醫(yī)?；楣芾磙k法一、總則（一）目的為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保稽查工作，保障醫(yī)保基金安全，維護參保人員合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)及相關行業(yè)標準，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于對定點醫(yī)藥機構及其工作人員、參保人員醫(yī)?；鹗褂眯袨榈幕楣芾?。定點醫(yī)藥機構包括定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。（三）基本原則醫(yī)?；楣ぷ鲬裱戏?、公正、公開、及時的原則，堅持日常檢查與專項檢查相結合、現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查相結合、事后查處與事前防范相結合，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩６?、醫(yī)?；槁氊煼止ぃㄒ唬┽t(yī)保行政部門職責1.負責制定醫(yī)保稽查工作計劃、工作制度和工作規(guī)范。2.組織實施對定點醫(yī)藥機構和參保人員的醫(yī)保稽查工作，依法查處各類違法違規(guī)行為。3.指導、監(jiān)督下級醫(yī)保行政部門的醫(yī)?；楣ぷ鳌?.負責與相關部門的溝通協(xié)調(diào)，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管協(xié)作機制。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構職責1.具體承擔醫(yī)?；榈娜粘９ぷ鳎▽Χc醫(yī)藥機構醫(yī)保服務協(xié)議執(zhí)行情況的檢查、費用審核結算等。2.負責收集、整理、分析醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進行調(diào)查核實。3.協(xié)助醫(yī)保行政部門開展專項稽查工作，提供相關資料和信息。4.對參保人員醫(yī)保待遇享受情況進行核查，防范騙保行為。（三）定點醫(yī)藥機構職責1.建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，負責本機構醫(yī)保工作的管理和自查自糾。2.嚴格執(zhí)行醫(yī)保服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為，合理使用醫(yī)保基金。3.配合醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構的稽查工作，如實提供相關資料和信息。4.對本機構工作人員進行醫(yī)保政策培訓，提高依法依規(guī)提供醫(yī)保服務的意識。三、醫(yī)保稽查內(nèi)容（一）定點醫(yī)療機構稽查內(nèi)容1.醫(yī)保服務協(xié)議執(zhí)行情況是否嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄，有無超目錄范圍收費、分解住院、掛床住院等行為。是否按照規(guī)定的醫(yī)保結算方式和標準進行費用結算，有無虛報、多報費用等情況。是否建立健全醫(yī)療服務質量管理體系，確保醫(yī)療服務質量和安全，有無過度醫(yī)療、誘導醫(yī)療等問題。2.醫(yī)療行為規(guī)范情況病歷書寫是否規(guī)范、完整，醫(yī)囑與收費是否一致。檢查、檢驗報告是否真實、準確，有無偽造、篡改等行為。藥品、醫(yī)療器械的采購、使用是否符合規(guī)定，有無違規(guī)采購、使用無資質產(chǎn)品等情況。3.財務管理情況財務賬目是否清晰、準確，醫(yī)?；鹗罩欠駟为毢怂恪Ｓ袩o通過虛增費用、虛構醫(yī)療服務等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨椤ａt(yī)?；鹗褂檬欠駥？顚Ｓ?，有無截留、挪用等情況。（二）定點零售藥店稽查內(nèi)容1.醫(yī)保服務協(xié)議執(zhí)行情況是否嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，有無銷售假藥、劣藥、過期藥品以及目錄外藥品串換目錄內(nèi)藥品等行為。是否按照規(guī)定的醫(yī)保結算方式和標準進行費用結算，有無虛開發(fā)票、套取現(xiàn)金等情況。店內(nèi)醫(yī)保標識是否醒目，醫(yī)保政策宣傳是否到位。2.藥品銷售管理情況藥品購進渠道是否合法，有無從非法渠道購進藥品。藥品陳列是否符合規(guī)定，有無分類擺放混亂、藥品過期未清理等問題。處方藥銷售是否嚴格執(zhí)行憑處方銷售制度，有無違規(guī)銷售處方藥等情況。3.財務管理情況財務賬目是否清晰、準確，醫(yī)?；鹗罩欠駟为毢怂?。有無通過虛假銷售、虛開發(fā)票等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。醫(yī)?；鹗褂檬欠駥？顚Ｓ?，有無截留、挪用等情況。（三）參保人員稽查內(nèi)容1.醫(yī)保待遇享受資格情況是否符合參保條件，有無冒名頂替參保、重復參保等行為。是否存在騙取醫(yī)保待遇的行為，如偽造病歷、票據(jù)，冒名就醫(yī)、購藥等。2.就醫(yī)購藥行為規(guī)范情況就醫(yī)過程中是否遵守醫(yī)療機構的規(guī)章制度，有無故意掛床住院、分解住院等行為。購藥時是否符合醫(yī)保規(guī)定，有無超量購藥、套取藥品等情況。四、醫(yī)?；榉绞脚c程序（一）稽查方式1.日常檢查醫(yī)保經(jīng)辦機構定期對定點醫(yī)藥機構進行日常巡查，檢查醫(yī)保服務協(xié)議執(zhí)行情況、醫(yī)療服務行為規(guī)范等。