2025年醫(yī)師定期考核考試題及參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，65歲，突發(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛3小時(shí)，伴惡心、大汗，含服硝酸甘油無效。急診心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV。最可能的診斷是：A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性下壁及右室心肌梗死C.主動(dòng)脈夾層D.急性心包炎答案：B解析：下壁心肌梗死常累及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，右室梗死可表現(xiàn)為V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。持續(xù)性胸痛>30分鐘、硝酸甘油無效符合心肌梗死特征，排除心絞痛；主動(dòng)脈夾層多為撕裂樣疼痛，雙側(cè)血壓差異大；心包炎多為體位性疼痛，ST段弓背向下抬高。2.關(guān)于新型口服抗凝藥（NOACs）的使用，下列說法錯(cuò)誤的是：A.達(dá)比加群酯需經(jīng)腎臟排泄，CrCl<30ml/min禁用B.利伐沙班可用于非瓣膜性房顫患者的卒中預(yù)防C.所有NOACs均需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）D.圍手術(shù)期需根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整停藥時(shí)間答案：C解析：NOACs通過直接抑制凝血因子（Ⅱa或Xa）發(fā)揮作用，無需常規(guī)監(jiān)測INR；但需關(guān)注腎功能（如達(dá)比加群）和藥物相互作用（如與P-gp抑制劑聯(lián)用）。3.患兒男，2歲，發(fā)熱3天，體溫39.5℃，伴流涕、咳嗽，第4天熱退，全身出現(xiàn)紅色斑丘疹，以軀干為主，疹間皮膚正常。最可能的診斷是：A.麻疹B.幼兒急疹C.風(fēng)疹D.猩紅熱答案：B解析：幼兒急疹典型表現(xiàn)為“熱退疹出”，皮疹為紅色斑丘疹，分布于軀干，符合該患兒病程。麻疹為發(fā)熱3-4天出疹，出疹時(shí)體溫更高，有口腔麻疹黏膜斑；風(fēng)疹發(fā)熱1-2天出疹，伴耳后淋巴結(jié)腫大；猩紅熱為彌漫充血性皮疹，疹間無正常皮膚。4.下列哪種情況需立即進(jìn)行血液透析？A.慢性腎功能不全（CKD5期），血肌酐500μmol/LB.急性腎損傷（AKI），血鉀6.2mmol/L伴心電圖T波高尖C.糖尿病腎病，血尿素氮20mmol/LD.腎病綜合征，大量蛋白尿（3.5g/d）答案：B解析：AKI合并高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L或伴心電圖改變）是血液透析的緊急指征。CKD5期開始透析的時(shí)機(jī)需結(jié)合癥狀（如尿毒癥腦病、嚴(yán)重代謝性酸中毒），血肌酐水平并非絕對指標(biāo)；血尿素氮升高需結(jié)合臨床；大量蛋白尿不是透析指征。5.患者女性，45歲，因“多飲、多食、多尿1月，惡心、嘔吐2天”就診。查隨機(jī)血糖32mmol/L，血pH7.25，HCO3?12mmol/L，尿酮體（+++）。首要的治療措施是：A.立即靜脈注射5%碳酸氫鈉B.小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注（0.1U/kg/h）C.快速靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液D.補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀）答案：C解析：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療原則為“先補(bǔ)液、后胰島素、見尿補(bǔ)鉀”。嚴(yán)重脫水是DKA的主要病理生理改變，快速補(bǔ)液（第1小時(shí)1000-2000ml）可糾正低血容量，改善組織灌注，同時(shí)促進(jìn)酮體排出。補(bǔ)堿僅在pH<7.0時(shí)考慮；胰島素需小劑量持續(xù)輸注；補(bǔ)鉀需在尿量恢復(fù)后開始。6.下列抗菌藥物中，對銅綠假單胞菌具有良好抗菌活性的是：A.頭孢呋辛B.阿奇霉素C.亞胺培南D.克林霉素答案：C解析：亞胺培南屬于碳青霉烯類，對銅綠假單胞菌等非發(fā)酵革蘭陰性桿菌有強(qiáng)抗菌活性。頭孢呋辛（二代頭孢）對銅綠假單胞菌無效；阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類）主要針對非典型病原體；克林霉素主要用于革蘭陽性球菌及厭氧菌。7.