醫(yī)院社保管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院社保管理工作，規(guī)范社保業(yè)務(wù)流程，確保社保基金合理使用，維護(hù)醫(yī)院和參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院所有涉及社保業(yè)務(wù)的部門、科室及工作人員，包括但不限于醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、各臨床科室等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家社保法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保社保業(yè)務(wù)辦理合法、合規(guī)、有序。2.準(zhǔn)確及時(shí)原則準(zhǔn)確記錄、核算社保信息，及時(shí)辦理社保業(yè)務(wù)，保障參保人員權(quán)益不受影響。3.服務(wù)至上原則樹立以參保人員為中心的服務(wù)理念，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供便捷、高效的社保服務(wù)。4.監(jiān)督考核原則建立健全社保管理監(jiān)督考核機(jī)制，加強(qiáng)對社保業(yè)務(wù)的全程監(jiān)控，確保社?；鸢踩秃侠硎褂?。二、社保管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保辦職責(zé)1.負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)保管理制度和工作流程，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動態(tài)，反饋醫(yī)院醫(yī)保工作情況。3.負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、及時(shí)傳輸。4.負(fù)責(zé)對醫(yī)院各科室醫(yī)保工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和考核，定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)。5.負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算和報(bào)銷工作，及時(shí)處理醫(yī)保拒付、扣款等問題。6.負(fù)責(zé)接待參保人員的醫(yī)保咨詢、投訴和舉報(bào)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保糾紛。（二）財(cái)務(wù)科職責(zé)1.負(fù)責(zé)社?；鸬呢?cái)務(wù)管理和會計(jì)核算，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度和財(cái)經(jīng)紀(jì)律。2.負(fù)責(zé)編制社?；痤A(yù)算和決算報(bào)表，定期分析社保基金收支情況。3.負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門、銀行等相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行社?；鸬膶~和結(jié)算工作。4.負(fù)責(zé)審核醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷憑證，確保報(bào)銷費(fèi)用的真實(shí)性、合法性和準(zhǔn)確性。5.負(fù)責(zé)社保基金的安全管理，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。（三）各臨床科室職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室參保人員的醫(yī)保政策宣傳和解釋工作，提高參保人員的知曉率和滿意度。2.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保費(fèi)用的控制和管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保病歷的書寫和管理，確保病歷資料真實(shí)、完整、規(guī)范。4.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算和報(bào)銷工作，及時(shí)提供相關(guān)資料。5.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給醫(yī)保辦，并積極配合處理。三、社保業(yè)務(wù)管理（一）參保登記與變更1.新入職員工入職后，人力資源部門應(yīng)及時(shí)將員工信息提供給醫(yī)保辦，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)為其辦理參保登記手續(xù)。2.參保人員基本信息發(fā)生變更（如姓名、性別、身份證號碼、聯(lián)系方式、工作單位等）時(shí)，所在科室應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦，醫(yī)保辦審核后在醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行變更操作。3.參保人員因離職、退休、死亡等原因終止參保關(guān)系時(shí)，所在科室應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)保辦，醫(yī)保辦按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，并做好信息記錄。（二）醫(yī)保就醫(yī)管理1.醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，確保參保人員就醫(yī)費(fèi)用合理合規(guī)。2.臨床科室醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份信息，嚴(yán)格掌握醫(yī)保報(bào)銷范圍和指征，合理檢查、合理治療、合理用藥。3.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保住院患者身份識別制度，在患者入院時(shí)、住院期間及出院結(jié)算時(shí)進(jìn)行身份核對，防止冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生。4.醫(yī)保辦應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院門診、住院就醫(yī)情況的實(shí)時(shí)監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行提醒、糾正，并按規(guī)定處理。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷1.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)每月定期與醫(yī)保部門進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，核對醫(yī)保報(bào)銷金額、拒付金額等信息。2.財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)審核醫(yī)保報(bào)銷憑證，確保報(bào)銷費(fèi)用的真實(shí)性、合法性和準(zhǔn)確性。審核通過后，按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間進(jìn)行報(bào)銷支付。3.參保人員在醫(yī)院就醫(yī)后，應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。醫(yī)保辦應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成報(bào)銷審核和結(jié)算工作，并將報(bào)銷結(jié)果告知參保人員。4.對于醫(yī)保拒付的費(fèi)用，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室溝通，查明原因，確屬違規(guī)的，由責(zé)任科室負(fù)責(zé)整改，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（四）異地就醫(yī)管理1.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的，應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的流程辦理備案手續(xù)。2.醫(yī)院應(yīng)指導(dǎo)參保人員填寫異地就醫(yī)備案表，提供相關(guān)證明材料，并及時(shí)將備案信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。3.異地就醫(yī)參保人員在就醫(yī)地發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，按照參保地醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收集、整理異地就醫(yī)報(bào)銷資料，定期報(bào)送醫(yī)保部門審核結(jié)算。