一、前言演講人2025康復(fù)科康復(fù)Brunnstrom技術(shù)查房課件01前言前言站在治療室的窗前，看著王阿姨今天主動(dòng)抬起了患側(cè)的手去夠床頭的水杯——雖然動(dòng)作遲緩且顫抖，但這已是她入院第28天最讓我振奮的變化。作為康復(fù)科的責(zé)任護(hù)士，我太清楚這背后的意義：腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)從來(lái)不是“一蹴而就”，而是沿著Brunnstrom描述的“從協(xié)同運(yùn)動(dòng)到分離運(yùn)動(dòng)”的階梯緩慢爬升。Brunnstrom技術(shù)自上世紀(jì)60年代提出以來(lái)，始終是神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的“基石性工具”。它基于腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的6階段理論，將患者從軟癱期（Ⅰ期）到正常模式（Ⅵ期）的演變規(guī)律清晰拆解，為康復(fù)護(hù)理提供了“按圖索驥”的路徑。2025年的今天，盡管康復(fù)技術(shù)迭代迅猛（如機(jī)器人輔助訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激等），但Brunnstrom技術(shù)依然以其“貼近臨床、易于操作、指導(dǎo)性強(qiáng)”的特點(diǎn)，成為我們?cè)u(píng)估患者功能狀態(tài)、制定干預(yù)策略的核心依據(jù)。前言今天的查房，我們以58歲的腦卒中患者李叔叔為案例，從“評(píng)估-診斷-干預(yù)-觀察”全流程，深入探討B(tài)runnstrom技術(shù)在臨床護(hù)理中的具體應(yīng)用。希望通過(guò)這場(chǎng)“實(shí)戰(zhàn)復(fù)盤”，讓團(tuán)隊(duì)更深刻理解：康復(fù)護(hù)理不僅是技術(shù)的疊加，更是對(duì)“人體功能恢復(fù)規(guī)律”的敬畏與順應(yīng)。02病例介紹病例介紹先讓我們聚焦今天的主角——李叔叔，58歲，男性，主因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清3天”于2025年3月15日入院?；颊哂?0年高血壓病史（最高180/110mmHg），未規(guī)律服藥；3年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.8mmol/L（未確診糖尿?。晃鼰熓?0年（20支/日），少量飲酒。3月12日晨起如廁時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)其右手持毛巾掉落，右下肢拖地行走，伴言語(yǔ)含混（能理解他人語(yǔ)言，但表達(dá)困難），無(wú)頭痛、嘔吐，急送外院查頭顱MRI提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死（責(zé)任病灶）”，予抗血小板、調(diào)脂、神經(jīng)保護(hù)治療后，癥狀未完全緩解，遂轉(zhuǎn)至我院康復(fù)科進(jìn)一步治療。病例介紹入院時(shí)查體：意識(shí)清楚，混合性失語(yǔ)（表達(dá)＞理解）；右側(cè)中樞性面舌癱；右側(cè)上肢肌張力0級(jí)（BrunnstromⅠ期），無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；右側(cè)下肢肌張力低下（BrunnstromⅠ期），僅能完成髖、膝的輕微聯(lián)合反應(yīng)（如用力咳嗽時(shí)右下肢略屈曲）；右側(cè)痛覺(jué)減退；改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分15分（進(jìn)食、如廁、轉(zhuǎn)移均需完全輔助）；NIHSS評(píng)分8分（運(yùn)動(dòng)功能4分，語(yǔ)言2分，感覺(jué)2分）?！敖裉觳榉壳埃姨匾夥死钍迨宓目祻?fù)日記。”