膠質(zhì)瘤規(guī)范化治療及護(hù)理

Part1Part2Part3CONTENTS目錄概述

發(fā)生于神經(jīng)外胚層神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性腫瘤起源于神經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞（神經(jīng)膠質(zhì)、室管膜、脈絡(luò)叢上皮）和神經(jīng)遞質(zhì)細(xì)胞（神經(jīng)元）

膠質(zhì)瘤的分級(jí)1.TMN分類不適用2.由細(xì)胞學(xué)特征決定組織學(xué)基本3.原發(fā)性膠質(zhì)瘤極少向中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外轉(zhuǎn)移4.Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)膠質(zhì)瘤稱為低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG）5.Ⅲ級(jí)以上膠質(zhì)瘤稱為高級(jí)別膠質(zhì)瘤（HGG）或惡性腫瘤。

延血管外侵襲：無規(guī)律可循1腦脊液播散：室管膜瘤和髓母細(xì)胞瘤2

沿神經(jīng)纖維傳導(dǎo)束侵:多見（低級(jí)）3膠質(zhì)瘤的侵襲路線臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和其他一般癥狀，如頭痛、嘔吐、視力減退、復(fù)視、癲癇發(fā)作。腦組織受腫瘤的壓迫，浸潤，破壞所產(chǎn)生的局部癥狀造成神經(jīng)功能缺失。臨床表現(xiàn)頭痛腫瘤壓迫正常垂體組織而使激素分泌減少某種激素分泌過多干擾了其他激素的分泌原因大多為跳痛、脹痛，部位多在額顳部或枕部腫瘤增長顱內(nèi)壓逐漸增高，壓迫牽扯顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu)如血管、硬膜和某些顱神經(jīng)而產(chǎn)生頭痛隨著腫瘤的發(fā)展頭痛逐漸加重，時(shí)間延長。

系由于延髓嘔吐中樞或迷走神經(jīng)受刺激所致，可先無惡心，是噴射性。嘔吐

顱內(nèi)壓增高可產(chǎn)生視乳頭水腫，且久致視神經(jīng)繼發(fā)萎縮，視力下降。腫瘤壓迫視神經(jīng)者產(chǎn)生原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，亦致視力下降。外展神經(jīng)易受壓擠牽扯，常致麻痹，產(chǎn)生復(fù)視視乳頭水腫

一部分腫瘤病人有癲癇癥狀，并可為早期癥狀。癲癇始于成年后者一般為癥狀性。大多為腦瘤所致。藥物不易控制或發(fā)作性質(zhì)有改變者，都應(yīng)考慮有腦瘤存在。腫瘤鄰近皮層者易發(fā)生癲癇，深在者則少見。癲癇癥狀

有些腫瘤特別是位于額葉者可逐漸出現(xiàn)精神癥狀，如性格改變、淡漠、言語及活動(dòng)減少，注意力不集中，記憶力減退，對事物不關(guān)心，不知整潔等。精神癥狀A(yù)BC在腦室內(nèi)腫瘤或位于靜區(qū)的腫瘤早期可無局部癥狀。腦干等重要功能部位的腫瘤早期即出現(xiàn)局部癥狀，經(jīng)過相當(dāng)長時(shí)間才出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。某些發(fā)展較慢的腫瘤，由于代償作用，亦常至晚期才出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。

局部癥狀：依腫瘤所在部位產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，進(jìn)行性加重

對腦瘤的診斷較CT更為準(zhǔn)確，影像更為清楚，可發(fā)現(xiàn)CT所不能顯示的微小腫瘤。

MRI平掃加增強(qiáng)檢查

臨床意義：可鑒別膠質(zhì)瘤及部分非腫瘤病變明確腫瘤侵襲范圍幫助腫瘤立體定向活檢區(qū)域有利于手術(shù)切除和預(yù)后評估核磁共振檢查方法膠質(zhì)瘤診斷膠質(zhì)瘤的病理診斷過程中，病理科醫(yī)師應(yīng)獲取最大程度的腫瘤組織標(biāo)本，并由神經(jīng)病理?？漆t(yī)師參及復(fù)檢，有條件的醫(yī)院可開展分子病理學(xué)檢查。

