職業(yè)性森林腦炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹職業(yè)性森林腦炎是由森林腦炎病毒引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病，主要通過(guò)蜱蟲叮咬傳播，多見于森林作業(yè)人員，如伐木工人、林業(yè)調(diào)查人員等。該病具有明顯的季節(jié)性和地域性，多發(fā)生在春夏季的森林地區(qū)。病毒侵入人體后，會(huì)在局部淋巴結(jié)繁殖，隨后進(jìn)入血液循環(huán)引起病毒血癥，進(jìn)而侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)炎癥病變?；颊叱１憩F(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、頸強(qiáng)直、肢體癱瘓等癥狀，嚴(yán)重者可因呼吸衰竭而死亡。若治療不及時(shí)或護(hù)理不當(dāng)，可能會(huì)留下不同程度的后遺癥，如肢體活動(dòng)障礙、智力減退等。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，42歲，職業(yè)為伐木工人，于2025年6月10日入院?；颊哂谌朐呵?天在林區(qū)作業(yè)時(shí)被蜱蟲叮咬，當(dāng)時(shí)未在意，未做特殊處理。2天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴有頭痛、全身乏力、肌肉酸痛等癥狀，自行服用退燒藥（具體藥物不詳）后體溫短暫下降，但隨后又再次升高。入院前1天，患者出現(xiàn)嘔吐癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈噴射狀，同時(shí)伴有意識(shí)模糊、煩躁不安。家屬發(fā)現(xiàn)后將其送至我院就診，門診以“疑似職業(yè)性森林腦炎”收入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院時(shí)查體：體溫39.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg。神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性，布氏征陽(yáng)性。四肢肌力減弱，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力增高。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%；腦脊液檢查外觀清亮，壓力220mmH?O，白細(xì)胞計(jì)數(shù)150×10?/L，以單核細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)含量0.6g/L，糖和氯化物含量正常；森林腦炎病毒IgM抗體陽(yáng)性。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況評(píng)估生命體征：入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，體溫波動(dòng)在38.5-39.8℃之間，脈搏95-115次/分，呼吸20-24次/分，血壓125-135/80-90mmHg。意識(shí)狀態(tài)：患者入院時(shí)神志模糊，經(jīng)過(guò)治療后，目前神志呈嗜睡狀態(tài)，可被喚醒，但喚醒后意識(shí)仍較模糊，回答問(wèn)題不切題。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：仍有頸強(qiáng)直，克氏征、布氏征陽(yáng)性。左側(cè)肢體肌力較入院時(shí)無(wú)明顯變化，仍為3級(jí)，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4+級(jí)，肌張力較前略有降低。皮膚黏膜：檢查發(fā)現(xiàn)患者被蜱蟲叮咬部位有一約0.5cm×0.5cm的紅色丘疹，周圍皮膚輕度紅腫，無(wú)滲液、破潰。全身皮膚無(wú)黃染、出血點(diǎn)及皮疹。其他：患者仍有嘔吐癥狀，每日嘔吐2-3次，為胃內(nèi)容物。飲食差，每日進(jìn)食量約為正常量的1/3，伴有輕度脫水癥狀，口唇干燥，尿量較平時(shí)減少，約800ml/天。（二）心理社會(huì)狀況評(píng)估患者因病情較重，且對(duì)疾病預(yù)后不了解，存在焦慮、恐懼心理。家屬也因擔(dān)心患者病情而情緒緊張，對(duì)治療和護(hù)理措施存在一定的疑問(wèn)?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，此次住院治療給家庭帶來(lái)了一定的經(jīng)濟(jì)壓力。四、護(hù)理問(wèn)題體溫過(guò)高：與病毒感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥有關(guān)。意識(shí)障礙：與腦實(shí)質(zhì)炎癥導(dǎo)致腦組織損傷有關(guān)。有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與肢體肌力減弱、肌張力增高及意識(shí)模糊有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與發(fā)熱、嘔吐、食欲差有關(guān)。體液不足：與嘔吐、進(jìn)食少有關(guān)。焦慮（患者及家屬）：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果有關(guān)。知識(shí)缺乏：患者及家屬對(duì)職業(yè)性森林腦炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)了解不足。五、護(hù)理措施（一）高熱護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)及時(shí)采取降溫措施。給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴等，擦拭部位主要為大血管走行處，如頸部、腋窩、腹股溝等，避免使用酒精擦浴，以防刺激皮膚。遵醫(yī)囑給予退燒藥，如布洛芬混懸液等，用藥后觀察降溫效果及有無(wú)不良反應(yīng)。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。