腰椎穿刺術(shù)后腦疝個(gè)案護(hù)理一、前言腰椎穿刺術(shù)是神經(jīng)內(nèi)科常用的檢查和治療手段之一，它對(duì)于明確腦脊液性質(zhì)、測量顱內(nèi)壓、注入藥物等都有著重要意義。然而，腰椎穿刺術(shù)后也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，腦疝就是其中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。腦疝一旦發(fā)生，往往會(huì)危及患者生命，因此，做好腰椎穿刺術(shù)后腦疝的預(yù)防及護(hù)理工作至關(guān)重要。通過對(duì)這例腰椎穿刺術(shù)后腦疝患者的護(hù)理查房，我們可以進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和護(hù)理水平，為今后的臨床工作提供參考。二、病例介紹患者，李某，男性，32歲。因頭痛、頭暈伴嘔吐3天入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史。入院后完善相關(guān)檢查，頭顱CT未見明顯異常，考慮為顱內(nèi)壓增高待查。為明確病因，于入院第3天在局麻下行腰椎穿刺術(shù)。術(shù)后患者返回病房，去枕平臥6小時(shí)。術(shù)后約8小時(shí)，患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，呈噴射性，隨后意識(shí)逐漸模糊，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約5mm，右側(cè)瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。立即復(fù)查頭顱CT，提示小腦幕切跡疝形成。緊急通知醫(yī)生，給予脫水、降顱壓等治療，并做好術(shù)前準(zhǔn)備，急診行開顱減壓手術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。三、護(hù)理評(píng)估1.生命體征：術(shù)后密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓?；颊咝g(shù)后體溫波動(dòng)在37.5℃-38.5℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱。脈搏80-100次/分，呼吸18-22次/分，血壓波動(dòng)在120/80mmHg-140/90mmHg之間。2.意識(shí)狀態(tài)：采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后患者意識(shí)逐漸模糊，GCS評(píng)分從術(shù)前的15分降至術(shù)后8小時(shí)的10分，提示患者意識(shí)障礙加重。3.瞳孔變化：密切觀察患者雙側(cè)瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射。術(shù)后約8小時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約5mm，右側(cè)瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，提示小腦幕切跡疝形成。4.肢體活動(dòng)：觀察患者四肢肌力、肌張力及活動(dòng)情況。術(shù)后患者肢體活動(dòng)逐漸減少，雙側(cè)上肢肌力約3級(jí)，雙側(cè)下肢肌力約4級(jí)，提示神經(jīng)功能受損。5.傷口情況：觀察腰椎穿刺部位有無滲血、滲液，敷料是否清潔干燥?；颊哐荡┐滩课粺o明顯滲血、滲液，敷料清潔。四、護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙與腦疝形成有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝再發(fā)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者意識(shí)障礙、不能正常進(jìn)食有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-維持患者生命體征平穩(wěn)，改善意識(shí)狀態(tài)。-預(yù)防顱內(nèi)壓增高及腦疝再發(fā)。-保持患者皮膚完整，預(yù)防壓瘡發(fā)生。-保證患者營養(yǎng)供給，維持水、電解質(zhì)平衡。2.護(hù)理措施-病情觀察-密切監(jiān)測患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況，每30分鐘至1小時(shí)記錄1次。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好詳細(xì)記錄。-觀察患者頭痛、嘔吐情況，頭痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，但要注意觀察用藥效果及不良反應(yīng)。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸。-體位護(hù)理-患者術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時(shí)后可根據(jù)患者情況調(diào)整為床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。-保持患者肢體功能位，定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，防止肢體受壓，促進(jìn)血液循環(huán)。翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免劇烈搬動(dòng)患者頭部，防止加重腦疝。-呼吸道護(hù)理-患者意識(shí)障礙，呼吸道分泌物增多，易導(dǎo)致肺部感染。及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢?？刹捎梦怠㈧F化吸入等方法，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。-加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，防止口腔感染。-脫水治療的護(hù)理-遵醫(yī)囑給予甘露醇等脫水藥物快速靜脈滴注，以降低顱內(nèi)壓。注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無尿量增多、電解質(zhì)紊亂等。