2025新版血脂管理指南一、血脂管理的重要性及背景心血管疾病（CVD）是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因之一，而血脂異常是CVD的重要危險(xiǎn)因素。血脂異常主要包括膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。有效的血脂管理對(duì)于降低CVD風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)展和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，2025新版血脂管理指南在2019版的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新和完善，以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生和患者進(jìn)行血脂管理。二、血脂相關(guān)指標(biāo)及監(jiān)測(cè)（一）血脂指標(biāo)1.總膽固醇（TC）：是血液中所有脂蛋白所含膽固醇的總和，包括游離膽固醇和膽固醇酯。TC水平受遺傳、飲食、年齡、性別等多種因素影響。一般來(lái)說(shuō)，TC升高會(huì)增加CVD風(fēng)險(xiǎn)。2.甘油三酯（TG）：主要存在于乳糜微粒和極低密度脂蛋白中，反映體內(nèi)脂肪代謝情況。TG水平升高與飲食中脂肪攝入、肥胖、胰島素抵抗等因素有關(guān)，也是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，過(guò)高的TG還可能導(dǎo)致急性胰腺炎。3.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：被認(rèn)為是“壞膽固醇”，它負(fù)責(zé)將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到外周組織。當(dāng)LDL-C水平升高時(shí)，膽固醇容易沉積在血管壁，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，增加CVD風(fēng)險(xiǎn)。LDL-C是血脂管理的首要目標(biāo)。4.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：被稱(chēng)為“好膽固醇”，它可以將外周組織中的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)回肝臟進(jìn)行代謝，具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。HDL-C水平降低與CVD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。（二）血脂監(jiān)測(cè)1.檢測(cè)頻率-對(duì)于一般成年人，建議每2-5年進(jìn)行一次血脂檢測(cè)，包括TC、TG、LDL-C和HDL-C。-對(duì)于存在CVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等）的人群，應(yīng)每年進(jìn)行一次血脂檢測(cè)。-對(duì)于已患有CVD的患者，應(yīng)每3-6個(gè)月進(jìn)行一次血脂檢測(cè)，以評(píng)估血脂控制情況并調(diào)整治療方案。2.檢測(cè)方法：目前臨床上常用的血脂檢測(cè)方法是生化分析法，一般要求患者在空腹12小時(shí)后采集靜脈血進(jìn)行檢測(cè)，以保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。三、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）評(píng)估模型2025新版指南推薦使用綜合評(píng)估模型來(lái)評(píng)估個(gè)體的CVD風(fēng)險(xiǎn)，該模型考慮了多個(gè)危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、血壓、血脂水平、吸煙狀況、糖尿病等。通過(guò)這些因素的綜合分析，可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)個(gè)體在未來(lái)10年內(nèi)發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)。（二）風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將個(gè)體分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)層次。1.低危：未來(lái)10年CVD風(fēng)險(xiǎn)＜5%，通常是年輕、無(wú)明顯危險(xiǎn)因素的人群。2.中危：未來(lái)10年CVD風(fēng)險(xiǎn)5%-9%，可能存在一些輕度的危險(xiǎn)因素，如輕度高血壓、血脂輕度異常等。3.高危：未來(lái)10年CVD風(fēng)險(xiǎn)10%-19%，常見(jiàn)于有多個(gè)危險(xiǎn)因素或已患有某些慢性疾?。ㄈ缣悄虿。┑娜巳骸?.