治療師小陳補(bǔ)充道，“入院第7天，他的右上肢出現(xiàn)了輕微的屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)（BrunnstromⅡ期）——當(dāng)我們輕叩其右肩前側(cè)時(shí)，他的肘部會(huì)不自主屈曲；第14天，下肢出現(xiàn)了伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)（下肢伸展、髖內(nèi)收內(nèi)旋）；昨天評(píng)估時(shí)，右上肢已能完成‘手觸對(duì)側(cè)肩部’的協(xié)同運(yùn)動(dòng)（BrunnstromⅢ期），但手指仍無(wú)主動(dòng)伸展。”病例介紹從“完全軟癱”到“出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)”，李叔叔的恢復(fù)軌跡完美契合了Brunnstrom分期的規(guī)律。這也提示我們：護(hù)理干預(yù)必須“踩準(zhǔn)節(jié)奏”——在軟癱期側(cè)重“預(yù)防廢用”，在痙攣期側(cè)重“抑制異常模式”，在恢復(fù)期側(cè)重“強(qiáng)化分離運(yùn)動(dòng)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“要制定精準(zhǔn)的護(hù)理方案，首先得‘讀透’患者的功能狀態(tài)?！弊o(hù)士長(zhǎng)一邊翻看病歷，一邊指著墻上的Brunnstrom分期表說(shuō)。我們的評(píng)估圍繞“運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、日常生活能力（ADL）、心理狀態(tài)”四大維度展開(kāi)，重點(diǎn)關(guān)注Brunnstrom分期的關(guān)鍵指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（核心）上肢：右肩前屈＜30（被動(dòng)活動(dòng)正常），肘、腕、指無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；可誘發(fā)屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)（肩外展外旋+肘屈曲+前臂旋后），但無(wú)法完成分離動(dòng)作（如單獨(dú)肘伸展）；肌張力改良Ashworth量表（MAS）評(píng)分1級(jí)（“輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)末出現(xiàn)最小阻力”）。手：無(wú)主動(dòng)抓握或伸展，捏力0級(jí)，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)掌指關(guān)節(jié)可全范圍活動(dòng)（無(wú)攣縮）。下肢：仰臥位可完成髖、膝的協(xié)同屈曲（BrunnstromⅢ期特征），但無(wú)法單獨(dú)完成“屈膝90時(shí)踝背屈”（分離運(yùn)動(dòng)未出現(xiàn)）；站立時(shí)右下肢支撐時(shí)間＜5秒，需助行器輔助。感覺(jué)功能評(píng)估右側(cè)軀干及肢體痛覺(jué)減退（針刺痛覺(jué)評(píng)分：健側(cè)3分，患側(cè)1分，0-3分量表），位置覺(jué)缺失（閉眼時(shí)無(wú)法判斷右足是否背屈），兩點(diǎn)辨別覺(jué)消失（棉簽間距2cm時(shí)無(wú)感知）。ADL能力評(píng)估MBI評(píng)分20分（較入院時(shí)提高5分）：進(jìn)食（需輔助持勺）、穿脫上衣（僅能完成健側(cè)）、轉(zhuǎn)移（需1人輔助）、如廁（需完全輔助）、行走（需2人攙扶）。心理社會(huì)評(píng)估李阿姨（患者妻子）反映：“他最近總說(shuō)‘拖累你們了’，晚上翻來(lái)覆去睡不著?！被颊弑救嗽L談時(shí)眼眶泛紅：“我以前能扛50斤大米，現(xiàn)在連自己吃飯都費(fèi)勁……”漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分12分（輕度抑郁），社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）評(píng)分28分（中等支持）。