感染性休克患者臨床管理演講人：日期:目錄CATALOGUE02早期識別指標03液體復蘇策略04抗生素應用規(guī)范05血管活性藥物管理06多器官支持措施01病理生理學基礎01病理生理學基礎PART微循環(huán)障礙核心機制回心血量減少微循環(huán)障礙導致毛細血管網(wǎng)內(nèi)血液淤積，靜脈回心血量減少，心輸出量降低，加重休克。03感染性休克時，血管內(nèi)皮細胞受損，易形成血小板聚集，導致微血栓形成，進一步阻礙微循環(huán)。02微血栓形成毛細血管前括約肌收縮感染導致血管內(nèi)皮細胞損傷，釋放炎癥介質(zhì)，引起毛細血管前括約肌收縮，使微循環(huán)灌注減少。01全身炎癥反應觸發(fā)感染激活機體免疫系統(tǒng)，釋放大量炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細胞介素等，引發(fā)全身炎癥反應。炎癥介質(zhì)釋放炎癥細胞活化免疫功能紊亂炎癥介質(zhì)作用于血管內(nèi)皮細胞、白細胞等，使其活化并釋放更多炎癥介質(zhì)，形成正反饋機制，加重全身炎癥反應。感染導致機體免疫功能失調(diào)，炎癥細胞過度活化，對機體自身組織產(chǎn)生損傷，進一步加重休克。器官灌注不足影響腎臟腎血管收縮，腎血流量減少，導致急性腎衰竭。01肺臟肺血管收縮，肺血流量減少，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥。02心臟冠狀動脈血流量減少，心肌缺氧、缺血，導致心功能不全或心衰。03肝臟肝血流量減少，肝細胞缺血、缺氧，導致肝功能受損，出現(xiàn)肝衰竭。0402早期識別指標PART乳酸水平動態(tài)監(jiān)測提示組織缺氧和灌注不足，是感染性休克的重要預警指標。乳酸升高的意義連續(xù)監(jiān)測動脈血乳酸水平，以動態(tài)觀察患者病情變化。監(jiān)測方法和頻率反映組織灌注恢復情況，指導治療方案的調(diào)整。乳酸清除率的意義血壓變化預警閾值血壓監(jiān)測的注意事項持續(xù)監(jiān)測血壓變化，警惕血壓驟降和波動。03根據(jù)患者基礎血壓和年齡等因素設定，通常低于正常血壓的20%以上即為預警。02預警閾值的設定血壓監(jiān)測的重要性血壓是反映組織灌注情況的重要指標，低血壓是感染性休克的早期表現(xiàn)。01組織灌注評估指標評估指標的選擇包括尿量、神志、皮膚色澤和溫度等，綜合判斷組織灌注情況。尿量的意義神志和皮膚色澤溫度的觀察反映腎臟灌注情況，是感染性休克早期的重要監(jiān)測指標。神志改變、皮膚蒼白或發(fā)紺、溫度下降等均是組織灌注不足的表現(xiàn)。12303液體復蘇策略PART晶體液選擇標準優(yōu)先選擇平衡鹽溶液如乳酸林格液，迅速恢復血容量，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。01避免使用高滲溶液如高滲鹽水、高滲葡萄糖等，以免加重細胞內(nèi)外滲透壓失衡，引發(fā)腦水腫等并發(fā)癥。02適量補充膠體液如白蛋白、血漿等，提高血漿膠體滲透壓，擴充血容量，維持有效循環(huán)。03盡早開始液體復蘇，迅速糾正休克狀態(tài)，避免多器官功能衰竭。早期、快速、足量根據(jù)患者年齡、基礎疾病、休克程度等因素，制定個體化的治療方案。個體化治療持續(xù)監(jiān)測患者生命體征、尿量、乳酸等指標，評估復蘇效果，及時調(diào)整治療方案。監(jiān)測與評估目標導向治療路徑容量反應性評估避免過度復蘇嚴格控制輸液速度和總量，避免造成容量超負荷，加重心臟負擔，引發(fā)肺水腫等嚴重并發(fā)癥。03被動抬腿試驗（PLR）、補液試驗等，觀察血壓、心率等變化，判斷患者對容量的反應性。02評估方法監(jiān)測指標中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PAWP）、超聲心動圖等，反映心臟前負荷及容量狀態(tài)。0104抗生素應用規(guī)范PART在感染性休克患者確診后，應盡快開始經(jīng)驗性抗生素治療，以控制感染，挽救患者生命。