后交通動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血個案護理一、前言后交通動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科較為常見且嚴重的疾病，起病急驟，病情兇險，對患者的生命健康構(gòu)成極大威脅。及時、有效的護理對于改善患者預后，提高生存質(zhì)量至關(guān)重要。通過對這一個案的護理查房，我們可以總結(jié)經(jīng)驗，提升護理水平，為今后同類患者的護理提供參考。二、病例介紹患者，[姓名]，[年齡]歲，因“突發(fā)頭痛、嘔吐伴意識障礙[X]小時”入院?；颊哂谌朐呵癧X]小時無明顯誘因下出現(xiàn)劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴有頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨后出現(xiàn)意識障礙，呼之不應。急送當?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT提示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，為求進一步治療轉(zhuǎn)入我院。入院查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射遲鈍。頸項強直，克氏征、布氏征陽性。四肢肌力、肌張力檢查不配合。頭顱DSA檢查示：右側(cè)后交通動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血。三、護理評估1.意識狀態(tài)：患者處于淺昏迷狀態(tài)，對刺激有一定反應，但反應遲鈍，需要密切觀察意識的變化，以判斷病情的進展。2.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓基本處于波動狀態(tài)。血壓波動較大，需要警惕再出血導致的血壓升高，同時要避免血壓過低影響腦灌注。3.瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔等大等圓，但對光反射遲鈍，需持續(xù)觀察瞳孔大小、形態(tài)及對光反射情況，及時發(fā)現(xiàn)腦疝等并發(fā)癥。4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頸項強直，克氏征、布氏征陽性，提示存在腦膜刺激征，這是蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型表現(xiàn)之一。同時要注意觀察四肢肌力、肌張力及病理反射情況，判斷有無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙加重。5.心理狀態(tài)：患者家屬對病情極度擔憂，焦慮情緒明顯。需要關(guān)注家屬的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，同時也要做好患者康復后的心理輔導準備。四、護理診斷1.意識障礙與后交通動脈瘤破裂導致蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、肺部感染、深靜脈血栓形成等3.頭痛與蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜有關(guān)4.焦慮與患者病情嚴重及對預后擔憂有關(guān)（家屬）五、護理目標與措施1.意識障礙的護理-目標：維持患者意識狀態(tài)穩(wěn)定，促進意識恢復。-措施：-密切觀察意識狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷評分法（GCS）進行動態(tài)評估，準確記錄評分結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)意識變化。-保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。必要時行氣管插管或氣管切開，定期吸痰，給予霧化吸入，以稀釋痰液，促進痰液排出。-維持有效的循環(huán)血量，遵醫(yī)囑快速靜脈補液，糾正休克，保證腦灌注。同時密切觀察血壓、心率、尿量等變化，根據(jù)病情調(diào)整補液速度和量。-做好基礎(chǔ)護理，保持床單位清潔、干燥、平整，定時翻身、拍背，預防壓瘡。每日口腔護理2次，防止口腔感染。2.潛在并發(fā)癥的預防與護理-再出血-目標：預防再出血的發(fā)生。-措施：-絕對臥床休息4-6周，避免一切引起血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，如用力排便、劇烈咳嗽、情緒激動等。-遵醫(yī)囑使用降壓藥物控制血壓，將血壓維持在相對穩(wěn)定的水平，但不宜過低，防止腦供血不足。-密切觀察病情變化，注意有無頭痛加劇、嘔吐頻繁、意識障礙加深等再出血的先兆癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生處理。-腦疝-目標：及時發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，防止腦疝發(fā)生。-措施：-密切觀察瞳孔、意識、生命體征及肢體活動情況，如發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射消失、意識障礙加重、呼吸不規(guī)則等腦疝前驅(qū)癥狀，立即報告醫(yī)生，并做好搶救準備。-遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇等脫水劑，降低顱內(nèi)壓。同時保持呼吸道通暢，確保有效吸氧，必要時配合醫(yī)生進行氣管插管或氣管切開。