“評(píng)估中我注意到一個(gè)細(xì)節(jié)：李叔叔每次做上肢訓(xùn)練時(shí)，會(huì)不自覺(jué)地聳肩——這是典型的‘代償動(dòng)作’。”責(zé)任護(hù)士小張補(bǔ)充，“說(shuō)明他的核心肌群控制力不足，需要在訓(xùn)練中加強(qiáng)軀干穩(wěn)定?！边@場(chǎng)評(píng)估像一面“多棱鏡”，既照見(jiàn)了患者的功能進(jìn)展（從Ⅰ期到Ⅲ期），也暴露了現(xiàn)存的問(wèn)題（分離運(yùn)動(dòng)缺失、感覺(jué)障礙、心理壓力）。而這些，正是后續(xù)護(hù)理診斷的“錨點(diǎn)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們通過(guò)“問(wèn)題-原因-表現(xiàn)”的邏輯鏈，梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：1.運(yùn)動(dòng)功能障礙：與腦卒中后中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路中斷、協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式異常有關(guān)依據(jù)：右側(cè)肢體BrunnstromⅢ期（上肢協(xié)同運(yùn)動(dòng)明顯，無(wú)分離運(yùn)動(dòng)；下肢協(xié)同運(yùn)動(dòng)存在，分離運(yùn)動(dòng)未出現(xiàn)）；MBI評(píng)分20分（ADL依賴）。2.自理能力缺陷：與肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)減退及混合性失語(yǔ)導(dǎo)致的自我照顧能力下降有關(guān)依據(jù)：進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移需輔助；無(wú)法獨(dú)立完成如廁、行走。3.潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)攣縮/僵硬、壓瘡、深靜脈血栓（DVT）依據(jù)：患側(cè)肢體肌張力異常（MAS1級(jí)）；長(zhǎng)期臥床/坐輪椅；感覺(jué)減退（壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）；下肢活動(dòng)減少（DVT風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理診斷依據(jù)：混合性失語(yǔ)（表達(dá)困難＞理解困難）；無(wú)法完整表達(dá)需求（如“我要喝水”需用手勢(shì)+單字）。4.語(yǔ)言溝通障礙：與左側(cè)大腦半球語(yǔ)言中樞損傷（Broca區(qū)+Wernicke區(qū)）有關(guān)依據(jù)：HAMD評(píng)分12分；自述“沒(méi)用了”；睡眠質(zhì)量差（夜間覺(jué)醒≥3次）?！斑@些診斷不是孤立的?！弊o(hù)士長(zhǎng)總結(jié)，“比如運(yùn)動(dòng)功能障礙會(huì)加重自理能力缺陷，而焦慮情緒又可能抑制康復(fù)訓(xùn)練的積極性。護(hù)理干預(yù)必須‘牽一發(fā)而動(dòng)全身’?！?.焦慮/抑郁：與疾病導(dǎo)致的功能喪失、社會(huì)角色改變及康復(fù)進(jìn)程緩慢有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將護(hù)理目標(biāo)分為“短期（2周）”和“長(zhǎng)期（8周）”，措施則緊扣Brunnstrom分期特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“階段適配性”。短期目標(biāo)（2周內(nèi)）HAMD評(píng)分降至8分以下（抑郁情緒緩解）。MBI評(píng)分提升至35分（可獨(dú)立完成部分進(jìn)食、穿脫上衣）；下肢：能完成“坐位屈膝90時(shí)踝背屈”（分離運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)）；上肢：Brunnstrom分期從Ⅲ期進(jìn)展至Ⅳ期（完成“肘伸展時(shí)肩前屈＞90”的分離運(yùn)動(dòng)）；CBAD長(zhǎng)期目標(biāo)（8周內(nèi)）上肢：BrunnstromⅤ期（完成“手抓握-釋放”的分離運(yùn)動(dòng)，能持杯飲水）；MBI評(píng)分≥60分（部分生活自理）；下肢：獨(dú)立行走50米（需手杖輔助）；建立“家庭-醫(yī)院”延續(xù)康復(fù)模式。