成人膿毒癥患者醫(yī)學營養(yǎng)治療指南匯報人：2025-05-02目錄CATALOGUE膿毒癥營養(yǎng)治療概述營養(yǎng)狀態(tài)評估方法營養(yǎng)需求計算原則營養(yǎng)支持實施策略治療監(jiān)測與調(diào)整機制總結與臨床推薦01膿毒癥營養(yǎng)治療概述PART膿毒癥定義與病理生理膿毒癥定義膿毒癥是由感染引發(fā)的全身炎癥反應綜合征（SIRS），伴隨器官功能障礙或組織低灌注，嚴重時可發(fā)展為膿毒性休克或多器官功能衰竭（MODS）。代謝紊亂特征膿毒癥患者表現(xiàn)為高代謝狀態(tài)，分解代謝顯著增強，蛋白質(zhì)分解加速，糖異生增加，脂肪動員增多，導致負氮平衡和肌肉消耗。微循環(huán)障礙炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-6）釋放導致血管內(nèi)皮損傷、微血栓形成及組織缺氧，進一步加重器官損傷和能量代謝障礙。營養(yǎng)治療重要性及目標通過精準的營養(yǎng)支持降低蛋白質(zhì)分解速率，改善氮平衡，減少肌肉流失，同時調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂。糾正代謝失衡提供足量蛋白質(zhì)、抗氧化營養(yǎng)素（如維生素C、硒）及免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)（如ω-3脂肪酸），以增強免疫細胞功能并減輕過度炎癥反應。支持免疫功能優(yōu)化能量供給（如低熱卡策略）可減輕線粒體損傷，降低氧化應激，從而保護心、肝、腎等重要器官功能。器官功能保護010203指南制定背景與應用范圍循證依據(jù)整合指南基于GRADE系統(tǒng)對近5年全球膿毒癥營養(yǎng)相關RCT研究、Meta分析及隊列研究進行證據(jù)分級，確保推薦意見的科學性。多學科協(xié)作由重癥醫(yī)學、臨床營養(yǎng)學及統(tǒng)計學專家聯(lián)合制定，覆蓋營養(yǎng)篩查、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)實施、特殊營養(yǎng)素補充等全流程管理。適用人群適用于ICU及普通病房的成人膿毒癥患者（包括膿毒性休克穩(wěn)定期），不適用于終末期或姑息治療患者。02營養(yǎng)狀態(tài)評估方法PART篩查工具與標準流程NRS-2002量表推薦使用營養(yǎng)風險篩查2002（NRS-2002）工具，該量表結合疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損評分及年齡調(diào)整項，總分≥3分提示需營養(yǎng)干預，適用于膿毒癥患者的快速篩查。標準化流程篩查需在入院24小時內(nèi)完成，由多學科團隊（如營養(yǎng)師、重癥醫(yī)師）協(xié)作，結合臨床指標（如炎癥標志物）動態(tài)調(diào)整篩查頻率，確保早期識別高風險患者。MUST簡易工具針對無法完成復雜評估的危重患者，可采用營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST），通過BMI、體重下降及急性疾病影響三項指標進行分層，操作簡便且證據(jù)支持其有效性。白細胞雙相異常：膿毒癥患者白細胞可異常升高（>20×10^9/L）或降低（<4×10^9/L），骨髓抑制時降低更危險。中性粒細胞預警價值：比例>85%且核左移提示細菌感染，比單純白細胞計數(shù)更具特異性。CRP與PCT互補：CRP升高早但特異性低，PCT>2μg/L強烈提示細菌性膿毒癥，聯(lián)合檢測提高診斷準確性。HCT監(jiān)測意義：膿毒癥患者HCT升高常反映脫水，需結合液體復蘇評估，避免誤判為紅細胞增多癥。兒童特殊表現(xiàn)：兒童膿毒癥白細胞常>20×10^9/L，中性粒細胞絕對值升高更顯著，需采用年齡校正標準。動態(tài)監(jiān)測原則：單次檢測價值有限，需每6-12小時復查指標趨勢，惡化速度比絕對值更能預測預后。評估指標正常范圍膿毒癥典型表現(xiàn)臨床意義白細胞計數(shù)(4-10)×10^9/L>10000/mm3或<4000/mm3反映感染程度，升高或降低均異常中性粒細胞比例40%-75%>85%提示細菌感染嚴重性C-反應蛋白(CRP)<10mg/L顯著升高（可達100-200mg/L）早期感染敏感指標，與炎癥程度正相關降鈣素原(PCT)<0.5μg/L>2μg/L（嚴重感染時>10μg/L）特異性細菌感染標志物紅細胞壓積(HCT)男性0.40-0.50，女性0.35-0.45可能升高反映脫水或血液濃縮狀態(tài)生化指標監(jiān)測要點風險分級邏輯框架三級分層模型基于篩查工具結果、器官功能障礙評分（如SOFA）及并發(fā)癥（如腸功能障礙）將患者分為低、中、高風險，高風險者需48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。