四、社?；鸸芾恚ㄒ唬┗痤A(yù)算管理1.財(cái)務(wù)科應(yīng)根據(jù)醫(yī)院上年度社?；鹗罩闆r、本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃及醫(yī)保政策變化等因素，編制社?；鹉甓阮A(yù)算草案。2.社?；鹉甓阮A(yù)算草案經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子審議通過后，報(bào)上級主管部門備案，并嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行。3.財(cái)務(wù)科應(yīng)定期對社保基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進(jìn)行調(diào)整，確保預(yù)算的嚴(yán)肅性和準(zhǔn)確性。（二）基金財(cái)務(wù)管理1.社保基金應(yīng)?？顚Ｓ茫瑖?yán)格按照國家財(cái)務(wù)制度和財(cái)經(jīng)紀(jì)律進(jìn)行管理，不得擠占、挪用。2.財(cái)務(wù)科應(yīng)設(shè)立社?；饘Ｓ觅~戶，單獨(dú)核算社保基金收支情況，確保賬目清晰、準(zhǔn)確。3.社?；鸬氖杖牒椭С鰬?yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的渠道和方式進(jìn)行，收入及時(shí)足額入賬，支出嚴(yán)格審核把關(guān)。4.財(cái)務(wù)科應(yīng)定期編制社?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表，如實(shí)反映社?；鸬氖罩顩r和結(jié)余情況，并按規(guī)定報(bào)送相關(guān)部門。（三）基金監(jiān)督檢查1.醫(yī)院應(yīng)建立健全社?；鸨O(jiān)督檢查制度，加強(qiáng)對社?；鹗罩?、管理和使用情況的全程監(jiān)督。2.醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科等相關(guān)部門應(yīng)定期對社?；鸸芾砬闆r進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。3.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)定期對社?；疬M(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，審計(jì)結(jié)果向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子報(bào)告，并接受上級主管部門和相關(guān)部門的監(jiān)督檢查。4.對于違反社?；鸸芾硪?guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。五、信息系統(tǒng)管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保部門要求，建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息化管理。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備參保人員信息管理、就醫(yī)結(jié)算、費(fèi)用審核、統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)傳輸?shù)裙δ?，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理的高效、準(zhǔn)確。3.醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性，滿足醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展的需要。（二）信息安全管理1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息安全管理，建立健全信息安全管理制度和操作規(guī)程。2.嚴(yán)格設(shè)置用戶權(quán)限，對醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作進(jìn)行分級授權(quán)管理，防止信息泄露和濫用。3.采取有效的安全防護(hù)措施，如防火墻、入侵檢測、數(shù)據(jù)加密等，防止醫(yī)保信息系統(tǒng)受到網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意破壞。4.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。在發(fā)生數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)，能夠及時(shí)恢復(fù)數(shù)據(jù)。（三）信息系統(tǒng)使用與培訓(xùn)1.醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科及各臨床科室工作人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作技能，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理。2.醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)保信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和操作能力，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。3.對于新入職或系統(tǒng)升級后的工作人員，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行針對性的培訓(xùn)，使其熟悉系統(tǒng)功能和操作流程。六、醫(yī)保服務(wù)與投訴處理（一）醫(yī)保服務(wù)1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口，為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。服務(wù)窗口應(yīng)配備專業(yè)的工作人員，負(fù)責(zé)解答參保人員的醫(yī)保咨詢，辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。2.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，通過醫(yī)院官網(wǎng)、宣傳欄、宣傳手冊等多種形式，向參保人員宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等內(nèi)容，提高參保人員的知曉率和滿意度。3.優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，減少參保人員排隊(duì)等候時(shí)間，提高服務(wù)效率。對醫(yī)保報(bào)銷等業(yè)務(wù)，應(yīng)提供一次性告知服務(wù)，避免參保人員多次往返。（二）投訴處理1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)保投訴處理機(jī)制，設(shè)立投訴舉報(bào)電話和郵箱，及時(shí)受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報(bào)。2.對于參保人員的投訴和舉報(bào)，醫(yī)保辦應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴舉報(bào)人。3.對投訴舉報(bào)中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)認(rèn)真分析原因，及時(shí)整改，并舉一反三，防止類似問題再次發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。七、監(jiān)督考核與獎(jiǎng)懲（一）監(jiān)督考核1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保管理監(jiān)督考核機(jī)制，對醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科及各臨床科室的醫(yī)保管理工作進(jìn)行定期考核。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保費(fèi)用控制情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、信息系統(tǒng)管理等方面。3.考核方式采用日常檢查、定期抽查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等相結(jié)合的方式進(jìn)行，確保考核結(jié)果客觀、公正。（二）獎(jiǎng)懲措施1.對于醫(yī)保管理工作成績突出的部