具體護(hù)理措施運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)（BrunnstromⅢ期→Ⅳ期關(guān)鍵期）軟癱期（已度過(guò)）遺留問(wèn)題處理：繼續(xù)良肢位擺放（患側(cè)肩前伸、肘伸直、腕背屈，下肢中立位防內(nèi)收內(nèi)旋），每日4次，每次30分鐘；抑制異常協(xié)同運(yùn)動(dòng)：上肢訓(xùn)練時(shí)，用手固定患者肩部（防聳肩代償），引導(dǎo)“先伸展肘，再前屈肩”（如“摸對(duì)側(cè)耳朵”動(dòng)作分解）；下肢訓(xùn)練中，坐位時(shí)用彈力帶固定膝關(guān)節(jié)（限制過(guò)伸），指令“先勾腳，再屈膝”；促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)：設(shè)計(jì)“階梯任務(wù)”——從“坐位肘伸展持勺”（低難度）到“立位肘伸展取桌上水杯”（高難度），每日3組，每組10次；下肢采用“坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練”（雙手扶床欄，重心移向患側(cè)，緩慢站起），每日2組，每組8次；感覺(jué)刺激：用粗毛巾摩擦患側(cè)肢體（促進(jìn)痛覺(jué)恢復(fù)），用振動(dòng)棒刺激手背/足底（激活本體感覺(jué)），每次10分鐘，每日2次。06自理能力提升自理能力提升進(jìn)食：使用“防滑餐墊+加粗手柄勺子”，訓(xùn)練“健手輔助患手”持勺（如健手托住患手手腕）；穿衣：采用“先穿患側(cè)，后穿健側(cè)；先脫健側(cè)，后脫患側(cè)”的順序，提供“魔術(shù)貼衣物”（減少手指精細(xì)動(dòng)作需求）；轉(zhuǎn)移：教會(huì)患者“橋式運(yùn)動(dòng)”（仰臥位抬臀）以增強(qiáng)核心肌力，再過(guò)渡到“從床到輪椅”的轉(zhuǎn)移（健手撐床，患手搭護(hù)理員肩部）。心理支持建立“康復(fù)進(jìn)度表”：用圖片+文字記錄每日進(jìn)步（如“今天能獨(dú)立拿勺子3秒”），貼在床頭；自理能力提升組織“卒中康復(fù)小組”：邀請(qǐng)已康復(fù)的患者分享經(jīng)歷（如“我當(dāng)初比你還嚴(yán)重，現(xiàn)在能打太極了”）；家庭參與：指導(dǎo)李阿姨學(xué)習(xí)“鼓勵(lì)性語(yǔ)言”（如“剛才那一下比昨天穩(wěn)多了！”），避免說(shuō)“別急，我來(lái)幫你”（易強(qiáng)化依賴）。語(yǔ)言訓(xùn)練日常交流中“慢語(yǔ)速+短句”（如“要…喝…水？”），配合手勢(shì)（指水杯）；使用“圖片卡片”（如“吃飯”“廁所”），訓(xùn)練患者“指認(rèn)+單字表達(dá)”；鼓勵(lì)“書寫”（準(zhǔn)備白板，教患者寫“水”“痛”等關(guān)鍵詞）。“這些措施不是‘一刀切’?！敝委煄熇贤跹a(bǔ)充，“比如李叔叔的手指還沒(méi)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，我們暫時(shí)不練‘捏豆子’，而是先通過(guò)‘握海綿球’（誘發(fā)抓握反射）打基礎(chǔ)?？祻?fù)最忌‘拔苗助長(zhǎng)’?！?7并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦卒中后康復(fù)期的并發(fā)癥像“暗礁”，稍不注意就可能“觸礁”。結(jié)合李叔叔的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：關(guān)節(jié)攣縮/僵硬觀察要點(diǎn)：每日檢查患側(cè)肩、肘、腕、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM），觸摸肌肉是否“發(fā)緊”（肌張力＞MAS1級(jí)）；護(hù)理措施：每日被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每個(gè)關(guān)節(jié)5-10次全范圍活動(dòng)），重點(diǎn)牽拉跟腱（防足下垂）、腕屈?。