-肺部感染-目標：預防肺部感染的發(fā)生。-措施：-加強呼吸道護理，定時翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰。對于咳痰無力者，給予吸痰。-保持病房空氣清新，溫度、濕度適宜，每日通風2-3次，每次30分鐘左右。-嚴格遵守無菌操作原則，進行各項護理操作時戴口罩、帽子，防止交叉感染。-對于氣管插管或氣管切開患者，加強氣道濕化，定期更換氣管切開套管及氣管內(nèi)導管，做好氣道護理記錄。-深靜脈血栓形成-目標：預防深靜脈血栓形成。-措施：-抬高下肢，促進靜脈回流。避免在下肢進行靜脈穿刺，減少血管損傷。-遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如低分子肝素鈉皮下注射，注意觀察有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等。-鼓勵患者盡早進行床上肢體活動，如踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運動，股四頭肌收縮運動等，每日定時進行，每次10-15分鐘，以促進血液循環(huán)。3.頭痛的護理-目標：減輕患者頭痛癥狀。-措施：-為患者提供安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激。-指導患者采取舒適臥位，頭部稍抬高15°-30°，以減輕顱內(nèi)壓，緩解頭痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應。-與患者溝通，分散其注意力，如通過聽音樂、聊天等方式緩解頭痛帶來的不適。4.焦慮的護理（針對家屬）-目標：緩解家屬的焦慮情緒，增強其對治療和護理的信心。-措施：-主動與家屬溝通，耐心傾聽他們的擔憂和訴求，給予心理支持和安慰。-向家屬介紹患者的病情、治療方案及護理措施，讓他們了解疾病的發(fā)展過程和預后情況，增加其對治療的信心。-邀請康復良好的患者家屬進行經(jīng)驗分享，讓他們看到希望，緩解焦慮情緒。-鼓勵家屬參與患者的護理，如協(xié)助患者翻身、拍背等，讓他們感受到自己對患者康復的作用，增強其責任感。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.再出血的觀察在護理過程中，我們密切關(guān)注患者的頭痛、嘔吐、意識等情況?；颊咴谌朐汉蟮赱X]天，突然出現(xiàn)頭痛加劇，嘔吐頻繁，意識障礙加深，GCS評分由原來的[X]分降至[X]分。我們立即意識到可能發(fā)生了再出血，迅速報告醫(yī)生。醫(yī)生緊急復查頭顱CT，證實為再出血。立即調(diào)整治療方案，給予止血、脫水等治療，并加強護理措施，密切觀察病情變化。經(jīng)過積極治療和護理，患者病情逐漸穩(wěn)定，頭痛、嘔吐癥狀緩解，意識逐漸恢復。2.肺部感染的預防與護理患者因長期臥床，咳痰無力，容易發(fā)生肺部感染。我們加強了呼吸道護理，定時為患者翻身、拍背，鼓勵其咳嗽、咳痰。每日進行口腔護理2次，保持口腔清潔。病房空氣每日通風2-3次，每次30分鐘左右。在一次吸痰過程中，發(fā)現(xiàn)吸出的痰液呈黃色膿性，考慮可能存在肺部感染。立即報告醫(yī)生，留取痰液標本進行培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素治療。同時加強氣道濕化，增加吸痰次數(shù)，經(jīng)過積極治療，患者痰液逐漸減少，體溫恢復正常，肺部感染得到有效控制。3.深靜脈血栓形成的觀察我們密切觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等情況。在患者入院后第[X]天，發(fā)現(xiàn)患者右下肢輕度腫脹，皮膚溫度略高，詢問患者時訴右下肢疼痛?？紤]可能存在深靜脈血栓形成。立即報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行下肢血管超聲檢查，確診為右下肢深靜脈血栓形成。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療，并抬高患肢，避免按摩，防止血栓脫落。經(jīng)過治療和護理，患者下肢腫脹逐漸消退，疼痛緩解，未發(fā)生肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。七、健康教育1.疾病知識教育向患者及家屬詳細介紹后交通動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因、發(fā)病機制、治療方法及預后情況，讓他們對疾病有全面的了解，增強自我保健意識。2.康復指導指導患者進行康復訓練，如肢體功能鍛煉、語言訓練等。鼓勵患者早期進行床上活動，逐漸增加活動量，促進肢體功能恢復。對于語言功能障礙患者，指導家屬與患者多交流，鼓勵患者表達自己的想法和需求，促進語言功能康復。3.飲食指導給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，保持大便通暢，防止因用力排便導致再出血。4.出院指導告知患者出院后要注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。保持心情舒暢，避免情緒激動。按醫(yī)囑按時服藥，定期復查頭顱CT。如出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐等不適癥狀，及時就醫(yī)。八、總結(jié)通過對這例后交通動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護理，我們深刻體會到了全面、細致護理的重要性。在護理過程中，我們密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，采取有效的護理措施，緩解患者的不適癥狀，同時給予患者及家屬心理支持和健康教育。經(jīng)