心肌梗死的考試及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.以下哪項(xiàng)是急性心肌梗死最常見的病因？A.冠狀動脈痙攣B.冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂C.冠狀動脈炎D.冠狀動脈栓塞答案：B2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者最早出現(xiàn)的心電圖改變通常是？A.病理性Q波B.ST段弓背向上抬高C.T波倒置D.高尖T波答案：D3.心肌肌鈣蛋白I（cTnI）在心肌梗死后開始升高的時間是？A.0.52小時B.24小時C.68小時D.1224小時答案：B4.急性心肌梗死患者最常見的死亡原因是？A.心力衰竭B.心源性休克C.心律失常D.心臟破裂答案：C5.以下哪項(xiàng)不屬于溶栓治療的絕對禁忌癥？A.近3個月內(nèi)有缺血性腦卒中B.活動性內(nèi)臟出血C.嚴(yán)重未控制的高血壓（BP>180/110mmHg）D.近24周內(nèi)有大手術(shù)史答案：C（注：嚴(yán)重未控制的高血壓為相對禁忌癥）6.急性心肌梗死患者出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，最可能的并發(fā)癥是？A.室間隔穿孔B.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂C.心室游離壁破裂D.室壁瘤形成答案：B7.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）與不穩(wěn)定型心絞痛的主要區(qū)別是？A.胸痛持續(xù)時間B.心電圖ST段改變C.心肌損傷標(biāo)志物升高D.冠狀動脈病變程度答案：C8.急性心肌梗死患者早期（<12小時）最有效的再灌注治療是？A.靜脈溶栓B.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）C.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）D.硝酸甘油靜脈滴注答案：B9.急性心肌梗死患者出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，首選的治療措施是？A.阿托品B.異丙腎上腺素C.臨時心臟起搏D.胺碘酮答案：C10.以下哪項(xiàng)不是心肌梗死的非典型癥狀？A.上腹痛伴惡心嘔吐B.下頜痛C.胸骨后壓榨性疼痛D.呼吸困難答案：C11.心肌梗死后心肌細(xì)胞完全壞死的時間通常為？A.30分鐘B.2小時C.6小時D.12小時答案：C12.急性心肌梗死患者應(yīng)用β受體阻滯劑的主要目的是？A.降低心肌耗氧量B.控制血壓C.改善房室傳導(dǎo)D.抗血小板聚集答案：A13.肌酸激酶同工酶（CKMB）在心肌梗死后達(dá)峰的時間是？A.48小時B.1624小時C.2436小時D.3648小時答案：B14.急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的主要機(jī)制是？A.心律失常導(dǎo)致心輸出量下降B.心肌廣泛壞死（>40%左室面積）C.劇烈疼痛引起血管擴(kuò)張D.血容量不足答案：B15.以下哪項(xiàng)符合急性心肌梗死的疼痛特點(diǎn)？A.含服硝酸甘油后立即緩解B.持續(xù)時間<30分鐘C.常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)D.多在勞累后立即發(fā)作答案：C16.急性心肌梗死患者急性期（24小時內(nèi)）不宜使用的藥物是？A.阿司匹林B.洋地黃C.肝素D.嗎啡答案：B17.室壁瘤最常發(fā)生于？A.左心室前壁B.左心室后壁C.右心室D.室間隔答案：A18.心肌梗死后運(yùn)動康復(fù)的最佳起始時間是？A.發(fā)病后24小時內(nèi)B.發(fā)病后12周C.發(fā)病后1個月D.發(fā)病后3個月答案：B19.以下哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查對心肌梗死的診斷特異性最高？A.肌紅蛋白B.CKMBC.cTnID.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）答案：C20.急性心肌梗死患者出現(xiàn)室性心動過速，首選的抗心律失常藥物是？A.利多卡因B.胺碘酮C.普羅帕酮D.維拉帕米答案：B二、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述急性心肌梗死的病理生理過程。答案：冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定→斑塊破裂或侵蝕→暴露內(nèi)皮下膠原→激活血小板（黏附、聚集）及凝血系統(tǒng)→形成血栓→冠狀動脈完全或不完全閉塞→心肌血流急劇減少或中斷→心肌缺血（≤20分鐘可恢復(fù)，>20分鐘開始壞死）→6小時左右心肌細(xì)胞完全壞死→壞死組織12周開始吸收，46周形成瘢痕（室壁瘤風(fēng)險(xiǎn)）。2.列舉急性心肌梗死的不典型臨床表現(xiàn)及其高危人群。答案：不典型表現(xiàn)：①無痛性心梗（僅胸悶、乏力）；②上腹痛伴惡心嘔吐（易誤診為胃腸炎）；③下頜痛、牙痛（易誤診為口腔疾?。?；④呼吸困難（以左心衰為首發(fā)癥狀）；⑤暈厥（嚴(yán)重心律失常或低血壓）。高危人群：糖尿病患者（自主神經(jīng)病變）、老年人（痛覺減退）、女性（尤其是絕經(jīng)前女性癥狀更不典型）、慢性腎病患者（神經(jīng)敏感性降低）。3.