經(jīng)顱磁刺激治療慢性意識(shí)障礙專家共識(shí)2025慢性意識(shí)障礙是指由腦外傷、腦卒中、缺氧喪失超過28d的病理狀態(tài)，根據(jù)意識(shí)等級(jí)可分為植物狀態(tài)/無反應(yīng)覺醒綜合征(vegetativestate/unresponsivewakefulnVS/UWS)和微意識(shí)狀態(tài)(minimallyconsciousstate,MCS)兩大類枕葉皮質(zhì)組成的神經(jīng)環(huán)路是意識(shí)產(chǎn)生和維持破壞將導(dǎo)致pDoC。近年來國(guó)內(nèi)外應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激對(duì)pDoC患者進(jìn)行意識(shí)的檢測(cè)及針對(duì)腦網(wǎng)絡(luò)增強(qiáng)的促醒治療，取得了一定的臨床效果。本共識(shí)旨在總結(jié)與梳理pDoC領(lǐng)域近年來的重要成果，結(jié)合中國(guó)專家的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)成年pDoC患者制定TMS技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師等提供規(guī)范性、指導(dǎo)性意見，促進(jìn)TMS技術(shù)在pDoC領(lǐng)域中的規(guī)范應(yīng)用(一)共識(shí)制定專家組本共識(shí)由中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)意識(shí)與意識(shí)障礙檢測(cè)與調(diào)控康復(fù)專業(yè)委員會(huì)共同發(fā)起和組織，邀請(qǐng)神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、高壓氧科等相關(guān)專業(yè)的專家參與論(二)文獻(xiàn)檢索策略檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、WebofScience、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等，檢索時(shí)間范圍為建庫(kù)至2025年3月21日。英文檢索詞為"prolongeddisordersofconsciousness"、類型包括臨床指南、專家共識(shí)、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/薈萃分析和原創(chuàng)論著,(三)共識(shí)形成方法及推薦等級(jí)分類medicine,OCEBM)的證據(jù)分2009(http://www.cebm.ox.ac.uk/resources/leve/oxford-centre-for-evidenarch-2009)對(duì)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)及推薦等級(jí)分類。證據(jù)等級(jí)Ia:基于統(tǒng)綜述，Ib:單項(xiàng)RCT,Ic:"全或無"證據(jù)；Ⅱa:基于同質(zhì)性較好的隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述，Ⅱb:單項(xiàng)隊(duì)列研究及質(zhì)量較差的RCT,Ⅱc:結(jié)局研究；Ⅲa:基于同質(zhì)性較好的病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述，Ⅲb:單項(xiàng)病例對(duì)照研究；IV:病例分析；V:專家意見。基于I類證據(jù)形成的推薦意見歸為A級(jí)推薦，基于Ⅱ、Ⅲ類證據(jù)形成的推薦意見歸為B級(jí)推薦，基于IV類證據(jù)形成的推薦意見歸為C級(jí)推薦，基于V類證據(jù)形成的推薦意見歸為D級(jí)推薦。部分缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下，推薦意見等級(jí)由共識(shí)專家組基于臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)研討確定。