依據(jù)《醫(yī)師法》，下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)履行的義務(wù)？A.遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范B.樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德C.參與所在機(jī)構(gòu)的民主管理D.關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私答案：C解析：《醫(yī)師法》第二十四條規(guī)定醫(yī)師義務(wù)包括：遵守規(guī)范、敬業(yè)守德、保護(hù)隱私、提高專業(yè)水平、宣傳健康知識。參與民主管理屬于醫(yī)師權(quán)利（第二十二條）。8.患者因“反復(fù)上腹痛2年”就診，胃鏡提示胃竇部潰瘍，快速尿素酶試驗(yàn)陽性。根除幽門螺桿菌的標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案是：A.奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+鋁碳酸鎂B.雷貝拉唑+甲硝唑+左氧氟沙星+膠體果膠鉍C.蘭索拉唑+阿莫西林+克拉霉素+枸櫞酸鉍鉀D.泮托拉唑+四環(huán)素+甲硝唑+硫糖鋁答案：C解析：標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案為“PPI+鉍劑+兩種抗生素”，抗生素首選阿莫西林+克拉霉素（或甲硝唑、左氧氟沙星）。鋁碳酸鎂、硫糖鋁為胃黏膜保護(hù)劑，非根除治療必需；四環(huán)素因耐藥率高已少用。9.關(guān)于新生兒Apgar評分，下列說法正確的是：A.評分內(nèi)容包括心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色B.8-10分為正常，4-7分為輕度窒息，0-3分為重度窒息C.應(yīng)在出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘各評一次D.肌張力松弛評2分答案：A解析：Apgar評分5項(xiàng)指標(biāo)：心率（0-2分）、呼吸（0-2分）、肌張力（0-2分）、喉反射（0-2分）、皮膚顏色（0-2分）。正常8-10分，4-7分輕度窒息，0-3分重度窒息；常規(guī)在1分鐘和5分鐘評分，必要時(shí)10分鐘再評；肌張力松弛為0分，四肢稍屈為1分，活動(dòng)靈活為2分。10.患者男性，70歲，COPD病史10年，因“呼吸困難加重3天”入院。血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?70mmHg，HCO3?34mmol/L。最可能的酸堿失衡類型是：A.呼吸性酸中毒失代償B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒D.呼吸性堿中毒失代償答案：A解析：COPD患者因通氣不足導(dǎo)致PaCO?升高（>45mmHg），為呼吸性酸中毒。代償公式：HCO3?=24+0.35×(PaCO?-40)±5.58，計(jì)算得HCO3?=24+0.35×30=34.5，與實(shí)測值34mmol/L接近，提示為單純性呼吸性酸中毒失代償（pH<7.35）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于張力性氣胸臨床表現(xiàn)的有：A.進(jìn)行性呼吸困難B.氣管向患側(cè)偏移C.患側(cè)胸部叩診鼓音D.頸靜脈怒張答案：ACD解析：張力性氣胸因氣體單向進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高，縱隔向健側(cè)偏移（而非患側(cè)），出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、患側(cè)鼓音、頸靜脈怒張（回心血量減少）、皮下氣腫等。2.關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。┑闹委?，正確的有：A.抗甲狀腺藥物（ATD）治療療程通常為12-18個(gè)月B.放射性碘（131I）治療適用于藥物治療復(fù)發(fā)者C.手術(shù)治療適用于中重度甲亢或甲狀腺腫大顯著者D.普萘洛爾可用于控制甲亢的心動(dòng)過速癥狀答案：ABCD解析：ATD療程一般1-1.5年，需監(jiān)測甲狀腺功能調(diào)整劑量；131I治療是藥物復(fù)發(fā)、禁忌或不愿手術(shù)者的選擇；手術(shù)適用于甲狀腺腫大壓迫、懷疑惡變或藥物/131I無效者；β受體阻滯劑（如普萘洛爾）可快速控制心悸、震顫等癥狀。3.依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的預(yù)防義務(wù)包括：A.