醫(yī)保行政部門不定期對定點醫(yī)藥機構和參保人員進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時進行核實處理。2.專項檢查根據(jù)醫(yī)保基金監(jiān)管工作需要，針對醫(yī)保領域的突出問題，如欺詐騙保高發(fā)領域、重點人群等，開展專項稽查行動。專項檢查可采取全面檢查、重點檢查、交叉檢查等方式進行。3.智能監(jiān)控利用信息化技術，建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療服務行為、醫(yī)保費用數(shù)據(jù)等進行實時監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進行預警。通過大數(shù)據(jù)比對、人工智能算法等手段，對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行全方位、多層次的監(jiān)控。4.舉報核查設立舉報電話、郵箱等舉報渠道，受理社會各界對醫(yī)保違法違規(guī)行為的舉報。對舉報線索進行認真核查，核實后依法依規(guī)處理，并對舉報人給予適當獎勵。（二）稽查程序1.稽查準備制定稽查計劃，明確稽查對象、內(nèi)容、方式、時間安排等。組建稽查小組，確定小組成員的職責分工。收集與稽查對象相關的醫(yī)保政策、服務協(xié)議、財務賬目等資料，為稽查工作做好準備。2.稽查實施向被稽查對象下達稽查通知書，告知稽查的目的、內(nèi)容、時間、要求等?；槿藛T通過現(xiàn)場檢查、查閱資料、數(shù)據(jù)比對、調(diào)查詢問等方式，對被稽查對象的醫(yī)保基金使用情況進行全面檢查。制作稽查工作記錄，詳細記錄稽查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及相關證據(jù)。3.稽查處理稽查結束后，稽查小組對稽查情況進行匯總分析，形成稽查報告。對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，根據(jù)相關法律法規(guī)和醫(yī)保服務協(xié)議的規(guī)定，提出處理意見。醫(yī)保行政部門或醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)處理意見，依法依規(guī)對被稽查對象作出處理決定，包括責令整改、追回違規(guī)費用、暫停醫(yī)保服務協(xié)議、解除醫(yī)保服務協(xié)議等。4.復查整改要求被稽查對象在規(guī)定期限內(nèi)對存在的問題進行整改，并提交整改報告。對整改情況進行復查，確保整改措施落實到位，問題得到有效解決。五、醫(yī)保稽查結果運用（一）與醫(yī)保服務協(xié)議管理掛鉤1.將定點醫(yī)藥機構的醫(yī)?；榻Y果作為續(xù)簽、調(diào)整醫(yī)保服務協(xié)議的重要依據(jù)。對稽查結果優(yōu)秀的定點醫(yī)藥機構，在續(xù)簽協(xié)議時給予適當優(yōu)惠政策，如優(yōu)先撥付醫(yī)?；稹⒑喕Y算流程等。2.對存在違法違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構，根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，按照醫(yī)保服務協(xié)議的約定，采取相應的處理措施，如扣除質量保證金、暫停醫(yī)保服務協(xié)議、解除醫(yī)保服務協(xié)議等。（二）與醫(yī)保基金撥付掛鉤1.醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)定點醫(yī)藥機構的醫(yī)?；榻Y果，調(diào)整醫(yī)?；饟芨督痤~。對違規(guī)金額較大的，可暫停撥付部分或全部醫(yī)?；?，待整改到位后再行撥付。2.建立醫(yī)?；痫L險預警機制，根據(jù)定點醫(yī)藥機構的費用增長情況、違規(guī)率等指標，對醫(yī)?；饟芨哆M行動態(tài)調(diào)整，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?。（三）與信用管理掛鉤1.建立醫(yī)保信用評價體系，將定點醫(yī)藥機構和參保人員的醫(yī)?；榻Y果納入信用評價范圍。對信用良好的定點醫(yī)藥機構和參保人員，給予一定的激勵措施，如優(yōu)先享受醫(yī)保優(yōu)惠政策、簡化就醫(yī)結算流程等。2.對存在嚴重違法違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構和參保人員，列入醫(yī)保失信名單，實施聯(lián)合懲戒。失信名單信息將推送至相關部門，在市場準入、融資信貸、政府采購等方面予以限制。六、醫(yī)?；楣ぷ鞅Ｕ希ㄒ唬┤藛T保障1.加強醫(yī)保稽查隊伍建設，配備專業(yè)素質高、業(yè)務能力強的稽查人員。稽查人員應具備醫(yī)學、藥學、法學、財務管理等相關專業(yè)知識，熟悉醫(yī)保政策和法律法規(guī)。2.定期組織稽查人員參加業(yè)務培訓，不斷提高其業(yè)務水平和執(zhí)法能力。培訓內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)療服務規(guī)范、稽查技巧等。（二）技術保障1.加大信息化建設投入，完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，提高醫(yī)保稽查的智能化水平。通過大數(shù)據(jù)分析、人工智能等技術手段，實現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂们闆r的實時監(jiān)測和精準打擊。2.建立醫(yī)保信息共享平臺，與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，及時獲取相關部門的信