2025年中國老年糖尿病診療指南2024要點(diǎn)一、老年糖尿病定義與流行病學(xué)老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病。近年來，隨著人口老齡化加劇，老年糖尿病的患病率顯著上升。我國老年人群糖尿病患病率已達(dá)20%以上，且呈持續(xù)增長趨勢。這不僅給患者個(gè)人帶來身體和心理上的痛苦，也給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其發(fā)病機(jī)制與老年人身體機(jī)能衰退、胰島素抵抗增加、胰島β細(xì)胞功能減退等因素密切相關(guān)。二、綜合評估1.健康狀態(tài)評估對老年糖尿病患者進(jìn)行全面的健康狀態(tài)評估至關(guān)重要。采用綜合老年評估（CGA），涵蓋身體功能、認(rèn)知功能、心理狀態(tài)、社會(huì)支持等多個(gè)維度。身體功能方面，評估患者的日常生活活動(dòng)能力（ADL）和工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL），如穿衣、洗澡、購物、做飯等。認(rèn)知功能可通過簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）等工具進(jìn)行評估，了解患者是否存在認(rèn)知障礙。心理狀態(tài)評估關(guān)注患者有無抑郁、焦慮等情緒問題，因?yàn)樾睦硪蛩貢?huì)影響患者的治療依從性和血糖控制效果。社會(huì)支持評估包括患者的家庭關(guān)懷、經(jīng)濟(jì)狀況等，良好的社會(huì)支持有助于提高患者的生活質(zhì)量和治療效果。2.血糖控制評估除了常規(guī)的血糖監(jiān)測指標(biāo)，如空腹血糖（FPG）、餐后2小時(shí)血糖（2hPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）外，還應(yīng)關(guān)注血糖波動(dòng)情況。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）可以更全面地反映患者的血糖波動(dòng)，發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖和高血糖峰值。對于老年患者，應(yīng)避免過度嚴(yán)格的血糖控制，根據(jù)患者的健康狀態(tài)分層設(shè)定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。例如，對于健康狀況良好、預(yù)期壽命較長的患者，HbA1c可控制在7.0%左右；而對于健康狀況較差、存在多種并發(fā)癥的患者，HbA1c控制在7.5%-8.0%可能更為合適。3.并發(fā)癥及合并癥評估老年糖尿病患者常合并多種并發(fā)癥和合并癥。心血管并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，應(yīng)評估患者的心血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、肥胖等，以及是否存在冠心病、心力衰竭、腦血管疾病等。微血管并發(fā)癥方面，重點(diǎn)評估糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變。糖尿病腎病可通過檢測尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）進(jìn)行早期診斷。視網(wǎng)膜病變需要定期進(jìn)行眼底檢查。神經(jīng)病變評估包括感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)功能檢查。此外，還應(yīng)評估患者是否合并其他慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤等，這些疾病會(huì)影響患者的治療方案選擇和預(yù)后。三、治療目標(biāo)1.血糖控制目標(biāo)根據(jù)患者的健康狀態(tài)、預(yù)期壽命、并發(fā)癥及合并癥情況等進(jìn)行分層管理。對于健康狀況良好、無嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命較長的老年患者，建議將HbA1c控制在7.0%以下，F(xiàn)PG控制在4.4-7.0mmol/L，2hPG控制在＜10.0mmol/L。對于健康狀況中等、存在一定并發(fā)癥或合并癥的患者，HbA1c控制在7.0%-7.5%，F(xiàn)PG控制在5.0-8.0mmol/L，2hPG控制在＜11.0mmol/L。對于健康狀況較差、存在嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命較短的患者，HbA1c控制在7.5%-8.0%，F(xiàn)PG控制在5.0-9.0mmol/L，2hPG控制在＜12.0mmol/L。同時(shí)，應(yīng)避免低血糖的發(fā)生，尤其是嚴(yán)重低血糖，因?yàn)榈脱菚?huì)增加患者的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。2.心血管危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)血壓方面，對于大多數(shù)老年糖尿病患者，血壓應(yīng)控制在＜140/90mmHg。對于健康狀況良好、能夠耐受的患者，可將血壓進(jìn)一步控制在＜130/80mmHg。血脂管理方面，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）應(yīng)作為首要控制目標(biāo)。對于無心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)控制在＜2.6mmol/L；對于合并心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)控制在＜1.8mmol/L。同時(shí)，應(yīng)關(guān)注高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）水平，HDL-C男性應(yīng)≥1.0mmol/L，女性應(yīng)≥1.3mmol/L，TG應(yīng)控制在＜1.7mmol/L。3.體重管理目標(biāo)保持適當(dāng)?shù)捏w重對于老年糖尿病患者的健康非常重要。通過體質(zhì)指數(shù)（BMI）評估患者的體重狀況，建議BMI控制在20-27kg/m2。對于超重或肥胖的患者，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)娘嬍澈瓦\(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，減輕體重。對于體重過輕的患者，應(yīng)評估原因并給予營養(yǎng)支持，增加體重至正常范圍。四、治療方案1.生活方式干預(yù)飲食治療是老年糖尿病治療的基礎(chǔ)。建議采用均衡飲食，控制總熱量攝入，碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷物等。合理分配餐次，避免暴飲暴食。