現(xiàn)狀近年來以手術(shù)為主的綜合治療使膠質(zhì)瘤的療效有了明顯提高。特別是低級(jí)別的星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的患者可以達(dá)到6-10年的平均生存時(shí)間，但間變性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的平均生存時(shí)間平均還分別只有30~36個(gè)月和12-15個(gè)月。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者1年生存率為30%，五年生存率還不足5%。因此如何進(jìn)一步提高膠質(zhì)瘤特別是惡性膠質(zhì)瘤的治療效果需要我們繼續(xù)努力。

規(guī)范化治療是指病人按照診療常規(guī)，要求在不違反基本醫(yī)療原則和當(dāng)前得到公認(rèn)的大規(guī)模臨床試驗(yàn)所取得的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的治療。其基本原則是治療方案要有依據(jù)。美國NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)對各種腫瘤（包括膠質(zhì)瘤）的治療制定了臨床準(zhǔn)則（ClinicalpracticceGuidelinesinOncology）。

什么是規(guī)范化治療？

在盡可能保留重要神經(jīng)功能的前提下，最大限度地手術(shù)切除腫瘤。位于重要腦功能區(qū)，手術(shù)極度困難風(fēng)險(xiǎn)大者進(jìn)行立體定向活組織檢查術(shù)1依據(jù)其腫瘤的病理分類與分級(jí)以及腫瘤的分子生物學(xué)特征和病人的免疫狀態(tài)再輔以放療±化療2三大常規(guī)以外的許多新療法，只能作為臨床研究在一些有條件的單位施行，而不能作為一線治療手段3以手術(shù)為主的分類—分級(jí)—連續(xù)—個(gè)體化—綜合治療規(guī)范化治療基本原則在各種治療措施具體實(shí)施時(shí)又必須遵循相應(yīng)的原則

即最大限度的切除腫瘤和最大限度的保證神經(jīng)功能。手術(shù)必須解除顱內(nèi)高壓，為隨后其他治療創(chuàng)造時(shí)機(jī)；術(shù)后盡量24~72h內(nèi)復(fù)查頭顱MR以評價(jià)腫瘤切除程度。手術(shù)治療應(yīng)包括兩個(gè)最大原則低級(jí)別膠質(zhì)瘤手術(shù)后根據(jù)手術(shù)切除程度和病理類型綜合考慮是否放療。0102（X-刀和γ-刀）僅在常規(guī)放療后腫瘤殘留或腫瘤復(fù)發(fā)而體積較小的時(shí)候選擇。03

放療是膠質(zhì)瘤的主要輔助治療手段

高級(jí)別膠質(zhì)瘤無論切除程度如何術(shù)后都要常規(guī)實(shí)施放療化學(xué)治療在膠質(zhì)瘤的綜合治療中占有很重要的位置對于高級(jí)別的膠質(zhì)瘤應(yīng)該常規(guī)給予化療低級(jí)別膠質(zhì)瘤可以根據(jù)手術(shù)切除程度和病理類型綜合考慮是否化療。

生物免疫治療是采用生物技術(shù)和生物制劑對從病人體內(nèi)采集的免疫細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)和擴(kuò)增后回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)的方法，增強(qiáng)機(jī)體自身免疫功能，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。分子靶向治療是在細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)，來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞。貝伐單抗：一種血管生長因子受體抗體

神經(jīng)膠質(zhì)瘤的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，并涉及很多因素、很多環(huán)節(jié)，是一種高度異質(zhì)性的疾病，一種療法不可能取得理想的效果。隨著科技的不斷進(jìn)步，通過多學(xué)科的協(xié)作，采用多種治療方法的優(yōu)勢互補(bǔ)和有機(jī)聯(lián)合，人類將最終治愈神經(jīng)膠質(zhì)瘤。

規(guī)范化治療的護(hù)理1234評估顱內(nèi)壓增高的疼痛對病人的影響，耐心解釋疼痛的原因。嚴(yán)密觀察病人頭痛時(shí)的表現(xiàn)：生命體征，意識(shí)，瞳孔變化。指導(dǎo)病人抬高床頭15°~30°，并遵醫(yī)囑用藥以緩解頭痛并詳細(xì)記錄頭痛情況及用藥后的效果。一旦病人發(fā)生意識(shí)瞳孔的改變，立即考慮腦疝發(fā)生，立即通知醫(yī)生并配合搶救。