(一)生物物理學(xué)原理工作磁場(chǎng)為1~3特斯拉(Tesla,T);弱磁型TMS,工作磁場(chǎng)維持在數(shù)毫特斯拉至十幾毫特斯拉量級(jí)。需特別說明，本共識(shí)所規(guī)范的TMS技術(shù)(二)線圈類型與特征TMS線圈是產(chǎn)生高強(qiáng)脈沖的主要裝置，常見類型有圓形、8字形和深部線圈(如H線圈、錐形線圈)。圓形線圈刺激深度約2cm,刺激強(qiáng)度和面積大，但聚焦性較弱；8字形線圈在刺激時(shí)產(chǎn)生1~2cm2的效應(yīng)區(qū)域，深度達(dá)皮層下2~3cm,精度優(yōu)于圓形和深部線圈；深部線圈效應(yīng)深度為5~6其中H形線圈在刺激深度上更具優(yōu)勢(shì)。pDoC治療中圓形和8字形線圈較(三)刺激模式(paired-pulseTMrTMS)和θ爆發(fā)式刺激(Thetaburststimul又分為間歇性TBS(intermittentTBS,iTBS)和連續(xù)性TBS皮質(zhì)興奮性的作用，而高頻rTMS(>1Hz)和iTBS則有提高皮質(zhì)興奮性的作用。pDoC診療中常見的刺激模式為sTMS、rTMS和iTBS。(四)靶區(qū)定位常用的TMS定位方法包括：(1)腦功能區(qū)-解剖定位：刺激初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層(primarymotorcortex,M1)手控制區(qū)，觀察是否誘發(fā)手部活動(dòng)或記錄手部肌肉的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motorevokedpotential,MEP),再以此為基點(diǎn)移動(dòng)到目標(biāo)靶區(qū)。如M1向前平移5cm定位到前額葉背外側(cè)部 (dorsolateralprefrontalcortex,DLPFC)。(2)腦電照國(guó)際10-20系統(tǒng)頭皮電極位置，應(yīng)用專用定位帽使TMS靶點(diǎn)更為精準(zhǔn)和直觀。如DLPFC對(duì)應(yīng)為左/右側(cè)額葉(lef后頂葉皮層(posteriorparietalcortex,PPC)對(duì)應(yīng)頂中線(parietalmidlinepoint,Pz)位置。(3)神經(jīng)導(dǎo)航定位：基于個(gè)體化頭部影像，通過光學(xué)或機(jī)器人導(dǎo)航技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)目標(biāo)皮層或深部腦結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)定位。pDoC常選擇靶區(qū)為DLPFC、M1區(qū)及PPC等。(五)刺激效應(yīng)及影響因素腦網(wǎng)絡(luò)的完整性及活動(dòng)水平與pDoC患者的殘余意識(shí)水平相關(guān)，TMS通過直接激活局部神經(jīng)元和產(chǎn)生的遠(yuǎn)隔效應(yīng)，其他影響因素包括：(1)刺激前皮質(zhì)興奮性的基線水平：比如經(jīng)顱直流合應(yīng)用時(shí)，可能造成不穩(wěn)定的TMS調(diào)控效果(增強(qiáng)或減弱)。(2)藥物：部分藥品(如精神類、安定類及抗癲癇藥物等)可能會(huì)增加TMS誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)。(3)線圈位置與角度：TMS線圈的磁場(chǎng)會(huì)因距離和角度變化而衰減。線圈需緊貼頭皮表面，并與顱骨保推薦意見1:(1)TMS臨床診療選用強(qiáng)磁型TMS設(shè)備(1~3T),淺部靶點(diǎn)選用圓形和8字形線圈，深部靶點(diǎn)選用H線圈(Ia級(jí)證據(jù)，A級(jí)推A級(jí)推薦);(3)首選靶點(diǎn)為DLPFC,次選靶點(diǎn)為PPC、M1(Ib級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦);(4)TMS治療效應(yīng)評(píng)定還需綜合考慮操作完成質(zhì)量、藥物應(yīng)用、皮質(zhì)興奮性的影響(Ⅲb級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。TMS通過刺激靶向腦區(qū)誘發(fā)神經(jīng)元去極化反應(yīng)，其神經(jīng)電活動(dòng)可沿神經(jīng)損傷程度密切相關(guān)。