重癥肌無力危象的治療及護理一、前言重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌肉無力和極易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕。而重癥肌無力危象則是指重癥肌無力患者在病程中由于某種原因突然發(fā)生的病情急劇惡化，呼吸肌無力所致的嚴重呼吸困難狀態(tài)，是MG最危急的狀態(tài)，如不及時搶救，可危及生命。作為一名醫(yī)護人員，深刻認識重癥肌無力危象的治療及護理至關(guān)重要，這直接關(guān)系到患者的預后和生存質(zhì)量。下面我將結(jié)合實際病例，詳細闡述重癥肌無力危象的治療及護理過程。二、病例介紹患者李某，女性，35歲，因“反復眼瞼下垂、肢體乏力5年，加重伴呼吸困難3天”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼下垂，晨起較輕，午后及勞累后加重，休息后可緩解，未予重視。此后逐漸出現(xiàn)肢體乏力，活動耐力下降，上樓、梳頭困難等。曾多次在外院診斷為“重癥肌無力”，給予溴吡斯的明治療，癥狀時有反復。3天前，患者因勞累后病情加重，出現(xiàn)呼吸困難，遂急診入院。入院查體：神志清楚，呼吸急促，頻率約30次/分，雙側(cè)眼瞼下垂，眼球活動正常，四肢肌力Ⅲ級，肌張力正常，腱反射減弱，病理征未引出。新斯的明試驗陽性。胸部CT提示胸腺增生。初步診斷：重癥肌無力危象，胸腺增生。三、護理評估1.病情評估-密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)，準確記錄24小時出入量，評估患者的液體平衡狀態(tài)。-監(jiān)測患者的肌力變化，包括四肢肌力、吞咽肌力、呼吸肌力等，采用醫(yī)學通用的肌力分級標準進行評估，如0級：完全癱瘓，測不到肌肉收縮；1級：僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作；2級：肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面；3級：肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，但不能抵抗阻力；4級：肢體能做對抗外界阻力的運動，但不完全；5級：正常肌力。-觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射等，警惕有無腦缺氧、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。2.心理評估-患者因病情突然加重，出現(xiàn)呼吸困難，對疾病的預后感到擔憂和恐懼，表現(xiàn)出焦慮、緊張等情緒。通過與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，評估其心理承受能力和對疾病的認知程度，以便采取針對性的心理護理措施。3.營養(yǎng)狀況評估-由于患者呼吸肌無力，吞咽困難，進食減少，加之疾病消耗，易導致營養(yǎng)不良。評估患者的體重、血清蛋白水平、血紅蛋白等指標，了解患者的營養(yǎng)狀況，為制定合理的營養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。四、護理診斷1.氣體交換受損與呼吸肌無力有關(guān)。2.清理呼吸道無效與呼吸肌無力、咳嗽無力有關(guān)。3.吞咽障礙與咽喉部肌肉無力有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭與長期臥床、呼吸道分泌物排出不暢有關(guān)。5.焦慮與病情突然加重、擔心疾病預后有關(guān)。五、護理目標與措施1.氣體交換受損-護理目標：維持有效的氣體交換，改善呼吸功能，使患者呼吸平穩(wěn)，動脈血氣分析結(jié)果正常。-護理措施：-保持患者呼吸道通暢，協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以利于呼吸。及時清除呼吸道分泌物，定時為患者翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰。對于痰液黏稠不易咳出者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，促進排出。-給予氧氣吸入，根據(jù)患者的呼吸困難程度調(diào)整氧流量，一般為2-4L/min，以改善患者的缺氧狀態(tài)。-密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，如發(fā)現(xiàn)患者呼吸急促、發(fā)紺加重、血氧飽和度下降等異常情況，應立即報告醫(yī)生，并做好搶救準備。-遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，如尼可剎米、洛貝林等，以增強呼吸肌的收縮力，改善呼吸功能。使用過程中注意觀察藥物的療效及不良反應，如有無惡心、嘔吐、煩躁不安等。-必要時行氣管插管或氣管切開，建立人工氣道，進行機械通氣。在機械通氣過程中，做好氣道管理，嚴格遵守無菌操作原則，防止呼吸道感染。定期更換氣管導管及濕化瓶，保持呼吸道濕潤。根據(jù)患者的病情調(diào)整呼吸機參數(shù)，密切觀察患者的呼吸與呼吸機的同步情況，及時處理人機對抗等問題。2.清理呼吸道無效-護理目標：患者呼吸道通暢，能有效咳出痰液。-護理措施：-加強呼吸道護理，指導患者正確的咳嗽、咳痰方法，即深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳出痰液。對于無力咳嗽的患者，可采用吸痰法，及時清除呼吸道分泌物。吸痰時嚴格遵守無菌操作原則，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。-保持病房內(nèi)空氣清新，溫度控制在18-22℃，濕度保持在50%-60%，以減少呼吸道黏膜的干燥，利于痰液排出。-鼓勵患者多飲水，每日飲水量在1500-2000ml左右，以稀釋痰液，便于咳出。-觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)痰液異常，及時送檢，為診斷和治療提供依據(jù)。3.吞咽障礙-護理目標：患者能安全進食，保證營養(yǎng)攝入，無嗆咳發(fā)生。-護理措施：-評估患者的吞咽功能，根據(jù)吞咽障礙的程度調(diào)整飲食方案。