經(jīng)驗性用藥原則盡早使用經(jīng)驗性用藥應覆蓋可能的致病菌，根據(jù)患者的年齡、基礎疾病、感染部位等因素，選擇抗菌譜廣的抗生素。覆蓋廣在初始階段，應選擇足夠的劑量，以確保藥物在感染部位達到有效濃度，快速控制感染。劑量充足病原學檢測窗口期盡早采樣在患者發(fā)病初期，應在抗生素使用前盡早采集樣本進行病原學檢測，以明確致病菌種類。01多次采樣為提高病原學檢測的陽性率，應在不同部位多次采集樣本進行檢測，避免假陰性結果。02合理使用在得到病原學檢測結果后，應根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整抗生素使用方案，以提高治療效果。03降階梯治療時機在患者感染得到有效控制，病情穩(wěn)定后，應及時進行降階梯治療，減少廣譜抗生素的使用，避免耐藥菌的產(chǎn)生。病情穩(wěn)定當細菌培養(yǎng)結果出來后，應根據(jù)藥敏試驗結果及時調(diào)整治療方案，選擇敏感的抗生素進行治療。細菌培養(yǎng)結果05血管活性藥物管理PART去甲腎上腺素優(yōu)選策略藥效特點用藥時機劑量調(diào)整藥物副作用去甲腎上腺素為強效α受體激動藥，可收縮血管、升高血壓，同時增加心臟輸出量，適用于感染性休克早期神經(jīng)源性休克。感染性休克早期，當患者出現(xiàn)低血壓、組織低灌注等休克表現(xiàn)時，應及時使用去甲腎上腺素。去甲腎上腺素的使用劑量需根據(jù)患者血壓、心率等生命體征進行調(diào)整，以避免藥物過量導致血壓過高或心率過快。去甲腎上腺素可引起心肌梗死、心律失常、組織壞死等嚴重副作用，使用時需嚴格掌握適應癥和禁忌癥。血管加壓素具有抗利尿、升高血壓等多種作用，與去甲腎上腺素聯(lián)用可增強升壓效果，減少去甲腎上腺素的用量，降低副作用。聯(lián)用目的血管加壓素的使用劑量需根據(jù)患者血壓、尿量等生命體征進行調(diào)整，以達到最佳升壓效果和抗利尿作用。劑量調(diào)整在感染性休克早期，去甲腎上腺素效果不佳或患者出現(xiàn)抗利尿激素分泌不足時，可考慮聯(lián)用血管加壓素。用藥時機010302血管加壓素聯(lián)用方案血管加壓素易導致水、電解質(zhì)紊亂等副作用，使用時需監(jiān)測患者電解質(zhì)水平，及時調(diào)整藥物劑量。注意事項04多巴胺限制使用范圍藥效特點多巴胺為α、β受體激動藥，具有興奮心臟、升高血壓等多種作用，但感染性休克時，心臟功能常已受損，多巴胺的興奮心臟作用可能加重心臟負擔。01用藥時機多巴胺在感染性休克時并非首選藥物，僅在去甲腎上腺素效果不佳或患者心率過慢時才考慮使用。02劑量調(diào)整多巴胺的使用劑量需根據(jù)患者血壓、心率等生命體征進行調(diào)整，以避免藥物過量導致心率過快或血壓過高。03藥物副作用多巴胺可引起心律失常、心肌缺血等嚴重副作用，使用時需嚴格掌握適應癥和禁忌癥，并密切監(jiān)測患者生命體征變化。0406多器官支持措施PART機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)呼吸頻率根據(jù)患者的呼吸情況，設置合理的呼吸頻率，避免過度通氣或通氣不足。01潮氣量根據(jù)患者的體重、年齡和病情，設置合適的潮氣量，確保肺部充分通氣。02呼吸末正壓適用于ARDS患者，通過提高呼氣末壓力，防止肺泡塌陷，改善氧合。03吸呼比根據(jù)患者自主呼吸情況，調(diào)整吸呼比，以提高通氣效率。04腎臟替代啟動指征尿量減少尿量顯著減少或無尿，且無法通過利尿劑恢復。02040301電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂高鉀血癥、嚴重酸中毒等，需要腎臟替代治療維持電解質(zhì)和酸堿平衡。液體過負荷出現(xiàn)水腫、呼吸困難、高血壓等癥狀，需要腎臟替代治療排除多余液體。腎功能損害血肌酐升高、尿素氮升高等，表明腎功能嚴重受損，需要腎臟替代治療。DIC綜合干預方案6px6px6px應用肝素等抗凝