故除了治療作用，TMS還可通過sTMS或ppTMS刺激模式誘發(fā)腦網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)，作為檢測(cè)腦功能及神(一)具體應(yīng)用形式near-infraredspectroscopy,fNIRS)及正電子發(fā)射斷層掃描(positronemissioncomputedtomography,PET)等相聯(lián)合，形成TMS-EEG、TMS-fMRI、TMS-fNIRS、TMS-PET和臨床評(píng)估中發(fā)揮協(xié)同增效作用。其中TMS-EEG通過記時(shí)電活動(dòng)和事件相關(guān)電位來評(píng)估腦功能，可根據(jù)pDoC可在TMS刺激時(shí)同步檢測(cè)局部腦區(qū)或腦網(wǎng)絡(luò)的氧合變化，但對(duì)于檢測(cè)環(huán)境要求較嚴(yán)，在pDoC患者中的應(yīng)用受限。(二)刺激參數(shù)pDoC診斷評(píng)估主要采用TMS-EEG技術(shù)，8字線圈因其良好的空間聚焦特性成為首選。目前大部分研究刺激靶區(qū)選擇左側(cè)DLPF上回(superiorfrontalgyrus,SFG)及頂上小葉(superiorparietallobule,SPL),其中額葉區(qū)域與PPC的相互功能連接被認(rèn)為與意識(shí)水平100~160V/m的皮層表面電場(chǎng)強(qiáng)度；另一種是80%~120%靜息運(yùn)動(dòng)閾值(restmotorthreshold,RMT)。每次刺激通常給予200~400個(gè)脈沖，間隔(2.0±0.2)s,總持續(xù)時(shí)間7~15min,對(duì)MCS的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到86.4%。(三)評(píng)定指標(biāo)肌肉上誘發(fā)運(yùn)動(dòng)并產(chǎn)生復(fù)合動(dòng)作電位，通過肌電圖TMS誘發(fā)電位(TMS-evokedpotential,TEP)是TMS刺激皮層后EEG記錄的早期(<300ms)神經(jīng)響應(yīng)，反映皮層興奮/抑制平衡。關(guān)鍵成分 排除TMS偽跡干擾。TMS-EEG區(qū)分VS/UWS和MCS主要依據(jù)TEP及其衍生量化意識(shí)的指了受刺激區(qū)域皮層及遠(yuǎn)隔皮層活動(dòng)的變化。而PCI用于測(cè)量大腦對(duì)TMS的PCImax值<0.31。鑒于PCI值的計(jì)算工作量較大，Comolatti快速PCI(fastperturbationalcomplexity簡(jiǎn)化算法使計(jì)算效率提升80%,僅需21導(dǎo)聯(lián)EEG,更具有臨床適應(yīng)性。此外，其他評(píng)定指標(biāo)，如腦平均場(chǎng)功率反映特性(鎖相因子和相干性)評(píng)估神經(jīng)集群同步和信息整合能力，可作為補(bǔ)推薦意見2:使用TMS評(píng)估pDoC患者意識(shí)水平等級(jí)時(shí)，宜使用8字線圈，sTMS模式，刺激靶區(qū)首選L-DLPFC,次區(qū)包括SFG、SPL;參數(shù)設(shè)置為100~160V/m皮層表面電場(chǎng)強(qiáng)度或80%~120%RMT,脈沖數(shù)200~400個(gè)/次，時(shí)間間隔2.0s;采用TEP及相關(guān)指標(biāo)(PCI、PCIst等)評(píng)定pDoC患者意識(shí)狀態(tài)(Ⅱc級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。TMS治療pDoC患者的目標(biāo)是改善意識(shí)水平，主要應(yīng)用rTMS模式，也有TBS模式。當(dāng)pDoC患者意識(shí)逐漸恢復(fù)后，運(yùn)動(dòng)、吞咽功能障礙問題會(huì)突顯。多目標(biāo)的TMS治療策略有助于全面改善功能障礙，進(jìn)一步提高pDoC患者生存質(zhì)量。言語、呼吸等功聯(lián)性較弱，未展開描述。推薦參數(shù)匯總內(nèi)容見表1。