制定醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度B.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)C.公開患者病歷資料D.建立健全醫(yī)患溝通機(jī)制答案：ABD解析：條例第九條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制定制度、培訓(xùn)人員、加強(qiáng)溝通；第十三條規(guī)定患者有權(quán)查閱、復(fù)制病歷，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)無主動(dòng)公開義務(wù)（涉及隱私）。4.關(guān)于急性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查，正確的有：A.血清淀粉酶升高早于脂肪酶（發(fā)病后2-12小時(shí)vs24-72小時(shí)）B.血清淀粉酶>3倍正常值上限可確診C.C反應(yīng)蛋白（CRP）>150mg/L提示重癥胰腺炎D.血鈣降低（<2mmol/L）與預(yù)后不良相關(guān)答案：ACD解析：血清淀粉酶升高2-12小時(shí)達(dá)峰，脂肪酶24-72小時(shí)達(dá)峰，兩者特異性均不高（其他急腹癥也可升高），需結(jié)合臨床；CRP>150mg/L提示胰腺壞死；低鈣血癥（<2mmol/L）與脂肪壞死皂化有關(guān)，是重癥指標(biāo)。5.新生兒黃疸需考慮病理性黃疸的情況有：A.生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸（血清膽紅素>6mg/dl）B.足月兒血清總膽紅素>12.9mg/dlC.黃疸持續(xù)時(shí)間足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周D.血清結(jié)合膽紅素>2mg/dl答案：ABCD解析：病理性黃疸特征：出現(xiàn)早（<24小時(shí)）、程度重（足月兒>12.9mg/dl，早產(chǎn)兒>15mg/dl）、進(jìn)展快（每日上升>5mg/dl）、持續(xù)久（足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周）、退而復(fù)現(xiàn)、結(jié)合膽紅素>2mg/dl。三、案例分析題（共65分）（一）案例1（25分）患者女性，58歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力2小時(shí)”急診就診。既往有高血壓病史10年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7-9mmol/L）。查體：BP170/100mmHg，神清，言語含糊，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力2級，肌張力減低，左側(cè)巴氏征（+）。急診頭顱CT未見高密度影。問題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）答案：診斷：急性缺血性腦卒中（右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）。診斷依據(jù)：①中老年女性，有高血壓、糖尿病病史（動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素）；②急性起?。?小時(shí)內(nèi)），表現(xiàn)為左側(cè)肢體無力、言語含糊、中樞性面癱（右側(cè)皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束受損）；③頭顱CT排除腦出血（未見高密度影）。問題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（6分）答案：①腦出血：雖頭顱CT未見高密度影（超早期可能未顯影），但患者血壓高，需動(dòng)態(tài)觀察；②腦栓塞：起病更急，多有心臟疾病史（如房顫）；③短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：癥狀持續(xù)時(shí)間<24小時(shí)，本例已2小時(shí)仍未緩解；④顱內(nèi)占位：起病緩慢，多有頭痛、嘔吐等顱高壓表現(xiàn)；⑤低血糖：糖尿病患者可能出現(xiàn)，但本例無昏迷、出汗，血糖未提示降低（需測隨機(jī)血糖）；⑥癲癇后Todd麻痹：有癲癇發(fā)作史，肢體無力為發(fā)作后暫時(shí)性。問題3：該患者的急診處理原則是什么？