運(yùn)動(dòng)治療方面，鼓勵(lì)老年患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、太極拳等，每周至少150分鐘。也可結(jié)合力量訓(xùn)練，如舉啞鈴、使用彈力帶等，以增加肌肉量。運(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況和運(yùn)動(dòng)能力循序漸進(jìn)，避免過度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致受傷。戒煙限酒也是重要的生活方式干預(yù)措施，吸煙會(huì)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，過量飲酒會(huì)影響血糖控制。2.藥物治療（1）口服降糖藥二甲雙胍是老年糖尿病患者的一線用藥，只要患者腎功能正常（eGFR≥45ml/min/1.73m2），無禁忌證，應(yīng)首選二甲雙胍?；请孱愃幬锟纱碳ひ葝uβ細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖，但容易引起低血糖，尤其是在老年患者中。使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，密切監(jiān)測血糖。格列奈類藥物作用時(shí)間短，低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對較低，適用于餐后血糖升高明顯的患者。α-糖苷酶抑制劑可延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，不良反應(yīng)主要為胃腸道不適，如腹脹、腹瀉等。噻唑烷二酮類藥物可改善胰島素抵抗，但可能會(huì)導(dǎo)致體重增加、水腫等不良反應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑通過抑制DPP-4的活性，提高內(nèi)源性胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）水平，降低血糖，安全性較好，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低。（2）注射類降糖藥胰島素是控制血糖的有效藥物，但在老年患者中使用時(shí)應(yīng)注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)。起始劑量應(yīng)適當(dāng)降低，根據(jù)血糖情況逐漸調(diào)整劑量。GLP-1受體激動(dòng)劑可促進(jìn)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延緩胃排空，降低血糖的同時(shí)還可減輕體重，改善心血管結(jié)局。但可能會(huì)引起惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)。3.并發(fā)癥及合并癥治療對于心血管并發(fā)癥，應(yīng)積極控制血壓、血脂，使用阿司匹林等抗血小板藥物進(jìn)行一級和二級預(yù)防。對于糖尿病腎病，早期可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）降低尿蛋白，延緩腎功能進(jìn)展。對于視網(wǎng)膜病變，根據(jù)病變程度采取激光治療、抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療等。對于神經(jīng)病變，可使用甲鈷胺、依帕司他等藥物營養(yǎng)神經(jīng)，改善癥狀。對于合并其他慢性疾病的患者，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作治療，制定個(gè)體化的治療方案。五、低血糖管理1.低血糖的定義與危害低血糖是指血糖水平低于3.9mmol/L，對于老年糖尿病患者，低血糖的危害更為嚴(yán)重。低血糖可導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起昏迷、抽搐，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。反復(fù)發(fā)生低血糖還會(huì)影響患者的認(rèn)知功能，導(dǎo)致記憶力減退、癡呆等。2.低血糖的預(yù)防合理調(diào)整降糖藥物劑量是預(yù)防低血糖的關(guān)鍵。避免過度使用降糖藥物，尤其是在老年人肝腎功能減退、進(jìn)食減少、運(yùn)動(dòng)量增加等情況下。加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)。教育患者及其家屬識別低血糖癥狀，了解低血糖的處理方法。建議患者隨身攜帶含糖食品，如糖果、餅干等，以便在發(fā)生低血糖時(shí)及時(shí)糾正。3.低血糖的處理當(dāng)患者出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)立即檢測血糖。如果血糖低于3.9mmol/L，應(yīng)給予15-20g葡萄糖口服，如葡萄糖片、含糖飲料等。15分鐘后再次檢測血糖，如血糖仍未升高，可重復(fù)上述處理。如果患者出現(xiàn)意識障礙，應(yīng)立即送往醫(yī)院，靜脈注射葡萄糖。六、隨訪與監(jiān)測1.血糖監(jiān)測定期監(jiān)測血糖是評估血糖控制效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。建議老年患者定期測量空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖控制情況調(diào)整監(jiān)測頻率。對于血糖控制不佳或使用胰島素治療的患者，應(yīng)增加血糖監(jiān)測次數(shù)。同時(shí)，每3-6個(gè)月檢測一次HbA1c，以了解長期血糖控制情況。2.并發(fā)癥及合并癥監(jiān)測每年進(jìn)行一次全面的并發(fā)癥及合并癥篩查。包括心血管系統(tǒng)檢查，如心電圖、心臟超聲等；腎臟功能檢查，如UACR、eGFR等；眼科檢查，如眼底照相；神經(jīng)功能檢查，如感覺閾值測定等。對于合并其他慢性疾病的患者，應(yīng)按照相應(yīng)疾病的診療指南進(jìn)行定期隨訪和監(jiān)測。3.綜合評估隨訪每6-12個(gè)月進(jìn)行一次綜合老年評估，了解患者的健康狀態(tài)變化，調(diào)整治療方案和管理策略。關(guān)注患者的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)和社會(huì)支持情況，提供必要的干預(yù)和支持。七、特殊情況處理1.圍手術(shù)期管理老年糖尿病患者在手術(shù)前應(yīng)全面評估血糖控制情況、心血管功能、肝腎功能等。對于擇期手術(shù)，應(yīng)將血糖控制在相對穩(wěn)定的水平，HbA1c盡量控制在＜8.0%。手術(shù)期間應(yīng)密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持血糖穩(wěn)定，預(yù)防感染等并發(fā)癥。2.急性疾病期間管理當(dāng)老年糖尿病患者發(fā)生急性疾病，如感染、心腦血管事件等時(shí)，血糖往往會(huì)出現(xiàn)