(一)意識(shí)障礙在TMS治療方面，基于前文描述的線圈特點(diǎn)，根據(jù)不同的治療需求可選擇不同類型的線圈：8字線圈適用于定位精準(zhǔn)時(shí)的靶區(qū)治療；圓形線圈適合無法定位或線圈固定困難時(shí)，進(jìn)行區(qū)域刺常用靶區(qū)為DLPFC、M1及PPC,DLPFC(左側(cè)最常見)調(diào)節(jié)維持意識(shí)Hz)具有顯著療效，其中10Hz、20Hz的應(yīng)用最為廣泛；iTBS模式也展現(xiàn)出良好的治療效果。刺激強(qiáng)度多采用80%~120%RMT,既能保證治療效果，又能將不良反應(yīng)發(fā)生率控制在5%以下。在治療劑量方面，單次治療脈沖總數(shù)設(shè)置為1000~3000個(gè)時(shí)，可產(chǎn)生較佳的劑量-效應(yīng)關(guān)系。治療方案通常采用每周5~6次、連續(xù)4~6周的基礎(chǔ)療程設(shè)置，也可延長(zhǎng)至8~10周，臨床療效在多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中得到驗(yàn)證。TMS治療中應(yīng)定期進(jìn)行修訂版昏迷恢復(fù)量表(comarecoveryscale-revised,CRS-R)評(píng)定，以及神經(jīng)電生理檢測(cè)、腦成像檢測(cè)。神經(jīng)電生理檢測(cè)主要基于EEG技術(shù)(頻譜分析、功能連接網(wǎng)絡(luò)分析、事件相關(guān)電位如P300和失匹配負(fù)波)以及體感/腦干聽覺誘發(fā)電位；腦成像檢測(cè)包括多模態(tài)MRI[fMRI、彌散張量成像(diffusiontensorimaging,推薦意見3:使用TMS改善pDoC患者意識(shí)水平時(shí)，建議使用8字、圓M1等；刺激頻率為10Hz或20Hz,強(qiáng)度為80%~120%RMT;刺激脈沖1000~3000個(gè)/次，5~6次/周，刺激4~6周，可根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整療程次數(shù)。治療中及結(jié)束后定期進(jìn)行CRS-R量表評(píng)定、神經(jīng)電生理及腦成像等客觀檢測(cè)與評(píng)估(Ib(二)運(yùn)動(dòng)與吞咽障礙患者的吞咽、運(yùn)動(dòng)功能。由于此時(shí)pDoC全腦神經(jīng)興奮性下降，多靶區(qū)選擇與調(diào)控策略遵循常規(guī)運(yùn)動(dòng)障礙的TMS治療原則。雙側(cè)M1是最神經(jīng)連接。8字線圈憑借其精準(zhǔn)的空間定位特性，特別適用于上肢運(yùn)動(dòng)皮層的靶向刺激；而針對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)皮層(靠近中線Cz位置)時(shí)，由于解剖位置的特殊性，圓形線圈的區(qū)域性刺激模式更置可遵循國(guó)內(nèi)TMS治療運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)專家共識(shí)及臨床指南。TMS技術(shù)對(duì)吞咽功能障礙具有較好的治療作用，靶區(qū)選擇與常規(guī)吞咽障礙治療方案相似。雙側(cè)M1區(qū)的咽肌、舌骨上肌群及食管運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)作為主要刺激靶區(qū)，通過皮質(zhì)延髓束與腦干控網(wǎng)絡(luò)。此外，刺激初級(jí)感覺皮層(primarysomatosen參數(shù)設(shè)置可遵循國(guó)內(nèi)TMS治療吞咽障礙相關(guān)專家共識(shí)及臨床指南。推薦意見4:使用TMS治療pDoC運(yùn)動(dòng)與吞咽障礙時(shí)，建議使用8字、圓形線圈，5~20HzrTMS或iTBS刺激，首選雙側(cè)M1(肢體運(yùn)動(dòng)區(qū)、咽肌、舌骨上肌群及食管代表區(qū)),其他可選靶區(qū)為S1、PM;刺激強(qiáng)度為80%~120%RMT,刺激脈沖600~2000個(gè)/次，5~6次/周，刺激4~6周，可根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整療程次數(shù)(Ia級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)。