極高危：未來(lái)10年CVD風(fēng)險(xiǎn)≥20%，主要包括已患有急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、缺血性卒中等CVD的患者，以及伴有糖尿病且合并靶器官損害的患者。四、血脂管理目標(biāo)（一）不同風(fēng)險(xiǎn)分層的LDL-C目標(biāo)值1.極高?；颊撸篖DL-C應(yīng)降至＜1.4mmol/L且較基線(xiàn)降低幅度≥50%。這是因?yàn)闃O高危患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)極高，嚴(yán)格控制LDL-C水平可以顯著降低心血管事件的發(fā)生率。2.高危患者：LDL-C應(yīng)降至＜1.8mmol/L且較基線(xiàn)降低幅度≥50%。高?；颊咭灿休^高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，積極降低LDL-C有助于減少心血管事件的發(fā)生。3.中危患者：LDL-C應(yīng)降至＜2.6mmol/L。中?；颊咄ㄟ^(guò)將LDL-C控制在該水平，可以在一定程度上降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。4.低危患者：LDL-C應(yīng)降至＜3.4mmol/L。低?；颊唠m然心血管風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但合理控制LDL-C水平仍有助于維持心血管健康。（二）其他血脂指標(biāo)目標(biāo)除了LDL-C外，新版指南也對(duì)TG和HDL-C提出了相應(yīng)的管理建議。TG應(yīng)控制在＜1.7mmol/L，過(guò)高的TG可通過(guò)改善生活方式和藥物治療進(jìn)行控制。對(duì)于HDL-C，雖然目前尚無(wú)明確的升高目標(biāo)值，但應(yīng)盡量維持在合適的水平，一般男性HDL-C不低于1.0mmol/L，女性不低于1.3mmol/L。五、生活方式干預(yù)（一）飲食調(diào)整1.控制總熱量攝入：根據(jù)個(gè)體的年齡、性別、體重、身體活動(dòng)水平等因素，合理計(jì)算每日所需的熱量，避免過(guò)度進(jìn)食導(dǎo)致體重增加。2.調(diào)整脂肪攝入：減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，飽和脂肪酸應(yīng)占總熱量的＜10%，反式脂肪酸應(yīng)盡量避免。增加不飽和脂肪酸的攝入，如多吃富含ω-3脂肪酸的魚(yú)類(lèi)（如三文魚(yú)、金槍魚(yú)等）、堅(jiān)果等。3.增加膳食纖維攝入：多吃蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維的食物，有助于降低膽固醇水平。4.控制膽固醇攝入：對(duì)于高膽固醇血癥患者，應(yīng)限制膽固醇的攝入量，每日不超過(guò)300mg。（二）運(yùn)動(dòng)鍛煉1.有氧運(yùn)動(dòng)：建議每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳、騎自行車(chē)等。中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可以提高心肺功能，促進(jìn)脂肪代謝，降低血脂水平。2.力量訓(xùn)練：除了有氧運(yùn)動(dòng)外，還應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行力量訓(xùn)練，如舉重、俯臥撐、仰臥起坐等，有助于增加肌肉量，提高基礎(chǔ)代謝率。（三）戒煙限酒1.戒煙：吸煙會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙可以顯著降低心血管疾病的發(fā)生率，因此應(yīng)鼓勵(lì)吸煙者盡早戒煙。2.限酒：過(guò)量飲酒會(huì)導(dǎo)致血壓升高、TG升高，增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。建議男性每日飲酒量不超過(guò)25g酒精，女性不超過(guò)15g酒精。（四）體重管理保持健康的體重對(duì)于血脂管理至關(guān)重要。通過(guò)合理的飲食和運(yùn)動(dòng)，將體重指數(shù)（BMI）控制在18.5-23.9kg/m2之間。對(duì)于超重或肥胖的患者，應(yīng)制定個(gè)體化的減重計(jì)劃，逐步減輕體重。六、藥物治療（一）他汀類(lèi)藥物1.作用機(jī)制：他汀類(lèi)藥物是降低LDL-C的一線(xiàn)藥物，其主要作用機(jī)制是抑制膽固醇合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶——羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，從而減少膽固醇的合成。2.療效和安全性：大量的臨床研究表明，他汀類(lèi)藥物可以顯著降低LDL-C水平，同時(shí)還具有抗炎、穩(wěn)定斑塊等作用，能夠有效降低心血管事件的發(fā)生率。在安全性方面，大多數(shù)患者對(duì)他汀類(lèi)藥物耐受性良好，但部分患者可能會(huì)出現(xiàn)肝功能異常、肌肉疼痛等不良反應(yīng)。在使用他汀類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能和肌酸激酶水平。