-嚴(yán)格控制輸液速度和量，避免短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體，加重腦水腫。-皮膚護(hù)理-保持患者皮膚清潔干燥，定時(shí)更換床單、被套，及時(shí)清理排泄物。-對(duì)受壓部位皮膚進(jìn)行重點(diǎn)觀察，如骶尾部、足跟部、肘部等，可使用氣墊床、減壓貼等預(yù)防壓瘡。-協(xié)助患者翻身時(shí)，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚損傷。-營養(yǎng)支持-患者意識(shí)障礙，不能正常進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食。鼻飼前要確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，避免誤注。-鼻飼飲食要保證營養(yǎng)均衡，富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等。開始時(shí)鼻飼量要少，逐漸增加，防止腹脹、腹瀉等消化不良癥狀。-定期監(jiān)測患者血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整鼻飼飲食的成分及量，維持水、電解質(zhì)平衡。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.顱內(nèi)壓增高-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者頭痛、嘔吐情況，頭痛是否加重，嘔吐是否頻繁、呈噴射性。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及生命體征，如血壓是否升高、脈搏是否緩慢、呼吸是否深慢等。-護(hù)理措施：遵醫(yī)囑給予脫水藥物，降低顱內(nèi)壓。保持患者呼吸道通暢，防止因呼吸道梗阻導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。避免患者情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽等，減少顱內(nèi)壓增高的誘因。2.腦疝再發(fā)-觀察要點(diǎn)：持續(xù)觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況，警惕腦疝再次發(fā)生。如患者再次出現(xiàn)頭痛、嘔吐加劇，意識(shí)障礙加重，瞳孔不等大等情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。-護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)腦疝再發(fā)跡象，立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。保持患者呼吸道通暢，給予高流量吸氧。遵醫(yī)囑快速靜脈滴注脫水藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)再次行手術(shù)治療。3.肺部感染-觀察要點(diǎn)：觀察患者體溫變化，有無咳嗽、咳痰，痰液的顏色、性狀、量等。聽診肺部呼吸音，有無啰音。-護(hù)理措施：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定期吸痰、霧化吸入。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時(shí)給予胸部物理治療，如叩背、振動(dòng)排痰等。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，控制感染。4.泌尿系統(tǒng)感染-觀察要點(diǎn)：觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，尿液的顏色、性狀、量等。定期復(fù)查尿常規(guī)，了解有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞等異常。-護(hù)理措施：保持會(huì)陰部清潔干燥，每日用溫水清洗會(huì)陰部。定期更換尿管及尿袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。鼓勵(lì)患者多飲水，以沖洗尿道，減少感染機(jī)會(huì)。遵醫(yī)囑使用抗生素治療泌尿系統(tǒng)感染。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解腰椎穿刺術(shù)的目的、方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使他們對(duì)疾病有更深入的了解，提高自我防范意識(shí)。2.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等，促進(jìn)患者康復(fù)。告知患者康復(fù)是一個(gè)長期的過程，需要堅(jiān)持訓(xùn)練。3.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解合理飲食的重要性，指導(dǎo)他們制定營養(yǎng)均衡的飲食計(jì)劃。告知患者避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。4.出院指導(dǎo)：告知患者出院后要注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。定期復(fù)查，如有頭痛、頭暈、嘔吐等不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)。八、總結(jié)通過對(duì)這例腰椎穿刺術(shù)后腦疝患者的護(hù)理，我們深刻認(rèn)識(shí)到腰椎穿刺術(shù)后腦疝這一并發(fā)癥的嚴(yán)重性。在護(hù)理過程中，我們密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取有效的護(hù)理措施，使患者的病情得到了較好的控制。同時(shí)，我們也體會(huì)到健康教育在患者康復(fù)中的重要性，通過向患者及家屬進(jìn)行全面的健康教育，提高了他們的自我護(hù)理能力和康復(fù)意識(shí)。在今后的工作中，我們要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)腰椎穿刺術(shù)患者的護(hù)理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，規(guī)范操作流程，加強(qiáng)術(shù)后病情觀察，做好并發(fā)癥的預(yù)防