ǚ劳笄鷶伩s）；夜間使用“踝足矯形器（AFO）”固定踝關(guān)節(jié)于中立位。壓瘡觀察要點(diǎn)：重點(diǎn)查看骶尾部、髖部、足跟（感覺(jué)減退區(qū)域），觀察皮膚是否發(fā)紅、破損；護(hù)理措施：每2小時(shí)翻身1次（使用氣墊床）；坐位時(shí)使用“減壓坐墊”，每次坐輪椅不超過(guò)1小時(shí)；清潔皮膚后涂抹“賽膚潤(rùn)”（促進(jìn)血液循環(huán)）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：每日觸摸雙下肢皮溫（患側(cè)是否增溫），測(cè)量大腿/小腿周徑（差值＞2cm警惕）；護(hù)理措施：臥床時(shí)抬高下肢15，穿“醫(yī)用彈力襪”；每日做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每組20次，每日3組）；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用低分子肝素。肺部感染觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)體溫（＞37.5℃警惕），聽(tīng)診雙肺呼吸音（是否有濕啰音）；護(hù)理措施：指導(dǎo)“有效咳嗽”（深吸氣后用力咳痰），每日2次；協(xié)助拍背（從下往上，空心掌），每次5分鐘；避免喂食過(guò)快（防誤吸）。“上周小張發(fā)現(xiàn)李叔叔的右足跟有一塊‘淡紅色壓痕’，及時(shí)調(diào)整了體位——這就是‘早發(fā)現(xiàn)早處理’的典型。”護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)贊道，“并發(fā)癥預(yù)防的關(guān)鍵是‘細(xì)節(jié)’，比如翻身時(shí)要‘平移’而不是‘拖拽’，避免摩擦皮膚?！?8健康教育健康教育康復(fù)不是“醫(yī)院的獨(dú)角戲”，而是“患者-家屬-醫(yī)護(hù)”的“三人舞”。我們通過(guò)“一對(duì)一講解+圖文手冊(cè)+視頻演示”，將教育內(nèi)容滲透到日常護(hù)理中。疾病知識(shí)教育解釋“腦卒中后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)規(guī)律”（Brunnstrom分期），讓李叔叔明白“出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)是進(jìn)步，不是‘加重’”；強(qiáng)調(diào)“血壓/血糖管理”的重要性（高血壓是復(fù)發(fā)主因），指導(dǎo)李阿姨每日監(jiān)測(cè)血壓（早晚各1次），記錄《血壓日志》。家庭康復(fù)指導(dǎo)良肢位擺放：演示“仰臥位/側(cè)臥位/坐位”的正確姿勢(shì)（附圖片），提醒“不要讓患手垂在輪椅扶手上”；1訓(xùn)練強(qiáng)度：告知“訓(xùn)練后輕微疲勞是正常的，但若疼痛或次日無(wú)力，需減少量”；2安全注意事項(xiàng)：家中地面防滑（鋪防滑墊），移除門檻；衛(wèi)生間安裝扶手；避免單獨(dú)如廁。3心理支持技巧21教李阿姨“積極反饋法”（如“你今天自己拿杯子多堅(jiān)持了2秒！”）；“昨天李阿姨偷偷告訴我，她按我們教的方法，早上給叔叔做了‘健手幫患手穿襪子’的訓(xùn)練。”小張笑著說(shuō)，“家屬的‘參與感’，才是康復(fù)最持久的動(dòng)力?！苯ㄗh“家庭活動(dòng)”（如一起聽(tīng)老歌、看老照片），幫助患者重建“社會(huì)角色感”。309總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，李叔叔正握著康復(fù)治療師的手，努力重復(fù)“我…要…走…路”——他的眼神里，有期待，更有一股“不服輸”的勁兒。這場(chǎng)查房讓我們?cè)俅未_信：Brunnstrom技術(shù)的價(jià)值，不僅在于“分期”，更在于“指導(dǎo)”——它像一把“標(biāo)尺”，讓我們看清患者“從哪來(lái)”“到