簡述急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：需滿足以下3條中的2條：①典型臨床表現(xiàn)（持續(xù)≥30分鐘的胸骨后壓榨性疼痛，含硝酸甘油不緩解）；②心電圖動態(tài)演變（ST段弓背向上抬高，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，或病理性Q波形成）；③心肌損傷標(biāo)志物（cTnI/cTnT或CKMB）升高超過正常值上限99百分位，且有動態(tài)變化（升高或降低）。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者男性，55歲，有高血壓病史10年（血壓控制150/95mmHg），吸煙20年（20支/日）。因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時”入院。疼痛向左肩放射，伴惡心、大汗，含服硝酸甘油2片（5分鐘/片）未緩解。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。雙肺呼吸音清，心界不大，心率105次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。心電圖：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV。肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常<0.04ng/mL）。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）急性期的治療原則是什么？答案：（1）初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。診斷依據(jù)：①典型癥狀：持續(xù)4小時的胸骨后壓榨性疼痛，向左肩放射，硝酸甘油無效；②危險(xiǎn)因素：高血壓、吸煙；③心電圖：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；④心肌損傷標(biāo)志物：cTnI顯著升高（>99百分位）。（2）鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛持續(xù)時間<30分鐘，心肌標(biāo)志物正常；②主動脈夾層：撕裂樣劇痛，雙上肢血壓差異>20mmHg，增強(qiáng)CT可見內(nèi)膜片；③肺栓塞：突發(fā)胸痛伴咯血、呼吸困難，D二聚體升高，肺動脈CTA可見充盈缺損；④胃食管反流病：胸骨后燒灼感，與體位相關(guān)，抑酸藥有效，無心肌酶升高。（3）急性期治療原則：①一般治療：臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道；②抗心肌缺血：嗎啡（24mg靜推鎮(zhèn)痛）、硝酸甘油（510μg/min起始靜脈滴注）；③抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量；④抗凝：普通肝素（60U/kg靜推，12U/kg/h維持）或低分子肝素；⑤再灌注治療：優(yōu)先急診PCI（doortoballoon時間<90分鐘），若無法及時PCI且無溶栓禁忌（如無活動性出血、近期無腦卒中），則予rtPA（50mg靜推+50mg1小時內(nèi)靜滴）溶栓；⑥其他：β受體阻滯劑（美托洛爾25mg口服，無禁忌證時）、ACEI（卡托普利6.25mg起始，改善心室重構(gòu)）。案例2：患者女性，68歲，糖尿病病史15年（血糖控制不佳），因“乏力、惡心1天，意識模糊2小時”入院。家屬述患者無明顯胸痛，昨日起食欲差、腹脹，今日晨起呼之不應(yīng)。查體：P118次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，嗜睡，皮膚濕冷。雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率118次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖：竇性心動過速，V3V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.20.3mV，頻發(fā)室性早搏。肌鈣蛋白T（cTnT）2.1ng/mL（正常<0.014ng/mL），BNP5800pg/mL（正常<100pg/mL）。問題：（1）該患者的初步診斷及可能的并發(fā)癥是什么？（2）需立即進(jìn)行的關(guān)鍵檢查有哪些？（3）針對并發(fā)癥的處理措施有哪些？答案：（1）初步診斷：①非ST段抬高型心肌梗死；②心源性休克；③急性左心衰竭；④乳頭肌功能失調(diào)（心尖部收縮期雜音）。依據(jù)：糖尿病病史（無痛性心梗高危），以乏力、意識模糊為首發(fā)癥狀（休克表現(xiàn)），肌鈣蛋白T顯著升高，BNP升高（心衰），心電圖ST段壓低，低血壓、皮膚濕冷（休克），雙肺濕啰音（左心衰），心尖部雜音（乳頭肌功能障礙）。（2）關(guān)鍵檢查：①床旁心臟超聲：評估室壁運(yùn)動、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、乳頭肌功能及是否存在室間隔穿孔；②血?dú)夥治觯号袛嗍欠翊嬖诖x性酸中毒及低氧血癥；③血電解質(zhì)：監(jiān)測血鉀（室早與低鉀相關(guān)）；④凝血功能：指導(dǎo)抗凝治療；⑤胸部X線：明確肺淤血程度。（3）并發(fā)癥處理：①心源性休克：補(bǔ)液（生理鹽水100200mL/15分鐘，監(jiān)測CVP），血管活性藥物（去甲腎上腺素0.050.5μg/kg/min