鼓勵(lì)患者多飲水，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。（二）意識(shí)障礙護(hù)理密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)的變化，定時(shí)呼喚患者，觀察其對(duì)呼喚的反應(yīng)，記錄意識(shí)障礙的程度和持續(xù)時(shí)間。保持患者呼吸道通暢，將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。定期清理口腔分泌物，必要時(shí)給予吸痰。做好安全防護(hù)，加床檔，防止患者墜床。對(duì)躁動(dòng)不安的患者，必要時(shí)使用約束帶，但要注意約束帶的松緊度，避免損傷皮膚。給予營(yíng)養(yǎng)支持，患者目前嗜睡，無(wú)法自主進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，保證營(yíng)養(yǎng)供給。鼻飼前后注意觀察患者有無(wú)腹脹、嘔吐等不適。（三）預(yù)防受傷護(hù)理協(xié)助患者保持舒適的體位，定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，防止壓瘡的發(fā)生。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拽患者，以免造成皮膚擦傷。對(duì)于肢體肌力減弱、肌張力增高的患者，在進(jìn)行肢體活動(dòng)時(shí)要注意力度和幅度，避免過(guò)度牽拉引起關(guān)節(jié)損傷?？山o予肢體按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。保持病房環(huán)境安全，移除病房?jī)?nèi)的障礙物，地面保持干燥、防滑，防止患者跌倒。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣，制定合理的飲食計(jì)劃。鼻飼飲食應(yīng)選擇高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)食物，如牛奶、豆?jié){、肉湯、蔬菜汁等。嚴(yán)格按照鼻飼操作流程進(jìn)行喂養(yǎng)，每次鼻飼量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。鼻飼后觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的效果，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。（五）體液不足護(hù)理密切觀察患者的脫水癥狀，如口唇干燥、皮膚彈性、尿量等，記錄24小時(shí)出入量。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。補(bǔ)液過(guò)程中注意觀察患者的心率、血壓、尿量等變化，防止補(bǔ)液過(guò)快引起心力衰竭。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，對(duì)于清醒的患者，可協(xié)助其飲水；對(duì)于嗜睡患者，可通過(guò)鼻飼管補(bǔ)充水分。（六）心理護(hù)理多與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽他們的訴說(shuō)，了解其焦慮、恐懼的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案和護(hù)理措施，讓他們了解疾病的預(yù)后，增強(qiáng)治療的信心。鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過(guò)程，如協(xié)助翻身、按摩等，讓家屬感受到自己在患者治療中的作用，減輕其心理負(fù)擔(dān)。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少不良刺激，有利于患者的休息和康復(fù)。（七）健康教育向患者及家屬講解職業(yè)性森林腦炎的病因、傳播途徑，告知他們?cè)诹謪^(qū)作業(yè)時(shí)要做好個(gè)人防護(hù)，如穿長(zhǎng)袖衣褲、戴帽子、涂抹驅(qū)蟲劑等，避免被蜱蟲叮咬。指導(dǎo)患者及家屬觀察病情變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。告知患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練方法，如肢體功能鍛煉、語(yǔ)言訓(xùn)練等，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練，促進(jìn)功能恢復(fù)。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知患者出院后要按照醫(yī)生的囑咐定期到醫(yī)院復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因職業(yè)性森林腦炎入院，入院時(shí)病情較重，存在高熱、意識(shí)模糊、肢體肌力減弱、嘔吐等癥狀。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和護(hù)理，患者的體溫有所下降，意識(shí)狀態(tài)較前改善，右側(cè)肢體肌力略有恢復(fù)，但仍存在一些護(hù)理問(wèn)題，如營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、體液不足等需要繼續(xù)關(guān)注和處理。在護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)采取一系列針對(duì)性的護(hù)理措施，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)。同時(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，提高了他們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的抗病毒、對(duì)癥支持治療，遵醫(yī)囑按時(shí)給予藥物。密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肢體肌力等變化，每2小時(shí)測(cè)量一次體溫，每日評(píng)估意識(shí)狀態(tài)和肢體