頭痛的護(hù)理膠質(zhì)瘤術(shù)前盡可能補(bǔ)充各種高蛋白高維生素營養(yǎng)物質(zhì)，術(shù)前12小時(shí)禁食禁水。由于腫瘤壓迫神經(jīng)，致使病人視力下降。評估病人視力障礙程度及嗅覺感知程度，像病人解釋原因，主動(dòng)給予生活護(hù)理，囑病人外出時(shí)需要有家屬配伴，注意安全，防止意外發(fā)生。12

生命體征的觀察

手術(shù)后放置引流管的病人，應(yīng)注意頭部傷口敷料是否清潔，是否干燥，引流管是否通暢，密切觀察引流的液體量，顏色以及性質(zhì)長期臥床的病人應(yīng)注意身體清潔，定時(shí)更換體位預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎。盡早拔出尿管，預(yù)防泌尿系感染

高蛋白，高熱量，多種維生素飲食基礎(chǔ)護(hù)理

顱內(nèi)壓增高的護(hù)理

手術(shù)刺激引發(fā)腦水腫放射性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高1放療前可向病人及家屬解釋和說明皮膚反應(yīng)的危害情況，預(yù)防措施，保護(hù)放射野皮膚的重要性，取得病人及家屬的積極配合。2教育病人注意保持照射野皮膚的清潔干燥，指導(dǎo)病人穿寬大，柔軟，吸水性強(qiáng)的棉質(zhì)內(nèi)衣;可帶帽保護(hù)頭部以防日照及頭部碰撞；勿用堿性肥皂或粗毛巾擦洗。3禁止在照射野貼膠布或者涂抹刺激性藥物，根據(jù)發(fā)生皮炎程度給予“生理鹽水+維生素B12+地塞米松”溶液濕敷，使干痂自然脫落，嚴(yán)禁手抓，以防感染。放療皮膚損傷的護(hù)理放射線在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對正常組織造成放射性皮炎及皮膚潰瘍。123對有癲癇發(fā)作史的病人提前經(jīng)行護(hù)理干預(yù)，按照醫(yī)囑定時(shí)定量給予抗癲癇治療，并注意觀察不良反應(yīng)。病室保持安靜，避免聲光刺激，病房設(shè)有護(hù)欄，急救車內(nèi)急救物品無缺損，以預(yù)防病人跌倒，墜床，舌咬傷，窒息情況發(fā)生。教育病人增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，盡量不要獨(dú)自一人，避免參加危險(xiǎn)活動(dòng)。

癥狀性癲癇的護(hù)理

及手術(shù)刺激有關(guān)與腫瘤直接刺激或水腫壓迫有關(guān)12345

化療病人的護(hù)理

腦膠質(zhì)瘤術(shù)后病人常存在語言或（和）肢體功能不同程度的障礙?；熁蚍暖熌芸s小腫瘤以延緩腦組織的壓迫，但癥狀的好轉(zhuǎn)速度病人的要求有著一定的距離。病人可因言語不多不愿說話,活動(dòng)不便而不愿意活動(dòng)。

護(hù)士應(yīng)及早指導(dǎo)，鼓勵(lì)督促病人進(jìn)行鍛煉。告知家屬加強(qiáng)及病人溝通，向其講解功能鍛煉的重要性及方法，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃協(xié)助發(fā)音閱讀以鍛煉語言功能給予肌肉按摩，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)。功能鍛煉心理護(hù)理患者一般表現(xiàn)為思想負(fù)擔(dān)重，有不同程度的恐懼，悲觀，憂郁，焦慮1在言語，行動(dòng)上關(guān)心體貼患者，鼓勵(lì)其消除心理負(fù)擔(dān)2教育患者正確面對疾病，積極主動(dòng)配合術(shù)后治療及護(hù)理3選擇合適時(shí)機(jī)告知患者及家屬交代相關(guān)的治療及護(hù)理4告知家屬多及患者溝通，使患者感受家庭的支持5注意保護(hù)患者隱私1.使患者在了解疾病的基礎(chǔ)上掌握疾病康復(fù)方面的知識(shí)2.指導(dǎo)飲食休息，保持樂觀情緒，按時(shí)服藥，適量運(yùn)動(dòng)3.對于有癲癇發(fā)作史的患者教會(huì)家屬急救能力。4.行化療患者指導(dǎo)定期復(fù)查血常規(guī)