（11分）答案：①評估病情：快速完成NIHSS評分（神經(jīng)功能缺損程度），監(jiān)測生命體征（重點(diǎn)血壓、心率、血氧）；②靜脈溶栓評估：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，無禁忌證（如近3月腦梗死/出血、活動(dòng)性出血、血壓>185/110mmHg等），本例發(fā)病2小時(shí)，BP170/100mmHg（可控制在<185/110mmHg后溶栓），應(yīng)盡快啟動(dòng)靜脈溶栓（rt-PA0.9mg/kg，最大90mg，10%靜推，余90%靜滴1小時(shí)）；③抗血小板治療：如未溶栓，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林150-300mg（或氯吡格雷）；④控制血壓：溶栓者維持BP<180/105mmHg，未溶栓者可暫不積極降壓（避免低灌注），目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)降15%；⑤控制血糖：維持血糖7.8-10mmol/L，避免低血糖（可測隨機(jī)血糖，必要時(shí)胰島素調(diào)整）；⑥其他：吸氧（維持SpO?≥94%）、保持氣道通暢、完善檢查（血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、心電圖、頭顱MRI+DWI明確責(zé)任病灶）；⑦早期康復(fù)介入（病情穩(wěn)定后）。（二）案例2（20分）患者男性，68歲，“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動(dòng)后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天”入院。查體：T38.5℃，R24次/分，BP130/80mmHg，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音，心率105次/分，律齊，無雜音。血常規(guī)：WBC12×10?/L，N%85%。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.35，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg，HCO3?32mmol/L。胸部X線：雙肺透亮度增高，雙下肺斑片狀陰影。問題1：該患者的完整診斷是什么？（6分）答案：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；②Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血癥+高碳酸血癥）；③雙下肺肺炎；④慢性肺源性心臟??？（需結(jié)合心臟超聲、BNP等排除，目前依據(jù)：COPD病史+右心負(fù)荷增加可能）。問題2：血?dú)夥治鎏崾竞畏N酸堿失衡？請說明判斷依據(jù)。（6分）答案：呼吸性酸中毒代償期。依據(jù)：PaCO?60mmHg（>45mmHg）提示呼吸性酸中毒；HCO3?32mmol/L（>24mmol/L）為腎臟代償性升高；pH7.35（在正常范圍下限），符合慢性呼吸性酸中毒代償公式（HCO3?=24+0.35×(PaCO?-40)±5.58），計(jì)算得HCO3?=24+0.35×20=31，與實(shí)測32mmol/L接近，故為代償性呼吸性酸中毒。問題3：該患者的治療原則包括哪些？（8分）答案：①控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇抗生素（社區(qū)獲得性首選β-內(nèi)酰胺類/大環(huán)內(nèi)酯類，如頭孢曲松+阿奇霉素；耐藥菌考慮呼吸喹諾酮類如莫西沙星）；②改善通氣：低流量吸氧（1-2L/min，維持SpO?88-92%），使用支氣管擴(kuò)張劑（短效β?受體激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物，如沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化），必要時(shí)無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）（意識清楚、能配合者）；③糖皮質(zhì)激素：短期使用（甲潑尼龍40mg/d，療程5-7天）；④祛痰：氨溴索、N-乙酰半胱氨酸；⑤糾正呼吸衰竭：NIV無效或意識障礙者需氣管插管有創(chuàng)通氣；⑥支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持；⑦處理并發(fā)癥：監(jiān)測右心功能（如BNP、下肢水腫），必要時(shí)利尿（小劑量氫氯噻嗪）。（三）案例3（20分）患者女性，32歲，孕39周，規(guī)律宮縮6小時(shí)入院。產(chǎn)檢無異常，骨盆外測量正常。宮縮30秒/5-6分鐘，強(qiáng)度中等。肛查：宮口開3cm，先露S-1，胎膜未破。入院2小時(shí)后，宮縮增強(qiáng)至40秒/3-4分鐘，產(chǎn)婦訴下腹部持續(xù)疼痛，煩躁不安，心率110次/分，BP140/90mmHg。陰道檢查：宮口開5cm，先露S