對于輕度吞咽障礙患者，可給予半流質(zhì)飲食，如粥、面條等；對于中度吞咽障礙患者，可給予糊狀食物；對于重度吞咽障礙患者，則需鼻飼飲食。-進食前，協(xié)助患者做好準備工作，如清潔口腔、調(diào)整體位等。進食時，指導患者緩慢進食，小口吞咽，避免快速進食及大口吞咽，以防嗆咳。進食過程中密切觀察患者的反應，如有嗆咳，應立即停止進食，輕拍患者背部，協(xié)助其咳出痰液，待呼吸平穩(wěn)后再繼續(xù)進食。-鼻飼患者應妥善固定鼻飼管，防止脫出。每次鼻飼前先回抽胃液，確認胃管在胃內(nèi)后再緩慢注入食物，鼻飼量不宜過多，一般每次200-300ml，間隔時間不少于2小時。鼻飼后用溫水沖洗胃管，防止堵塞。定期更換鼻飼管，一般每周更換1次。4.潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭-護理目標：預防肺部感染和呼吸衰竭的發(fā)生，一旦發(fā)生能及時發(fā)現(xiàn)并處理。-護理措施：-嚴格遵守無菌操作原則，加強病房管理，減少探視人員，保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生。定期對病房進行消毒，每日通風2-3次，每次30分鐘以上。-加強口腔護理，每日2-3次，使用生理鹽水或復方硼砂溶液漱口，以清除口腔內(nèi)的細菌，防止口腔感染。對于昏迷患者，可采用口腔護理棉球擦拭口腔。-加強皮膚護理，定時為患者翻身、擦身，保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡的發(fā)生。-密切觀察患者的體溫、呼吸、咳嗽等癥狀變化，如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高、咳嗽加劇、痰液增多等異常情況，應及時報告醫(yī)生，并進行相關(guān)檢查，如血常規(guī)、胸部X線等，以明確是否發(fā)生肺部感染。一旦確診肺部感染，應遵醫(yī)囑給予抗生素治療，并加強呼吸道護理。-持續(xù)監(jiān)測患者的呼吸功能，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，如發(fā)現(xiàn)患者呼吸功能進行性下降，應及時報告醫(yī)生，做好呼吸衰竭的搶救準備。5.焦慮-護理目標：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理。-護理措施：-主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和心理需求，給予患者關(guān)心和安慰。-向患者介紹疾病的相關(guān)知識，包括病因、治療方法、預后等，使患者對疾病有正確的認識，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。同時，組織康復患者進行經(jīng)驗交流，讓患者看到康復的希望，緩解其焦慮情緒。-根據(jù)患者的興趣愛好，為其提供一些娛樂活動，如聽音樂、看書等，分散患者的注意力，減輕焦慮情緒。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.肺部感染-密切觀察患者的體溫、咳嗽、咳痰等癥狀變化，如體溫超過38℃，咳嗽加劇，痰液增多、變黃、變稠等，提示可能發(fā)生肺部感染。及時進行血常規(guī)、胸部X線等檢查，以明確診斷。-遵醫(yī)囑給予抗生素治療，注意觀察藥物的療效及不良反應。嚴格按照醫(yī)囑按時、準確給藥，確保藥物在體內(nèi)的有效濃度。-加強呼吸道護理，保持呼吸道通暢，如前面所述的翻身、拍背、吸痰等措施，防止痰液潴留導致肺部感染加重。2.呼吸衰竭-持續(xù)監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，如呼吸頻率明顯加快或減慢，節(jié)律不齊，血氧飽和度持續(xù)低于90%等，應警惕呼吸衰竭的發(fā)生。-一旦發(fā)生呼吸衰竭，立即配合醫(yī)生進行搶救，如氣管插管、機械通氣等。在機械通氣過程中，做好氣道管理和病情監(jiān)測，確?；颊吆粑δ艿姆€(wěn)定。-觀察患者的意識狀態(tài)、血壓、心率等變化，如患者出現(xiàn)煩躁不安、意識障礙加重等，可能是由于缺氧或二氧化碳潴留所致，應及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，改善通氣功能。七、健康教育1.疾病知識教育-向患者及家屬詳細介紹重癥肌無力的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后等知識，使他們對疾病有全面的了解，提高自我管理能力。-講解重癥肌無力危象的誘發(fā)因素，如感染、勞累、精神緊張、用藥不當?shù)?，指導患者避免這些誘發(fā)因素，預防危象的發(fā)生。2.飲食指導-指導患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。-對于吞咽困難的患者，應根據(jù)吞咽功能調(diào)整飲食，如前面所述的半流質(zhì)、糊狀或鼻飼飲食，保證營養(yǎng)攝入。3.用藥指導-告知患者及家屬溴吡斯的明等藥物的作用、用法、用量及不良反應，指導患者按時、按量服藥，不得擅自增減藥量或停藥。-提醒患者注意觀察藥物的療效及不良反應，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應，或出汗、唾液增多等膽堿能危象表現(xiàn)，應及時就醫(yī)。4.康復指導-指導患者進行適當?shù)目祻湾憻?，如肢體功能鍛煉、呼吸功能鍛煉等。肢體功能鍛煉可包括關(guān)節(jié)活動度訓練、肌力訓練等，以增強肌肉力量，提高肢體活動能力。呼吸功能鍛煉可進行縮唇呼吸、腹式呼吸等，以改善呼吸功能。-鼓勵患者保持良好的心態(tài)，積極面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。避免過度勞累和精神緊張，保證充足的睡眠。5.定期復查-告知患者定期復查的重要性，一般每3-6個月復查一次，包括血常規(guī)、肝腎功能、肌電圖、胸部CT等檢查，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。八、總結(jié)通過對李某患者重癥肌無力危象的治療及護理，我深刻體會到了重癥肌無力危象護理工作的重要性和復雜性。在整個護理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，采取了一系列有效的護理措施，包括呼吸道護理、營養(yǎng)支持、心