTClinicalTrialProtocol

Version1.0)］o目前尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)術(shù)前抗血小板藥物

的應(yīng)用，如患者長期使用抗血小板藥物如阿司匹林、氯叱格雷，術(shù)前無需

停藥［38］。如患者術(shù)前未口服抗血小板藥物，是否需要雙聯(lián)抗血小板藥

物負(fù)荷仍無定論，可根據(jù)患者的實(shí)際情況而定。

術(shù)后治療：術(shù)后根據(jù)患者個體情況選擇抗凝或抗血小板治療。對于有

抗凝指征的患者，如心房顫動、肺動脈栓塞或金屬瓣膜置換等，應(yīng)繼續(xù)使

用維生素K拮抗劑或非維生素K拮抗劑口服抗凝藥。對于無抗凝指征的患

者，目前尚缺乏大型的臨床研究證據(jù)指導(dǎo)抗血小板藥物的選擇，根據(jù)既往

的研究建議使用阿司匹林聯(lián)合氯叱格雷的抗血小板治療方案，通常使用阿

司匹林100mg/d+氯口比格雷75mg/d,1~3個月，然后改為阿司匹林或

氯毗格雷單抗治療，終生服用［20,26,39］.

2.術(shù)后并發(fā)癥防治：TEER安全性較高，并發(fā)癥相對少見,主要為出血

以及血管并發(fā)癥，發(fā)生率為1%?10%。偶有報(bào)道術(shù)后發(fā)生卒中及短暫性

腦缺血發(fā)作。心臟結(jié)構(gòu)性損傷雖也有發(fā)生，但甚少需要外科手術(shù)干預(yù)［40,

41］。TEER圍術(shù)期管理的重點(diǎn)在于如何避免發(fā)生并發(fā)癥，臨床醫(yī)師需要

了解手術(shù)過程從而快速識別術(shù)中及術(shù)后可能存在的風(fēng)險。結(jié)合目前國內(nèi)外

相關(guān)研究，將TEER的并發(fā)癥及其防治策略總結(jié)如下。

血管并發(fā)癥：TEER采用股靜脈入路，其血管并發(fā)癥較動脈入路少［42,

43］。但由于需要使用24F大血管鞘，在鞘管推進(jìn)過程中產(chǎn)生的局部壓

力也可能損傷股動脈，尤其是血管扭曲或鈣化的患者。超聲指引下穿刺可

以準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，能很好地避免發(fā)生血管并發(fā)癥。標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后手動加壓

是實(shí)現(xiàn)止血安全、有效的方法。還有研究表明，8字形縫合(通過包裹和

折疊皮下軟組織壓迫股靜脈)也是實(shí)現(xiàn)止血的有效方法［44］。另外，使

用Proglide(AbbottVascularInc.,美國)裝置對較大尺寸的靜脈鞘進(jìn)

行預(yù)埋縫合也是一種安全可靠的方法［45］。一旦發(fā)生局部出血，可通過

縫合血管或必要時行外科手術(shù)解決，并加強(qiáng)補(bǔ)液，必要時可輸血。

夾合器單葉脫位(single-leafletdeviceattachment,SLDA):SLDA

是指術(shù)中進(jìn)行二尖瓣夾合時，單側(cè)瓣葉從夾合器中脫位，而對側(cè)瓣葉固定

良好。其是常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為可

TEER4%［46］oSLDA

發(fā)生在手術(shù)過程中、術(shù)后1d甚至數(shù)月。一旦發(fā)生，往往需要置入第2枚

夾合器。Everest研究中共發(fā)生了10例SLDA,其中3例發(fā)生在手術(shù)過程

中J例發(fā)生在出院前，5例發(fā)生在術(shù)后30d內(nèi)，而只有1例發(fā)生在術(shù)后

30d以后[47]。在更大樣本量的ACCESS-EU研究中，SLDA的發(fā)生比

例為4.8%,幾乎均發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)。盡管SLDA發(fā)生率較高，但通

常無需進(jìn)行緊急外科手術(shù)或介入手術(shù)干預(yù)。有研究報(bào)道發(fā)生SLDA的患者

中，約40%可以采取保守治療，約40%選擇置入第2枚夾合器，需要外

科處理的不足20%。避免SLDA最重要的方法是術(shù)中精確的超聲評估，

尤其是夾合器捕捉瓣葉的過程以及捕捉完畢后，確保瓣葉位置良好、瓣葉

夾合的長度足夠。

夾合器脫落造成栓塞：夾合器脫落通常發(fā)生在夾合器釋放的過程中，

是TEER中最令人擔(dān)心的并發(fā)癥，一旦發(fā)生將導(dǎo)致栓塞，往往需要立即行

外科開胸手術(shù)取出脫落的夾合器。夾合器脫落發(fā)生