個體化修正因素納入年齡（＞65歲）、基礎疾病（如糖尿?。⒋x率（間接測熱法數(shù)據(jù)）等變量，優(yōu)化分級準確性，避免過度或不足喂養(yǎng)。動態(tài)評估機制每72小時重新評估營養(yǎng)風險，結合ICU獲得性衰弱（ICUAW）評分、肌酐身高指數(shù)（CHI）等調(diào)整分級，確保干預策略與病情演變同步。03營養(yǎng)需求計算原則PART通過測量患者氧氣消耗量和二氧化碳產(chǎn)生量計算靜息能量消耗（REE），是危重患者能量需求評估的金標準，尤其適用于機械通氣或代謝不穩(wěn)定的膿毒癥患者。間接測熱法基于體重、身高、年齡和性別的基礎代謝率（BMR）計算公式，需結合應激因子（膿毒癥患者通常乘以1.3-1.5）調(diào)整，適用于血流動力學穩(wěn)定患者。Harris-Benedict公式改良版預測公式，整合體溫、分鐘通氣量等參數(shù)，對機械通氣患者誤差率低于傳統(tǒng)公式，推薦用于ICU患者能量需求計算。PennState方程010203能量需求估算模型蛋白質(zhì)攝入標準指南急性期目標量膿毒癥急性期推薦1.2-2.0g/kg/d蛋白質(zhì)補充，需根據(jù)氮平衡監(jiān)測動態(tài)調(diào)整，高分解代謝患者可短期增至2.5g/kg/d。腎功能調(diào)整原則合并急性腎損傷時需嚴格監(jiān)測血尿素氮，非透析患者控制在1.2-1.4g/kg/d，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）患者可增至1.5-2.0g/kg/d。優(yōu)質(zhì)蛋白選擇優(yōu)先選用富含支鏈氨基酸（BCAA）的乳清蛋白、大豆分離蛋白，危重期建議整蛋白與短肽制劑聯(lián)合使用以提高吸收率。微量元素補充策略抗氧化劑組合膿毒癥患者需加強硒（200-400μg/d）、鋅（25-50mg/d）及維生素C（1-3g/d）補充，對抗氧化應激損傷，但需避免超量引發(fā)毒性。維生素D干預血清25(OH)D<50nmol/L者應補充膽鈣化醇2000-4000IU/d，合并急性腎損傷時需監(jiān)測血鈣水平。鐵代謝管理急性期禁用靜脈補鐵，恢復期血紅蛋白<70g/L時可考慮口服多糖鐵復合物（100-200mg/d），同時監(jiān)測鐵蛋白（目標100-500ng/mL）。04營養(yǎng)支持實施策略PART腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先原則輸注方式優(yōu)化推薦采用持續(xù)輸注或間歇性輸注，而非一次性推注，以減少胃腸道不良反應（如腹瀉、嘔吐），同時使用胃殘余量監(jiān)測（<500ml/6h）評估耐受性。早期啟動時機對于膿毒癥患者，建議在72小時內(nèi)啟動滋養(yǎng)型EN（低劑量喂養(yǎng)），逐步過渡至目標量，以改善腸道耐受性并避免再喂養(yǎng)綜合征。生理優(yōu)勢腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）符合生理途徑，能維持腸道屏障功能，減少細菌易位風險，降低感染并發(fā)癥。推薦在血流動力學穩(wěn)定且無絕對禁忌證（如腸梗阻、腸缺血）時優(yōu)先選擇EN。腸外營養(yǎng)適應癥與方案絕對適應癥并發(fā)癥防控能量與蛋白質(zhì)目標當患者存在腸功能障礙（如腸瘺、短腸綜合征）或EN無法滿足60%能量需求超過7天時，需啟動腸外營養(yǎng)（PN）。PN應通過中心靜脈導管輸注，避免外周靜脈營養(yǎng)相關并發(fā)癥。PN方案需基于間接測熱法或25-30kcal/kg/d估算能量需求，蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/d，優(yōu)先選擇平衡型氨基酸溶液，并添加足量電解質(zhì)與微量元素。需監(jiān)測血糖（目標6-8mmol/L）、肝酶及甘油三酯水平，避免高血糖、肝脂肪變性和PN相關膽汁淤積。特殊營養(yǎng)素應用規(guī)范推薦在EN中添加ω-3脂肪酸（如魚油）和抗氧化劑（如硒、維生素C/E），以調(diào)節(jié)炎癥反應，但需避免過量（ω-3脂肪酸≤0.2g/kg/d）。免疫營養(yǎng)素組合谷氨酰胺爭議益生菌選擇血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者禁用靜脈谷氨酰胺，因其可能增加死亡率；而EN中添加谷氨酰胺的獲益證據(jù)不足，需個體化評估。