五、安全應(yīng)用與注意事項(xiàng)pDoC患者病情復(fù)雜，采用TMS評(píng)估或治療的過程中存在多種高風(fēng)險(xiǎn)情況，需要謹(jǐn)慎對(duì)待。此外，pDoC患者體內(nèi)常存在各類金屬植入物，如腦血管類植入物(動(dòng)脈瘤夾、彈簧圈、血管支架等)、顱骨修補(bǔ)材料、腦室-腹腔分流泵及神經(jīng)調(diào)控裝置(腦深部電刺激器、脊髓電刺激器等)。這類(一)顱骨缺損穿透越深，早期缺損區(qū)瘢痕組織未形成時(shí)，電磁導(dǎo)效應(yīng)更為顯著,可能導(dǎo)致實(shí)際刺激強(qiáng)度遠(yuǎn)超預(yù)設(shè)值，存在風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，缺損側(cè)實(shí)施TMS治療時(shí)難以精準(zhǔn)控制刺激強(qiáng)度與范圍，可能存在過度刺少風(fēng)險(xiǎn)，臨床實(shí)施治療前應(yīng)結(jié)合影像學(xué)評(píng)估顳頂葉交界區(qū)等非缺損區(qū)域作為替代靶區(qū)，推薦意見5:單側(cè)顱骨缺損者，優(yōu)先選擇健側(cè)靶區(qū)進(jìn)行治療，避免直接于如PPC(IV級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦)。(二)癲癇治療參數(shù)不合理時(shí)，可能會(huì)增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。在rTMS技術(shù)早期試驗(yàn)階段，癲癇發(fā)作曾被報(bào)告為潛在不良事件。但后續(xù)研究證實(shí)療的癲癇患者發(fā)作頻率與正常受試者相比差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05相反臨床上多采用低頻TMS,具有治療癲癇的潛力。推薦意見6:pDoC患者存在癲癇病史時(shí)，TMS治療前需詳細(xì)采集患者癲癇病史、精神系統(tǒng)疾病史及精神類藥物使用史，并充分告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)(如癲癇發(fā)作),簽署患者知情同意書；制定TMS治療方案并正確設(shè)置刺激范處置(Ⅲa級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。(三)金屬植入物目前臨床使用的動(dòng)脈瘤夾和血管內(nèi)栓塞材料(如彈簧圈、血管支架等)多為非鐵磁性材質(zhì)。研究表明當(dāng)TMS線圈與植入物保持≥3cm距離時(shí)，位治療靶區(qū)距離超過5cm,在TMS效應(yīng)區(qū)外。深部TMS(deepTMS,dTMS)雖在pDoC治療中前景良好，但對(duì)深部植入物的安全性仍需更多關(guān)鍵構(gòu)件(多數(shù)為可調(diào)壓功能),常埋置于額頂或耳后皮下。TMS直接作用于分流泵將導(dǎo)致分流閥門移位，故應(yīng)避圈與閥門保持≥5cm距離時(shí)，宜使用8字形線圈以降低潛在影響。治療檔位，若發(fā)現(xiàn)移位應(yīng)及時(shí)調(diào)整。療程結(jié)束后學(xué)檢查(如顱腦X片/CT等)再次確認(rèn)分流泵檔位狀態(tài)。不同顱骨修補(bǔ)材料可影響TMS電場(chǎng)特性(場(chǎng)強(qiáng)、穿透深度及空間分布)。鈦金屬板作為常用顱骨修補(bǔ)材料，其低電阻特在修補(bǔ)側(cè)進(jìn)行TMS治療，而應(yīng)優(yōu)先選擇在健側(cè)進(jìn)行刺激。雙側(cè)修補(bǔ)時(shí)治腦深部電刺激(DBS)設(shè)備由顱內(nèi)電極、延長(zhǎng)導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器(implantedpulsegenerator,IPG)組成，其中顱內(nèi)電極和延長(zhǎng)導(dǎo)線電壓，當(dāng)超過5V時(shí)即使IPG關(guān)閉仍會(huì)產(chǎn)生電流，可能導(dǎo)致意外的腦深部神經(jīng)活動(dòng)、組織損傷。盡管單次放電不一定影感應(yīng)電流仍構(gòu)成潛在嚴(yán)重隱患。因此，植入DBS的pDoC患者應(yīng)避免行例如SCS與TMS刺激靶區(qū)的垂直距離為12~1