3.藥物選擇：根據(jù)患者的血脂水平、心血管風(fēng)險(xiǎn)分層以及個(gè)體耐受性等因素，選擇合適的他汀類(lèi)藥物。常用的他汀類(lèi)藥物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。（二）貝特類(lèi)藥物1.作用機(jī)制：貝特類(lèi)藥物主要通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα），促進(jìn)脂肪酸氧化和脂蛋白代謝，降低TG水平，同時(shí)可以輕度升高HDL-C水平。2.適用人群：主要適用于TG升高為主的血脂異?；颊?，尤其是TG水平＞5.6mmol/L的患者，以預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生。3.不良反應(yīng)：貝特類(lèi)藥物的不良反應(yīng)相對(duì)較少，主要包括胃腸道不適、肝功能異常等。與他汀類(lèi)藥物合用時(shí)，可能會(huì)增加肌肉不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。（三）膽固醇吸收抑制劑1.代表藥物：依折麥布是常用的膽固醇吸收抑制劑，它可以選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收，從而降低血液中膽固醇水平。2.聯(lián)合治療：依折麥布常與他汀類(lèi)藥物聯(lián)合使用，對(duì)于單用他汀類(lèi)藥物不能達(dá)到血脂目標(biāo)的患者，聯(lián)合使用依折麥布可以進(jìn)一步降低LDL-C水平，提高血脂達(dá)標(biāo)率。（四）PCSK9抑制劑1.作用機(jī)制：前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）可以促進(jìn)LDL受體的降解，導(dǎo)致LDL-C清除減少。PCSK9抑制劑通過(guò)抑制PCSK9的活性，增加LDL受體的數(shù)量，從而加速LDL-C的清除。2.適用人群：主要適用于極高危患者，尤其是使用最大耐受劑量他汀類(lèi)藥物聯(lián)合依折麥布治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)的患者。3.療效和安全性：PCSK9抑制劑可以顯著降低LDL-C水平，降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。其安全性良好，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括注射部位反應(yīng)、流感樣癥狀等。七、特殊人群的血脂管理（一）糖尿病患者糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此血脂管理尤為重要。糖尿病患者應(yīng)將LDL-C作為首要管理目標(biāo)，對(duì)于無(wú)心血管疾病的糖尿病患者，LDL-C應(yīng)降至＜1.8mmol/L；對(duì)于合并心血管疾病的糖尿病患者，LDL-C應(yīng)降至＜1.4mmol/L。在治療方面，首選他汀類(lèi)藥物，若血脂不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合使用依折麥布等藥物。（二）老年人老年人的血脂管理需要綜合考慮其健康狀況、預(yù)期壽命等因素。對(duì)于身體狀況較好、無(wú)嚴(yán)重合并癥的老年人，應(yīng)積極進(jìn)行血脂管理，目標(biāo)值與一般人群相同。對(duì)于身體虛弱、存在多種合并癥的老年人，可適當(dāng)放寬血脂控制目標(biāo)，但仍應(yīng)將LDL-C控制在相對(duì)合理的水平。在藥物治療方面，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，選擇安全性高的藥物，并從小劑量開(kāi)始使用。（三）兒童和青少年兒童和青少年的血脂異常主要與遺傳和生活方式有關(guān)。對(duì)于有家族性高膽固醇血癥等遺傳因素的兒童，應(yīng)早期進(jìn)行血脂篩查和干預(yù)。對(duì)于一般兒童和青少年，應(yīng)通過(guò)健康的生活方式來(lái)預(yù)防血脂異常，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)等。如果血脂異常較為嚴(yán)重，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療，但藥物治療應(yīng)謹(jǐn)慎，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。八、血脂管理的隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)（一）隨訪(fǎng)時(shí)間患者開(kāi)始血脂管理后，應(yīng)定期進(jìn)行隨訪(fǎng)。一般在治療開(kāi)始后的4-8周進(jìn)行首次隨訪(fǎng)，評(píng)估血脂控制情況和藥物不良反應(yīng)。如果血脂達(dá)標(biāo)且無(wú)不良反應(yīng)，可每3-6個(gè)月隨訪(fǎng)一次；如果血脂未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，并增加隨訪(fǎng)頻率。（二）監(jiān)測(cè)內(nèi)容隨