可考慮使用特定菌株（如鼠李糖乳桿菌GG株）以改善腸道菌群，但需避免在嚴重免疫抑制或中心靜脈導管留置患者中使用，以防菌血癥風險。05治療監(jiān)測與調(diào)整機制PART關鍵參數(shù)監(jiān)測頻率血流動力學穩(wěn)定性監(jiān)測每4-6小時評估血壓、心率、中心靜脈壓等指標，確保營養(yǎng)治療不影響循環(huán)功能。代謝指標動態(tài)跟蹤每日檢測血糖、電解質(zhì)（如鉀、鈉、鎂）、乳酸及肝腎功能，避免代謝紊亂加劇病情。營養(yǎng)攝入達標率分析每周2-3次計算實際能量/蛋白質(zhì)攝入與目標值的差距，及時調(diào)整喂養(yǎng)方案。通過系統(tǒng)性監(jiān)測與干預，降低腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)相關并發(fā)癥風險，保障治療安全性。對腹脹、腹瀉患者，減少輸注速度或改用低滲配方，必要時暫停喂養(yǎng)并評估胃腸功能。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受管理嚴格無菌操作，定期更換敷料，監(jiān)測體溫和炎癥標志物，懷疑感染時立即拔管并送檢培養(yǎng)。導管相關感染防控逐步增加熱量供給（首日20-25kcal/kg），密切監(jiān)測血磷、血鎂水平，補充不足微量營養(yǎng)素。再喂養(yǎng)綜合征預防并發(fā)癥預防與管理個性化調(diào)整流程營養(yǎng)支持方案優(yōu)化特殊人群適配策略根據(jù)患者耐受性調(diào)整喂養(yǎng)途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，聯(lián)合部分腸外營養(yǎng)（如補充30-50%目標熱量）。動態(tài)調(diào)整能量目標：高代謝期按25-30kcal/kg計算，恢復期降至20-25kcal/kg，避免過度喂養(yǎng)。老年患者：優(yōu)先選擇易消化肽類配方，蛋白質(zhì)供給增至1.2-1.5g/kg/d，預防肌肉流失。腎功能不全者：限制電解質(zhì)攝入，選用高支鏈氨基酸配方，監(jiān)測尿素氮及尿量變化。06總結與臨床推薦PART膿毒癥患者普遍存在營養(yǎng)不良風險，推薦對所有患者進行標準化營養(yǎng)風險篩查（如NRS-2002或NUTRIC評分），以識別高風險人群并制定個體化營養(yǎng)支持方案。（強推薦，低把握度證據(jù)）核心治療建議匯總營養(yǎng)風險篩查在血流動力學相對穩(wěn)定（血管活性藥物劑量≤0.1μg/kg/min）且無腸道禁忌證時，應在72小時內(nèi)啟動滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)（10-20kcal/h），逐步過渡至目標熱量。（弱推薦，低把握度證據(jù)）腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先原則對嚴重營養(yǎng)不良（BMI<18.5或6個月內(nèi)體重下降>10%）且無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者，需在48小時內(nèi)啟動腸外營養(yǎng)，采用漸進式熱量供給（首日15-20kcal/kg，3-5天達目標值）。（弱推薦，低把握度證據(jù)）腸外營養(yǎng)補充策略在休克未控制階段（乳酸>4mmol/L或需大劑量血管活性藥）應暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，待血流動力學穩(wěn)定后優(yōu)先采用低劑量滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（≤500kcal/d），同時監(jiān)測胃腸道耐受性。（強推薦，中等把握度證據(jù)）特殊情況處理指南膿毒性休克患者營養(yǎng)管理需調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量（1.2-1.5g/kg/d），避免過度限制；連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）期間應額外補充水溶性維生素和微量元素。（弱推薦，專家共識）合并急性腎損傷（AKI）患者建議采用支鏈氨基酸（BCAA）強化配方，限制長鏈脂肪酸攝入，并監(jiān)測血氨水平以防肝性腦病。（專家意見）肝功能異?；颊呔珳薁I養(yǎng)干預研究需開展多中心R